La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es una complicación poco frecuente en cirugía cardiaca que se asocia a una elevada morbimortalidad. La ISQ produce un aumento de reintervenciones quirúrgicas, ingresos en unidades de cuidados intensivos, estancia media hospitalaria y gasto sanitario1–4. En los últimos años, el perfil de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca ha cambiado, pues ha aumentado la complejidad de los procedimientos quirúrgicos (cirugías valvulares múltiples o valvular y coronaria mixtas), han disminuido los pacientes sometidos a revascularización coronaria aislada y ha aumentado la comorbilidad5,6.

La incidencia de ISQ en cirugía cardiaca oscila entre el 1,1 y el 7,9% según el procedimiento quirúrgico analizado (tabla 1). Esta variación puede deberse a las diferencias en el diseño de los estudios, el perfil de los pacientes, el tipo de procedimiento analizado y las definiciones utilizadas para la clasificación de la infección, por lo que es importante tener implantado en los hospitales un programa de vigilancia y control de la infección. Esto permitirá evaluar la incidencia de infecciones y los factores de riesgo relacionados, medir los cambios en los patrones epidemiológicos, compararse con otros centros y evaluar la efectividad de las medidas preventivas introducidas en cada momento7–14.

El índice de riesgo National Nosocomial Infections Surveillance Index (NNIS) se utiliza para categorizar a los pacientes según su riesgo de ISQ y comparar las tasas ajustadas entre diferentes cirujanos, servicios, centros y países. El NNIS combina el grado de contaminación de la cirugía (factor que más se asocia con la ISQ), la puntuación preanestésica de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (riesgo intrínseco del paciente) y el tiempo quirúrgico (indicador de la complejidad del procedimiento quirúrgico)15. Los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca son bastante homogéneos respecto a estas características. La mayoría de los procedimientos cardiacos son cirugías limpias, y la puntuación preanestésica ASA suele ser > II, por lo que el NNIS solo es capaz de categorizar a los pacientes en dos grandes grupos según el tiempo quirúrgico: de alto riesgo de ISQ con largos tiempos quirúrgicos y de bajo riesgo con duraciones menores.

Al comparar incidencias de ISQ, si existe alguna diferencia en la distribución de las variables asociadas, puede producirse un fenómeno de confusión. La estandarización es un método epidemiológico que intenta homogeneizar poblaciones con diferentes estructuras para hacerlas comparables entre sí. Requiere conocer la distribución de la ISQ por índices de riesgo NNIS de la población comparada y las tasas específicas por índices de riesgo NNIS de la población de referencia. Este método es muy útil cuando se pretende comparar poblaciones reducidas con pocos casos en algún subgrupo16.

Por otro lado, aunque el NNIS es el método aceptado internacionalmente para realizar comparaciones entre tasas de ISQ, es necesario identificar las causas y los factores de riesgo evitables relacionados con la ISQ para diseñar e implantar estrategias de prevención y control. El objetivo de este trabajo es estudiar la incidencia de ISQ en cirugía cardiaca, ajustar y comparar la incidencia con los datos publicados fuera y dentro de España y evaluar los factores de riesgo relacionados con la ISQ para identificar aquellos con mayor riesgo de influir en la ISQ.

Se realizó un estudio de cohortes prospectivo en el Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, España, centro de tercer nivel con una población de referencia de aproximadamente 500.000 habitantes.

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2014. Se estudió a los pacientes intervenidos de cirugía valvular (cardiac surgery) y revascularización coronaria con doble incisión o incisión simple (cirugía de revascularización aortocoronaria).

Se consideró criterios de exclusión los siguientes: estar en tratamiento antibiótico y tener un diagnóstico de infección en el momento de la cirugía y edad < 18 años.

Se hizo una estimación del tamaño muestral según una incidencia esperada de ISQ del 3%, un intervalo de confianza del 95% (IC95%), una precisión del 1% y un 1% de pérdidas. Así se estimó necesario estudiar a 1.129 pacientes. Se consideraron los criterios de ISQ de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y se diferenció la profundidad de la infección en superficial, profunda y de órgano-espacio1. El estudio fue aprobado por el Comité de Etica y la Comisión de Investigación del Hospital Universitario de La Princesa.

