Diversos ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento con AAS, ramipril y estatinas reduce la tasa de complicaciones CV, en particular a los pacientes en prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Además, se estima que la reducción de la tasa de eventos mediante la administración combinada de los 3 fármacos podría ser superior a la de cada uno de ellos por separado9. Sin embargo, el estudio del impacto clínico y pronóstico de reunir las tres medicaciones en una sola cápsula se ha estudiado escasamente. Aunque los efectos en la reducción de complicaciones CV de los tratamientos en combinación fija no está bien documentado, algunas investigaciones realizadas con este tipo de tratamientos han demostrado mejoras en la reducción de la presión arterial sistólica e incluso en la mortalidad total10,11 (NE 1++).

Pese a no disponer de estudios acerca del coste-efectividad del policomprimido o sus costes asociados en España, recientemente se ha publicado una modelización sobre su coste-efectividad en Reino Unido, basándose en que, por cada incremento de la adherencia en un 10%, disminuirían las complicaciones CV en un 6,7%, y asumiendo que el policomprimido incrementa la adherencia en un 20% respecto a sus componentes por separado. El estudio concluyó que el policomprimido era coste-efectivo comparado con la monoterapia múltiple en un 81,5% de las diferentes modelizaciones si se utiliza un umbral de 20.000 libras esterlinas por año de vida ajustado por calidad12.

En resumen, la simplificación del régimen terapéutico se acompaña de mejores resultados en cuanto a adherencia terapéutica y, como consecuencia de ello, a un mayor control de factores de riesgo CV, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria13 (NE 1+), lo que podría tener un impacto significativo en la tasa de complicaciones CV14 (A 100%, NE/GR 4/D).

Por otro lado, en el caso de los pacientes que ya son adherentes, la simplificación del régimen terapéutico en una combinación fija podría favorecer su adherencia a largo plazo, especialmente de los pacientes polimedicados y aquellos con mayores dificultades para comprender su enfermedad y su tratamiento.

En el ámbito de la prevención secundaria de la ECV y considerando que el tratamiento con los tres fármacos que conforman el policomprimido está indicado para pacientes que han tenido una complicación coronaria o cerebrovascular isquémica o con enfermedad arterial periférica sintomática, los criterios que podrían determinar la indicación preferente de este tratamiento en combinación fija se presentan en la tabla 1. Por otro lado, se podría valorar el inicio del tratamiento con el policomprimido durante la hospitalización si se prevén dificultades en la adherencia al tratamiento, el acceso al tratamiento o su cumplimiento durante el seguimiento.

Su administración, por el contrario, no estaría indicada cuando se prevea que el tratamiento con el policomprimido no va a conseguir los objetivos terapéuticos considerados en las guías de práctica clínica o, al menos, una aproximación aceptable a dichos objetivos. Tampoco estaría indicada para pacientes que presenten efectos secundarios adversos a alguno de los tres componentes del policomprimido (A 83%).

Los condicionantes principales que determinan el paso de un tratamiento individualizado al policomprimido son, principalmente, el carácter incumplidor del sujeto, la dificultad de acceso a los tratamientos, la polimedicación o las ventajas económicas que pudiese suponer. En todos los casos, se debe asegurar en lo posible que se alcanzan objetivos terapéuticos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y de presión arterial. En caso contrario, se debe valorar la posibilidad de añadir al tratamiento con policomprimido la dosis extra de otros medicamentos necesaria para alcanzar los objetivos. En esta situación puede ser necesario retornar al tratamiento individualizado previa verificación de que no se han alcanzado los objetivos terapéuticos como consecuencia de falta de adherencia al policomprimido, dado que en este caso el incumplimiento terapéutico se podría agravar al aumentar el número de medicamentos.

