Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-9 - Vol. 54 Núm.09

Unidades de dolor torácico: estado actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias

Roberto Bassan a, W Brian Gibler b

a Hospital Pro-Cardíaco y Departamento de Cardiología de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil.
b Center for Emergency Care, University of Cincinnati Hospital y Department of Emergency Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio, EEUU.

Palabras clave

Infarto agudo de miocardio. Enzimas cardíacas. Dolor torácico. Servicio de urgencias. Necrosis miocárdica. Angina inestable.

Resumen

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención a pacientes en los servicios de urgencias. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados debido al desconocimiento de la causa del dolor. Esta actitud agresiva y defensiva de los médicos de urgencias se debe a que, en realidad, en el 10-30% de los casos el dolor torácico está causado por un síndrome coronario agudo. El electrograma y la concentración de la fracción MB de la creatincinasa sérica basales ofrecen una sensibilidad de aproximadamente el 50% en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio. Por esta razón, es obligatoria la realización de estas pruebas iniciales en los pacientes de riesgo moderado y alto. A pesar de esta práctica, una media del 2-3% de pacientes con infarto agudo de miocardio son dados de alta erróneamente de los servicios de urgencias, lo que supone un aumento de los costes en los EE.UU. ante las denuncias por negligencia médica. Las unidades de dolor torácico fueron introducidas hace 2 décadas en los servicios de urgencias para mejorar la calidad de la atención médica, reducir el número de altas hospitalarias inapropiadas, reducir el número de ingresos innecesarios y reducir los costes médicos, es decir, para conseguir una mejor relación coste-efectividad. Este objetivo se alcanza, principalmente, con la utilización de protocolos diagnósticos sistematizados, realizados por personal cualificado y formado en los servicios de urgencias, y no en la unidad de cuidados coronarios.

Artículo

INTRODUCCION

Se calcula que cada año en los servicios de urgencias son atendidos de 5 a 8 millones de individuos que presentan dolor torácico u otros síntomas sugestivos de isquemia miocárdica en los EE.UU.1,2, lo que supone el 5-10% de todos los pacientes atendidos3,4. La mayoría de estos enfermos son hospitalizados para el estudio de un posible síndrome coronario agudo (SCA). Esto genera un coste estimado de 3.000-6.000 dólares por paciente5,6. Los resultados de este proceso de evaluación son que alrededor de 1,2 millones de pacientes tienen un diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) y aproximadamente el mismo número de pacientes angina inestable. Por tanto, en la mitad o en los dos tercios, aproximadamente, de estos pacientes el dolor torácico no tiene una causa cardíaca2,3. Esto sitúa al médico de urgencias ante la difícil tarea de identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser mortal) para su debido tratamiento y de referir al resto de los pacientes a las consultas externas apropiadas.

Establecer un diagnóstico correcto y su tratamiento adecuado en pacientes con dolor torácico es uno de los problemas más importantes a los que se enfrentan, no sólo los médicos y los hospitales, sino también los responsables de la financiación, es decir, el Estado, las compañías de seguros y los pacientes. Con el objeto de identificar a los enfermos con síndrome coronario agudo en los servicios de urgencias, los médicos generalmente ingresan a pacientes con dolor torácico sin causa cardíaca en las unidades de cuidados coronarios o en otras camas hospitalarias. Debido a esta práctica generalizada se gastan 5-10 mil millones de dólares en ingresos hospitalarios innecesarios2,7,8. A pesar de este esfuerzo exhaustivo para identificar los casos de SCA, una media de 2-3% de los pacientes con dolor torácico que realmente presentan SCA son dados de alta erróneamente en los servicios de urgencias de los EE.UU., y esta media puede ascender al 11% en algunos hospitales8-10, lo que supone unos 40.000 pacientes al año. En los países donde los médicos de urgencias tienen menos experiencia en el manejo de pacientes con dolor torácico o donde los protocolos de admisión hospitalaria son menos agresivos, esta cifra puede ascender al 20%11.

Al mismo tiempo, los médicos de urgencias son presionados por las compañías de seguros y por la gerencia de los hospitales para evitar el ingreso de pacientes con un diagnóstico poco claro12. El ingreso de pacientes de bajo riesgo es problemático debido a que las compañías de seguros se niegan a cubrir los gastos de hospitalización de los pacientes que finalmente no presentan SCA. El alta de pacientes con IAM representa un riesgo médico-legal para los médicos de urgencias; cada año, en los EE.UU. el 20% de las indemnizaciones por negligencia médica están asociadas al diagnóstico erróneo del IAM13,14.