Se realizó seguimiento diario de los pacientes incluidos en el estudio desde su ingreso hasta el alta hospitalaria, por personal especializado en vigilancia y control de la infección. Se registraron los reingresos asociados a algún tipo de complicación y/o infección hasta 1 año tras la cirugía, periodo de incubación máximo de una infección de herida quirúrgica en la cirugía con implantes según criterios de vigilancia de los CDC1.

Las fuentes de información utilizadas fueron la historia clínica, los registros de enfermería, el informe quirúrgico, los cultivos microbiológicos y la información proporcionada por los médicos y enfermeros responsables del paciente. Se recogieron variables clinicoepidemiológicas (edad, sexo, diabetes mellitus [DM], enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, obesidad) y relativas al ingreso (tipo de ingreso, diagnóstico, estancia total, estancia prequirúrgica y posquirúrgica, estancia en unidad de cuidados intensivos, tipo de alta, reingreso por complicación), la cirugía (tipo de cirugía, procedimiento, grado de contaminación, tiempo quirúrgico, puntuación ASA, reintervención, preparación prequirúrgica, profilaxis perioperatoria) y la infección (tipo de infección, localización, fecha y cultivo).

Como herramienta de trabajo, se ha utilizado el programa Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad (INCLIMECC)17 por ser este el sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria que utilizan unos 100 hospitales de toda España. Este programa utiliza protocolos de recogida de datos estandarizados, los criterios diagnósticos de las infecciones propuestos por los CDC y la Clasificación Internacional de Enfermedades (Novena Revisión, Modificación Clínica) para la codificación de los diagnósticos y procedimientos de los pacientes.

La ISQ se define como la infección relacionada con el procedimiento quirúrgico que se produce en la incisión quirúrgica o en su vecindad, durante los primeros 30 días del posoperatorio o en el plazo de 1 año si se ha colocado algún material protésico, entendido como cualquier objeto, material o tejido no humano que se coloca de manera permanente durante una intervención y habitualmente no se manipula con fines diagnósticos o terapéuticos1,12,18.

El protocolo de preparación del paciente, previo a la intervención, consistió en baño con jabón antiséptico, enjuague con antiséptico bucal y, si era necesario, rasurado eléctrico. El campo quirúrgico se preparó con solución antiséptica tópica. El cierre de la esternotomía se realizó mediante alambre de acero para el esternón y los tejidos blandos se cerraron por planos con material de sutura absorbible sintética estéril. Se aplicó solución antiséptica tópica en los bordes de la piel, que se aproximó con grapas quirúrgicas. Se realizó profilaxis antibiótica con cefazolina 2 g en la inducción anestésica y 1 g/8 h durante 48 h (vancomicina en caso de alergia a betalactámicos). Se utilizó la clasificación propuesta por el National Research Council, según el grado de contaminación bacteriana estimada en campo quirúrgico (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia).

El índice de riesgo NNIS estratifica a los pacientes en cuatro niveles de riesgo de ISQ según presenten o no los siguientes factores: a) grado de contaminación de la cirugía (se considera que el factor está presente si la cirugía practicada es contaminada o sucia); b) puntuación ASA de riesgo anestésico (se considera que el factor está presente si el valor ASA es > II), y c) duración de la intervención (se considera que el factor está presente si el tiempo quirúrgico es mayor que el percentil 75 (p75) del procedimiento analizado)16,18.

Se estudió a un total de 1.557 pacientes ingresados durante el periodo de estudio en el servicio de cirugía cardiovascular, en los que se analizaron 1.666 procedimientos quirúrgicos, con un cociente de 97 procedimientos quirúrgicos mayores al año por cirujano: el 67% (1.119 procedimientos), cirugías valvulares; el 17% (281), cirugías de revascularización aortocoronarias; el 9% (157), cirugías mixtas valvular más coronaria, y el 6,5% (109), reintervenciones por complicaciones.