Las recomendaciones sobre la administración del policomprimido a pacientes tratados con una pauta individualizada que incluya un antagonista del receptor de la angiotensina II o una estatina distinta de atorvastatina se muestran en la tabla 2. En cualquier caso, es preciso considerar un enfoque terapéutico individualizado antes de un cambio terapéutico, teniendo en cuenta los objetivos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en función del riesgo individual17 (A 100%, NE/GR 4/D).

La presencia de ECV subclínica sitúa a los pacientes en un nivel de riesgo CV alto o muy alto. Esto hace que, en la mayoría de los casos, sean candidatos a una intervención farmacológica no solo para controlar sus factores de riesgo, sino también destinada a la protección orgánica. A pesar del riesgo CV de estos pacientes, el carácter asintomático de su enfermedad y la falta de antecedentes de un evento CV previo podrían influir en el mal cumplimiento y la falta de adherencia al tratamiento prescrito. Por este motivo, muchos de estos pacientes podrían beneficiarse de una estrategia terapéutica que facilitara el cumplimiento, como es la terapia combinada a dosis fijas, cuya composición incluya los grupos farmacológicos con beneficio demostrado en presencia de ECV subclínica. En la tabla 3 se muestran la recomendaciones de uso del policomprimido en los pacientes con ECV subclínica.

En cuanto al uso del policomprimido en pacientes de alto o muy alto riesgo CV en prevención primaria pero sin ECV subclínica, y a pesar de que existen algunas evidencias sobre la eficacia y la seguridad del uso de terapias en combinación fija en este tipo de pacientes18, la falta de evidencia sólida sobre el uso de AAS en prevención CV primaria dificultó alcanzar consenso sobre la posibilidad de recomendar o no el policomprimido para estos pacientes.

En el marco de cualquier tratamiento crónico, es importante preguntarse cuáles pueden ser los inconvenientes y los riesgos derivados de administrar dosis fijas de diferentes fármacos. En el caso del policomprimido, el inconveniente y el riesgo derivado de administrar dosis fijas es no alcanzar los objetivos de control exigibles u óptimos.

No hay suficientes datos sobre la frecuencia de efectos adversos del policomprimido en comparación con la administración de los tres fármacos por separado. Sin embargo, en estudios realizados con otros tratamientos a dosis fijas, el uso de estos se ha asociado a incrementos discretos en la frecuencia de efectos secundarios no graves respecto al uso individual de los diferentes fármacos, que son atribuibles a la mejora de la adherencia11 (NE 1++). Por lo tanto, las precauciones en el uso del policomprimido en prevención CV se derivan de las precauciones en el uso de AAS, ramipril y atorvastatina y no debe esperarse un incremento del riesgo de efectos adversos como consecuencia de interacciones entre ellos.

Teniendo en cuenta que el olvido de dosis es la causa más frecuente de incumplimiento terapéutico no intencionado y que la pauta de dosificación aprobada para el policomprimido es la misma que la de sus tres componentes por separado, se recomienda tomar el policomprimido como cápsula única diaria preferiblemente después de una comida para disminuir los posibles efectos secundarios gastrointestinales del AAS. En caso de olvido de una dosis, el paciente debe tomar su dosis normal cuando le toque la siguiente.

Aunque el paciente en prevención CV siga un régimen terapéutico adecuado, persiste un riesgo residual de magnitud similar o mayor que el eliminado con este. Por este motivo, resulta necesario asociar a los fármacos, en este caso el policomprimido, hábitos y conductas en el estilo de vida que contribuyan a reducir este riesgo residual19. Por lo tanto, todos los pacientes tratados farmacológicamente, ya sea en prevención CV primaria o secundaria, con o sin el policomprimido, requieren seguir hábitos de vida cardiosaludables como abandonar el consumo de tabaco, llevar una dieta cardiosaludable, realizar actividad física regularmente, evitar la obesidad y controlar los factores de riesgo CV clásicos (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia).

Por último, es importante resaltar que el paciente en tratamiento con el policomprimido debe entender que simplificar el tratamiento no es sinónimo de restarle importancia.