Por todas las razones anteriormente expuestas, los médicos se enfrentan al problema de ingresar a la mayoría de los pacientes que se presentan con dolor torácico en los servicios de urgencias o de dar el alta a aquellos que probablemente presenten menos riesgo. Sin embargo, éstos podrían tener un síndrome coronario agudo que resulte en complicaciones. Por tanto, la mayoría de los médicos de urgencias de los EE.UU. ingresan, virtualmente, a todos los pacientes que puedan presentar un síndrome coronario agudo según los conocimientos que se exponen a continuación. En primer lugar, el 15-30% de estos pacientes presentan en realidad un SCA15,16; en segundo lugar, sólo la mitad de los pacientes con IAM presentan cambios en la elevación del segmento ST en el ECG basal17,18; en tercer lugar, menos del 50% de los pacientes con IAM sin cambios en la elevación del segmento ST presentan una concentración anormal de la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) basal19-21. De ahí que se haya reconocido el desarrollo de las unidades de dolor torácico como una aproximación razonable y viable para el manejo de este tipo de pacientes con una buena relación coste-efectividad12,22.

UNIDADES DE DOLOR TORACICO

Las unidades o centros de dolor torácico se pueden definir como una nueva área dentro de los servicios médicos de urgencias y están dedicadas a mejorar el manejo de los pacientes con dolor torácico agudo u otros síntomas sugestivos de SCA. Los objetivos principales de estas unidades son proporcionar: a) la admisión rápida y sin complicaciones de los pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU); b) un acceso rápido y prioritario al personal médico del SU, y c) una estrategia organizada y eficiente de cuidados médicos dentro del SU, incluidos diagnóstico y tratamiento, con el objeto de proporcionar el mejor tratamiento médico posible con los mínimos costes posibles.

La unidad de dolor torácico puede estar localizada dentro del servicio de urgencias o ser adyacente; pueden contar con un espacio físico real o ser simplemente un proceso de trabajo dentro del servicio de urgencias. Lo que es fundamental es que un grupo de personal cualificado y formado actúe de forma sincronizada cuando se presente un paciente con dolor torácico para conseguir los objetivos antes mencionados: evaluación rápida y eficiente, identificación temprana del SCA, cuidados médicos de calidad y una buena relación coste-efectividad2,3,23,24.

Una de las claves para obtener el éxito de las unidades de dolor torácico es el uso sistemático de algoritmos diagnósticos y protocolos específicos3,24, que se discutirán más adelante en este artículo. La implantación de las unidades de dolor torácico ha resultado en una mejora de los cuidados médicos en pacientes con o sin SCA como se expresa en la tabla 1.

 

La tardanza prehospitalaria (retraso del paciente con SCA en presentarse en un servicio de urgencias) es un problema en todo el mundo y es la responsable de aproximadamente el 50% de las muertes por IAM25,26. Se ha demostrado en muchos estudios que el intervalo medio de tiempo entre la presentación de los síntomas y la llegada al hospital de los pacientes con IAM es de 2-3 h2,27. Ésta es una de las razones por las que muchos pacientes con IAM no pueden recibir terapia trombolítica28. Las unidades de dolor torácico pueden ser también un instrumento para la educación de los pacientes, especialmente para aquellos que precisan modificar factores de riesgo o aprender a reconocer los síntomas2,3.

El retraso en el hospital, es decir, el intervalo de tiempo transcurrido entre la llegada al hospital y el diagnóstico con iniciación de una terapia específica, es otro problema que afecta a los hospitales de todo el mundo, incluidos los de países desarrollados. Este período de tiempo es de aproximadamente una hora2,27. Las unidades de dolor torácico pueden tener un papel importante y único en la reducción de este período de tiempo debido a su actuación en la priorización de los enfermos de alto riesgo y la utilización de protocolos para la evaluación y tratamiento de estos pacientes2,3,12,24, siguiendo las recomendaciones del National Heart Attack Alert Program29. El alta hospitalaria inapropiada en pacientes con IAM y angina inestable es un serio problema en la medicina de urgencia que ha persistido a través del tiempo9,10,30,31. Como se ha mencionado, el error diagnóstico en estos casos varía de cero a 10% en instituciones médicas de renombre10. Con la formación de personal y la utilización de estrategias de diagnóstico sistemáticas, las unidades de dolor torácico pueden reducir el fenómeno del alta hospitalaria inapropiada en casos de IAM a menos del 1%. También pueden ser de gran ayuda en las iniciativas de recorte de gastos, ya que los pacientes de bajo riesgo son estudiados en profundidad y de forma efectiva10.