La media de edad de los pacientes fue 70 ± 12 años y el 58% de los pacientes eran varones. Respecto a la comorbilidad, el factor de riesgo asociado más frecuente fue la DM, presente en el 27% de las intervenciones. La estancia media fue de 21 ± 19 días; la estancia prequirúrgica, 6 ± 6 días, y la estancia posquirúrgica, 16 ± 17 días. Las características de los pacientes y las diferencias entre pacientes infectados y no infectados se muestran en la tabla 2.

El 95% de los procedimientos quirúrgicos realizados eran programados, el 93% eran cirugías limpias y el 88% de los pacientes tenían puntuaciones preanestésicas ASA > II. El tiempo quirúrgico total fue 276 ± 81 min, > p75 en el 30% (tabla 3). Se registraron 87 reintervenciones por hemorragia (5%) y 22 ISQ (1,3%).

La incidencia total de ISQ fue del 4% (IC95%, 3,6-5,6%). La incidencia de infección según profundidad se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Incidencia de infección de sitio quirúrgico según profundidad.

(0.04MB).

La incidencia de ISQ en las 1.119 cirugías valvulares analizadas fue del 3,6% (IC95%, 2,5-4,7%). La REI obtenida al comparar la incidencia con los datos nacionales fue 0,5 (IC95%, 0,2-0,9) y con los últimos datos publicados por el NHSN, 1,9 (IC95%, 1,2-2,5) (figura 2). Respecto a las 281 cirugías de revascularización aortocoronaria analizadas, en el 95,7% de los casos se utilizó al menos una de las arterias mamarias, la ISQ primaria fue del 4,3% (IC95%, 2,3-6,3%) y la incidencia de ISQ secundaria (incisiones para extracción de injerto de safena), del 3,0% (IC95%, 0,0-5,2%). En la revascularización coronaria, se ha de distinguir entre bypass coronario con doble incisión (217 procedimientos) y con incisión única en tórax (64 procedimientos). Las incidencias de ISQ fueron del 3,6% (IC95%, 1,7-5,5%) y el 7,6% (IC95%, 1,8-13,4%) respectivamente. Al comparar esta serie con los datos publicados por la red INCLIMECC, la REI en revascularización coronaria con doble incisión fue 0,8 (IC95%, 0,1-1,7) y en revascularización coronaria con incisión única, 3,0 (IC95%, 0,8-6,8), sin significación estadística. Lo mismo ocurre al compararlo con el NHSN, pues se obtuvo una REI de 1,1 (IC95%, 0,1-2,2) para revascularización coronaria con doble incisión y 4,5 (IC95%, 0,1-9,0) en incisión única en tórax (figuras 3 y 4).

Figura 2.

Incidencia de infección de localización quirúrgica tras cirugía valvular según el National Nosocomial Infections Surveillance Index. INCLIMECC: Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad; NHSN: National Healthcare Safety Network; NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance Index; REI: razón estandarizada de infección.

(0.05MB).

Figura 3.

Incidencia de infección de localización quirúrgica tras revascularización coronaria con doble incisión según el National Nosocomial Infections Surveillance Index. INCLIMECC: Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad; NHSN: National Healthcare Safety Network; NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance Index; REI: razón estandarizada de infección.

(0.06MB).

Figura 4.

Incidencia de infección de localización quirúrgica tras revascularización coronaria con incisión única según el National Nosocomial Infections Surveillance Index. INCLIMECC: Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad; NHSN: National Healthcare Safety Network; NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance Index; REI: razón estandarizada de infección.

(0.06MB).

En el 92% de las ISQ se pudo identificar el microorganismo causal. Se cultivaron 78 microorganismos, y los más frecuentemente aislados fueron Staphylococcus aureus (28%), Staphylococcus epidermidis (23%), Enterococcus faecalis (11%), Escherichia coli (9%) y Klebsiella pneumoniae (9%) (figura 5). El 38% de las ISQ fueron polimicrobianas.

