El estudio de consulta ambulatoria multidisciplinaria y estructurada para pacientes ancianos y frágiles tras el alta de un ingreso por insuficiencia cardiaca (IC) STOP-HF-Clinic1 se diseñó para reducir las tasas de reingresos a 30 días y facilitar la transición al ámbito de la atención primaria de los pacientes vulnerables ingresados recientemente por una descompensación aguda de la IC. Hace poco se han publicado las intervenciones realizadas en el marco de ese estudio. Se trata de un estudio prospectivo que incluyó a una población de 518 pacientes (media de edad, 82 años; índice de Barthel, 70; índice de Charlson, 5,6) y se inició a los 4,9 ± 2 días tras el alta hospitalaria. El estudio STOP-HF-Clinic es una intervención de 1 mes, hasta 2-3 meses en casos muy particulares, que integraba múltiples actuaciones que abarcaban desde la educación en salud, la revaluación precoz, un tratamiento médico mejorado con medicación intravenosa en caso necesario y transición asistencial personalizada. Se demostró la eficacia de la intervención STOP-HF-Clinic al verificar su repercusión a los 30 días en el registro oficial de datos de reingresos del Servei Català de la Salut (CatSalut), que presta asistencia sanitaria a 7,5 millones de habitantes en Cataluña (España). Se observó una reducción del 50% en la tasa de reingresos por cualquier causa a los 30 días de una hospitalización inicial por IC, motivada principalmente por una disminución de los reingresos relacionados con la IC.

Quedaba por determinar qué repercusión podría tener la intervención precoz STOP-HF-Clinic en los reingresos que se sucedieran a largo plazo durante todo el año posterior al ingreso. Por consiguiente, nuestro objetivo es evaluar la tasa de reingresos al año de la cohorte del STOP-HF-Clinic, y comparar, como si de un experimento natural se tratara, la tasa de reingresos al año del área de referencia de la STOP-HF con la del grupo de control que aglutinaba a los pacientes del área restante del CatSalut. En este análisis a largo plazo se fijó el objetivo primario en el reingreso hospitalario relacionado con la IC al año. También se abordaron la muerte por cualquier causa y la variable combinada de muerte por cualquier causa e ingreso hospitalario relacionado con la IC en la cohorte participante. Al año, 151 pacientes (29,2%) reingresaron al menos una vez por IC (de un total de 204 ingresos hospitalarios) y 128 (24,7%) fallecieron, mientras que la variable combinada se produjo en 216 (41,7%).

Se compararon las tasas de reingresos dentro del área de referencia de la STOP-HF (∼ 250.000 habitantes) con las del registro del CatSalut (∼7,5 millones de habitantes) durante 2 periodos: uno previo a la puesta en marcha de la intervención STOP-HF (2012-2013) y otro posterior (2014-2015). Las tasas de reingresos relacionados con la IC al año se redujeron significativamente en el área de referencia de la STOP-HF con respecto a las del conjunto del registro del CatSalut durante el periodo 2014-2015 (p < 0,001), mientras que no mostraron variaciones significativas en 2012-2013 (tabla). De hecho, durante el periodo 2014-2015, se observó una disminución del 36% en los ingresos hospitalarios relacionados con la IC al año en el área de referencia de la STOP-HF, mientras que los reingresos se mantuvieron invariables en el registro del CatSalut. La figura muestra las curvas actuariales de probabilidad de los reingresos relacionados con la IC (figura A) y los reingresos por cualquier causa (figura B) tras un ingreso hospitalario inicial por IC dentro del área del CatSalut y el área de referencia de la STOP-HF. En comparación con el área del CatSalut restante, el área de referencia de la STOP-HF registró un descenso significativo de los reingresos por IC durante el periodo 2014-2015, de modo que las dos curvas siguen una trayectoria divergente que comienza antes del primer mes y continúa hasta el seguimiento al año (prueba de Wilcoxon-Gehan, p < 0,001). Los reingresos por cualquier causa al año mostraban una tendencia descendiente similar, impulsada únicamente por la disminución de los reingresos relacionados con la IC, ya que los reingresos que no guardaban relación con la IC mantuvieron cifras similares en los dos periodos de estudio (tabla). La reducción de ingresos hospitalarios relacionados con la IC al año en el área de referencia de la STOP-HF no se asoció con un aumento de la mortalidad (el 31,3 frente al 28,6%; p = 0,15).

Figura.

Curvas actuariales de probabilidad de reingresos al año en el área de referencia de STOP-HF frente al área del CatSalut antes (2012-2013) y durante la intervención de STOP-HF (2014-2015). A: reingresos relacionados con la insuficiencia cardiaca. B: reingresos por cualquier causa. Los valores de p reflejan las comparaciones establecidas entre los grupos de estudio. IC: insuficiencia cardiaca; STOP-HF: consulta ambulatoria multidisciplinaria y estructurada para pacientes ancianos y frágiles tras el alta de un ingreso por insuficiencia cardiaca.

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¿Cuál es la explicación más probable para la repercusión a largo plazo de dicha intervención a corto plazo? Se plantean y debaten 3 mecanismos principales. En primer lugar, se ha demostrado que, cuando una estrategia a largo plazo no es posible o coste-eficaz, el número y la intensidad de las actuaciones integradas pueden tener un papel fundamental a la hora de garantizar el éxito del programa. Teniendo en cuenta que la población está envejeciendo, la clave de su cuidado reside en un enfoque de asistencia integral. De hecho, Saleh et al.2 estudiaron a ancianos beneficiarios del seguro parcial de enfermedad estadounidense (Medicare) aleatorizados a una intervención de 45 días que integraba 5 actividades; el análisis de reingresos al año puso de manifiesto que los participantes del grupo de control eran más propensos a un reingreso que del grupo de intervención (el 58,2 frente al 48,2%), lo cual se asocia con rentabilidad económica. Un ejemplo reciente de los beneficios de intervenciones integrales y multidisciplinarias (de 1 año) es el programa de Unidades de Manejo Integral para Pacientes con IC (UMIPIC)3, que logró una reducción muy significativa de los reingresos por IC al año en comparación con los del año anterior. Por el contrario, las intervenciones más cortas y de menor alcance no tuvieron éxito en la disminución de los desenlaces a medio y largo plazo. En segundo lugar, nuestra intervención durante la fase más vulnerable nos permite ser más eficaces. En efecto, el concepto de que «la hospitalización genera más hospitalización» es bien conocido en la actualidad. De este modo, la reducción de las hospitalizaciones prematuras redundaría en menos hospitalizaciones posteriores, lo cual es de suma importancia para la calidad de vida de los pacientes y la sostenibilidad del sistema sanitario. Por último, un abordaje integral que facilite la transición de los cuidados del paciente a entornos de atención primaria, mediante la transmisión al médico de cabecera del informe médico e indicación de los medicamentos prescritos, favorecería un seguimiento satisfactorio del paciente, manteniéndolo al amparo del «radar» del sistema sanitario.

En conclusión, un estudio prospectivo basado en la práctica clínica real sin selección previa de participantes, que incluía a todos los pacientes ancianos, frágiles y vulnerables, demostró que una estrategia temprana a corto plazo, encaminada a reducir las tasas de reingresos a los 30 días, mantiene su beneficio al año como consecuencia, en particular, de la disminución de los reingresos relacionados con la IC.