Las hospitalizaciones excesivas e innecesarias en unidades complejas y de alto coste, como son las unidades de cuidados coronarios, son un problema frecuente en la práctica médica, especialmente cuando los médicos necesitan una cama para los pacientes con diagnóstico de IAM. Las unidades de dolor torácico reducen la ocupación de las unidades de cuidados coronarios evaluando previamente a los pacientes con un diagnóstico poco claro. De esta forma se reduce el ingreso de pacientes de bajo riesgo y, en consecuencia, aumenta la disponibilidad de camas para aquellos pacientes que realmente lo necesitan24,32.

Los altos costes de la medicina actual han demostrado ser una carga económica importante para la sociedad. Los fondos que se utilizan inapropiadamente en pacientes de bajo riesgo podrían ser utilizados para optimizar la relación coste-eficiencia. Se ha demostrado que las unidades de dolor torácico reducen estos costes, especialmente a través de la reducción de la duración de la estancia hospitalaria y del número de pruebas diagnósticas, que son realizadas siguiendo de manera estricta las recomendaciones de protocolos específicos5,7,26,33-36. El seguimiento de protocolos para el diagnóstico y el tratamiento mejora la calidad de los cuidados médicos, por lo que las unidades de dolor torácico promueven, sin lugar a dudas, un cambio ventajoso en la relación coste-beneficio.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO

El dolor torácico es un síntoma asociado con múltiples entidades patológicas, algunas de ellas benignas37. Sin embargo, en principio, la mayor preocupación de los médicos de los servicios de urgencias son las patologías que suponen un riesgo para la vida, es decir, el síndrome coronario agudo, el embolismo pulmonar y la disección aórtica.

La historia clínica es una herramienta de gran valor a la hora de hacer un diagnóstico diferencial del dolor torácico37-41. La relación entre las características del dolor torácico y los cambios en el ECG basal, con o sin información sobre la edad del paciente e historia anterior, ha permitido a los investigadores crear algoritmos de probabilidad o reglas de predicción clínica que permiten valorar la probabilidad de síndrome coronario agudo o infarto de miocardio en estos pacientes16,21,37,42,43. La precisión diagnóstica de estas herramientas ha sido confirmada en varios estudios44-47, de los que se han extraído recomendaciones de actuación48.

La elección de test de probabilidad de SCA previos es muy importante a la hora de establecer estrategias diagnósticas con una buena relación coste-efectividad. Los pacientes con una probabilidad alta de SCA deben ser estudiados en profundidad, mientras que los pacientes con baja probabilidad de SCA precisan pruebas menos exhaustivas y costosas en el servicio de urgencias. Se han propuesto varias estrategias diagnósticas en diferentes centros8,21,42,49-51. Sin embargo, todos ellos coinciden en la necesidad de una elección diligente y cuidadosa de tests previos de probabilidad de la enfermedad y en la adecuada localización de los recursos. En las figuras 1 y 2 se exponen las estrategias diagnósticas utilizadas en el University of Cincinnati Medical Center8,49 y en el Pro-Cardíaco Hospital21,32, respectivamente.

Fig. 1. Estrategia «Heart ER» de la Universidad de Cincinnati. IAM: infarto agudo de miocardio; CDT: centro de dolor torácico; AI: angina inestable.

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico del Hospital Pro-Cardíaco. IAM: infarto agudo de miocardio; Lab. Cat.: laboratorio de cateterización (si se dispone y está indicado); UCC: unidad de cuidados coronarios; DT: dolor torácico (A: angina está indicado; B: angina probable; C: probablemente sin angina; D: definitivamente sin angina); Alta: alta hospitalaria; ECG: electrocardiograma; Eco: ecocardiograma; BRI: bloqueo de rama izquierda; MNM: marcadores de necrosis miocárdica; NL/NE: normal/no específico; ECR: ergometría en cinta rodante.

 

DESARROLLO DE UN PROTOCOLO PARA LAS UNIDADES DE DOLOR TORÁCICO

Desde principios de la década de los sesenta, las unidades de cuidados coronarios eran el lugar ideal para el ingreso de los pacientes con un diagnóstico claro de IAM. Los excelentes resultados observados en estas unidades, particularmente en el diagnóstico e iniciación del tratamiento tempranos de arritmias cardíacas y fallo cardíaco, llevaron a los médicos a ingresar a pacientes con síntomas sugestivos de SCA52,53. El resultado de esta práctica extensiva fue que más de la mitad de los pacientes ingresados no tenían un diagnóstico final de SCA53. En consecuencia, las costosas camas de las unidades de cuidados coronarios se llenaron de pacientes de bajo riesgo referidos por médicos de urgencias, dando como resultado una saturación de las unidades de cuidados coronarios, una utilización subóptima de los recursos médicos y un aumento de los costes.