Figura 5.

Etiología de la infección quirúrgica.

(0.11MB).

El análisis univariable de la asociación entre la ISQ y los factores de riesgo mostró diferencias estadísticamente significativas ante la presencia de DM (OR = 1,1; IC95%, 1,03-1,10), obesidad (OR = 1,1; IC95%, 1,02-1,26), procedimiento quirúrgico (OR = 1,1; IC95%, 1,01-1,09), tiempo quirúrgico > p75 (OR = 1,3; IC95%, 1,07-1,66) y la reintervención por hemorragia (OR = 1,1; IC95%, 1,02-1,21). El análisis multivariable confirmó como factores independientes de riesgo de ISQ: la DM (OR = 3,0; IC95%, 1,8-4,8), la obesidad (OR = 4,0; IC95%, 2,0-8,0), el tiempo quirúrgico (OR = 1,00; IC95%, 1,00-1,01) y la reintervención por hemorragia (OR = 4,0; IC95%, 1,9-7,6).

Los factores de riesgo asociados al desarrollo de ISQ en función del tipo de procedimiento quirúrgico, identificados mediante regresión logística, se presentan en la tabla 4 (cirugía valvular) y tabla 5 (revascularización aortocoronaria).

Las medidas de prevención de la ISQ evaluadas fueron la profilaxis perioperatoria y la preparación prequirúrgica del paciente. En el 96% de los casos la profilaxis antibiótica perioperatoria se adecuó a protocolo en la indicación, elección del antibiótico, inicio, vía y duración. Al analizar las causas de la inadecuación se encontró que en el 48% se debía a la mayor duración de la profilaxis, el 26% a la elección del antimicrobiano, el 13% a la indicación y otro 13% a más de una de estas causas. No se detectó ninguna causa de inadecuación debida al momento de inicio de la profilaxis ni a la vía de administración del antibiótico. Respecto al porcentaje de pacientes preparados de acuerdo con el protocolo vigente en el hospital, fue del 93%. En el 7% restante se desconoce cuál fue su preparación prequirúrgica, ya que no constaba dicha información en su historia clínica. No se observan diferencias entre la cirugía valvular y la revascularización coronaria (p > 0,05).

La incidencia de ISQ observada en el estudio es similar a las publicada por sistemas de vigilancia, nacionales e internacionales, que utilizan la misma metodología de trabajo y los mismos criterios de diagnóstico y clasificación que los usados en el sistema de vigilancia del presente estudio18,19.

Al estandarizar los resultados, con el fin de compararlos con los datos publicados por el grupo INCLIMECC-España y el NHSN de Estados Unidos, la incidencia de ISQ tras cirugía valvular es un 50% inferior que en el resto de los hospitales españoles que forman parte de la red de vigilancia y el doble que en los últimos datos publicados por el NHSN. No se ha podido descartar que las REI obtenidas en revascularización coronaria se deban al azar, posiblemente por el escaso número de procedimientos analizados.

En esta serie, los factores de riesgo asociados de manera independiente con aparición de ISQ tras cirugía cardiaca son la DM, la obesidad, el tiempo quirúrgico y la reintervención por hemorragia. Han quedado fuera del modelo explicativo de regresión logística variables clásicamente asociadas a ISQ, como edad, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estancia prequirúrgica, grado de contaminación de la cirugía y puntuación preanestésica ASA. Estos resultados coinciden con los de otros autores que han estudiado los factores de riesgo de ISQ en cirugía cardiaca, fundamentalmente tras revascularización coronaria. Haley et al11 observaron que la inclusión de DM, obesidad, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sexo y la reintervención por hemorragia mejoraba significativamente la capacidad predictiva de ISQ en sus pacientes. Friedman et al12 y Chen et al20 identificaron la DM y el índice de masa corporal como los principales factores asociados con aparición de ISQ tras revascularización coronaria.

Un grupo importante de pacientes en riesgo de ISQ es el de pacientes de edad avanzada21. En la presente serie no se encontró asociación entre la edad y el desarrollo de infección, y la media de edad de los pacientes era 70 años. Estos resultados concuerdan con los publicados por Filsoufi et al5, Haley et al11, Cayci et al13 y Borer et al14, quienes tampoco encontraron asociación entre la edad y la ISQ tras cirugía cardiovascular, ya que en este tipo de procedimientos quirúrgicos la edad se comporta como un factor de confusión debido a la gran comorbilidad que se asocia a ella y no como un verdadero factor de riesgo. La DM se ha comportado como un factor de riesgo en estos pacientes, lo que está en consonancia con muchos estudios que han señalado esta asociación10,16,22,23. La obesidad también es un factor de riesgo de ISQ, debido a la disminución del flujo sanguíneo en el tejido adiposo y el efecto que esta disminución tiene en los fenómenos cicatriciales3. En estos pacientes, la obesidad se comportó como un factor independiente de riesgo de infección, al igual que en otras series consultadas11,22,23. En el grupo de pacientes intervenidos de revascularización coronaria, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no se identificó como factor de riesgo de ISQ, a diferencia de las series de Vogel et al3, Filsoufi et al5 y Haley et al11. La estancia preoperatoria prolongada también aumenta el riesgo de ISQ4,5,24,25. La razón de esta asociación se desconoce, pero se cree que puede estar relacionada con el incremento del reservorio endógeno de microorganismos del paciente, la adquisición de flora hospitalaria o la proliferación de microorganismos de su propia flora. En esta serie la estancia preoperatoria fue larga.

La codificación de cirugía programada incluyó también a los pacientes con estancias previas en otros departamentos como medicina interna o cardiología, donde ingresaron por descompensación de su cardiopatía, endocarditis infecciosa o estudios de novo. A estos pacientes se los intervino durante el ingreso, lo que determinó que la estancia prequirúrgica fuera larga. El análisis del impacto de la estancia prequirúrgica en la aparición de infección no mostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes que presentaron ISQ (5,8 ± 6,1 días) y los que no (4,9 ± 3,7 días). Al analizarlo por tipo de afección, tampoco se observaron diferencias: valvular, 5,7 ± 6,4 días en ISQ frente a 5,3 ± 3,8 días sin ISQ; cirugía de revascularización aortocoronaria, 5,9 ± 5,4 días en ISQ frente a 5,1 ± 3,8 días sin ISQ (p > 0,05).

El tiempo quirúrgico medio obtenido en el estudio fue 276 ± 77 min. Al realizar el análisis univariable, se encontró asociación entre tiempo quirúrgico y aparición de ISQ, pues los pacientes con tiempos > p75 tienen 1,3 veces más riesgo de infectarse. Al controlar las demás covariables en el análisis multivariable, esta relación no se mantuvo ni en cirugía valvular ni en revascularización coronaria, lo que concuerda con otros estudios26,27.

Si se comparan los resultados obtenidos con los indicadores antes del inicio del estudio (periodo 2007-2008), no se ha detectado disminución en la incidencia de la ISQ, aunque se ha producido un incremento en el porcentaje de profilaxis antibiótica conforme a protocolo (el 88 frente al 96%; p < 0,05) y del porcentaje de preparación prequirúrgica del paciente adecuada al protocolo (el 55 frente al 93%; p < 0,005).

La DM y la obesidad se comportaron como factores de riesgo de ISQ en la cirugía valvular. Mientras que en la revascularización coronaria lo fue también la DM y la reintervención por hemorragia.

Este sistema de vigilancia y control de la infección ha permitido evaluar y comparar las tasas de infección en cirugía cardiaca con tasas de referencia nacionales e internacionales, con similares ISQ.

Es importante que todos los centros asistenciales dispongan de programas de vigilancia y control de la infección capaces de cuantificar sus frecuencias y conocer los factores de riesgo de los pacientes, así como que permitan la comparación de los resultados con otros centros y la evaluación de la efectividad de las medidas preventivas y de control establecidas.

Ninguno.