Las unidades de dolor torácico están estructuradas y organizadas para evaluar pacientes que se presentan en los servicios de urgencias con dolor torácico y probablemente SCA22,23. Los médicos y personal de enfermería especializados pueden realizar una evaluación rápida y precisa de los pacientes con riesgo de SCA según una detallada historia clínica y el ECG disponible32,37,38,54. Los marcadores séricos como la mioglobina, la CK-MB y troponina I y T también ayudan a la clasificación estratificada de estos pacientes5,19,55. En ese momento, los pacientes con un diagnóstico confirmado de SCA en el servicio de urgencias deben ser admitidos para ingreso hospitalario, se debe iniciar la terapia en el servicio de urgencias y los pacientes deben ser considerados para una posible intervención coronaria percutánea. La duración de las pruebas para determinar los marcadores de necrosis miocárdica no debe ser inferior a 3 h y, generalmente, su duración debe situarse entre las 6 y las 9 h tras la admisión del paciente en la unidad de dolor torácico. Es recomendable obtener 3 marcadores hasta al menos 12 h después de la presentación del dolor19-21,49,53,55.

El resto de los pacientes con series negativas de marcadores de necrosis miocárdica precisan, no obstante, ser estudiados para evaluar una posible isquemia cardíaca aguda. Se ha utilizado sistemáticamente la monitorización de la tendencia del segmento ST, ecocardiografía bidimensional y estudio de perfusión con gammagrafía cardíaca en reposo en pacientes con dolor torácico agudo, con o sin marcadores determinantes de necrosis miocárdica, que se presentan en los servicios de urgencias con posible SCA42,49,50. La sensibilidad de la tetrofosmina o sestamibi SPECT para la detección de IAM varía del 90 al 100%, con un valor predictivo negativo del 99%42,56-59, mientras que el ecocardiograma en reposo está entre el 47-93% y el 86-99%, respectivamente32,49,60-62. La precisión diagnóstica de la monitorización de la tendencia del segmento ST todavía está por determinar63,64.

La prueba gradual de esfuerzo, con o sin gammagrafía cardíaca o ecocardiografía de estrés, se puede realizar para estratificar más precisamente el riesgo de estos pacientes, como ha sido recomendado por varios grupos de investigación32,33,49,65. Aunque estas pruebas son herramientas importantes a la hora de diagnosticar una miocardiopatía isquémica y, por tanto, angina inestable, también contribuyen a valorar el pronóstico de los pacientes con dolor torácico agudo. El test de esfuerzo negativo se asocia con una mínima probabilidad (< 2%) de muerte o de infarto agudo de miocardio durante el año siguiente5,42,56,57,62,66,67. Por tanto, es extremadamente importante que se realicen este tipo de pruebas en la unidad de dolor torácico para poder disponer de un estudio completo del paciente.

Según todo lo anteriormente expuesto, las unidades de dolor torácico proporcionan una evaluación en profundidad de los pacientes que se presentan en los servicios de urgencias con dolor torácico. Estas unidades deben proporcionar una valoración de la necrosis miocárdica, de la isquemia en reposo y de la isquemia inducida por el ejercicio. Los pacientes con resultados negativos en estos 3 factores presentan un riesgo muy bajo de complicaciones y pueden ser referidos de forma segura al cardiólogo o internista para su seguimiento.

CONCLUSIÓN

La introducción de las unidades de dolor torácico para el manejo de pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con dolor torácico permite que el diagnóstico de SCA se pueda realizar fuera de las unidades de cuidados coronarios de forma rápida y precisa, es decir, optimizando el estudio y tratamiento de este tipo de pacientes. Por otra parte, los pacientes con dolor torácico por causas no cardíacas son estudiados de forma menos compleja y costosa y pueden ser dados de alta sin correr riesgos. La consecuencia última de la utilización apropiada de las unidades de dolor torácico ha sido una significativa reducción de errores diagnósticos, una disminución de los ingresos hospitalarios, limitando la ocupación de las camas de las unidades de cuidados coronarios a pacientes de alto riesgo y una utilización más apropiada de las pruebas diagnósticas. Finalmente, las unidades de dolor torácico proporcionan cuidados médicos de calidad con una buena relación coste-efectividad, es decir, constituyen una práctica médica moderna que aúna alta calidad y cuidados eficientes con costes reducidos.

 

Correspondencia: Dr. R. Bassan. Hospital Pro-Cardíaco. R. General Polidoro, 192. Río de Janeiro. 22280-000 Brasil. Correo electrónico: procep@uninet.com.br

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