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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2015;68:469-76 - Vol. 68 Núm.06 DOI: 10.1016/j.recesp.2014.10.018

Troponina elevada en pacientes sin síndrome coronario agudo

Alfredo Bardají a,, Germán Cediel a, Anna Carrasquer a, Ramón de Castro a, Rafael Sánchez b, Carmen Boqué c

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, IISPV, Universidad Rovira Virgili, Tarragona, España
b Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, IISPV, Universidad Rovira Virgili, Tarragona, España
c Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, IISPV, Universidad Rovira Virgili, Tarragona, España

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¿Quo vadis, troponina?
Aitor Alquézar-Arbé, Jordi Ordóñez-Llanos
Rev Esp Cardiol. 2015;68:457-9
Texto Completo - PDF

Palabras clave

Síndrome coronario agudo. Troponina. Pronóstico.

Resumen

Introducción y objetivos

Las troponinas son biomarcadores específicos de daño miocárdico y tienen implicación en el diagnóstico y el pronóstico de pacientes con síndrome coronario agudo. El objetivo es determinar las características clínicas y el pronóstico en pacientes con elevación de troponina no diagnosticados de síndrome coronario agudo.

Métodos

Se estudió retrospectivamente a 1.032 pacientes con determinación de troponinas en un servicio de urgencias, que quedaron distribuidos en tres grupos: 681 pacientes sin elevación de troponina y sin síndrome coronario agudo, 139 con síndrome coronario agudo y 212 con troponina elevada sin diagnóstico de síndrome coronario agudo. Se compararon las características clínicas de estos tres grupos y su mortalidad hospitalaria y a los 12 meses de seguimiento.

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

Conclusiones

La troponina elevada es un importante predictor de mortalidad, independientemente del diagnóstico definitivo del paciente.

Patients with troponin elevation not diagnosed with acute coronary syndrome were older and had greater comorbidity than patients with acute coronary syndrome or no troponin elevation. The 12-month mortality was 30.2%, compared with 15.1% and 4.7% in the other groups (log rank test, P < .001). In the Cox logistic regression model adjusted for confounding variables, patients with troponin elevation and no diagnosis of acute coronary syndrome had higher mortality compared with patients with negative troponin without acute coronary syndrome (hazard ratio = 3.99; 95% confidence interval, 2.36-6.75; P < .001) and similar prognosis as patients with acute coronary syndrome.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Las troponinas son marcadores específicos de daño miocárdico y se están utilizando en práctica clínica desde hace más de 20 años. Inicialmente fueron un marcador de «angina inestable»1; posteriormente tuvieron un papel fundamental para la estratificación y para guiar la terapia de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)2, 3; después fueron incluidas en la definición de infarto de miocardio4, y finalmente se están constituyendo como una herramienta diagnóstica fundamental en los servicios de urgencias5, 6, además de un importante marcador pronóstico incluso en pacientes asintomáticos7.

El uso generalizado de la determinación de troponina en los servicios de urgencias constituye un gran reto diagnóstico ante cifras anormales de este biomarcador en pacientes con síntomas que podrían ser isquémicos o equivalentes isquémicos, pero que tienen enfermedades concomitantes en las que se ha descrito su elevación8, 9, 10. Para establecer que la elevación de troponina se debe a un SCA, se ha propuesto la identificación de incrementos porcentuales o cambios absolutos11 en determinaciones seriadas12. En la práctica diaria, normalmente se descarta un SCA en pacientes con troponina elevada con base en los datos de la historia clínica, electrocardiograma (ECG), contexto general del paciente y otras exploraciones complementarias realizadas en urgencias o durante el curso hospitalario. En la mayoría de las revisiones recientes se enfatiza la necesidad de tener mayor conocimiento de las situaciones clínicas diarias que plantean estas dudas diagnósticas12.

El objetivo de este estudio es determinar la proporción de pacientes atendidos en un servicio de urgencias que presentan troponinas elevadas sin diagnóstico de SCA, caracterizar esta población y saber cuál es su pronóstico hospitalario y a 1 año de seguimiento.

MÉTODOS Muestra en estudio

Se incluyó retrospectivamente a todos los pacientes consecutivos que acudieron al servicio de urgencias médicas de un hospital universitario entre el 1 de enero de 2012 y el 30 de junio de 2012 y tuvieron por lo menos una determinación de troponina (figura 1). En el centro existe un protocolo por escrito y consensuado con el servicio de urgencias que establece que a todo paciente con dolor torácico no traumático se le practique un ECG a la llegada, así como una determinación de troponina inicial y a las 8 h del dolor13. Cuando el dolor ha sucedido 6-8 h antes de la llegada a urgencias, no es necesario repetir la determinación de troponina si esta resulta negativa. En la práctica, este protocolo, diseñado específicamente para pacientes con dolor torácico (ECG inicial y una o dos determinaciones de troponina), también se aplica a pacientes que tienen otros síntomas (p. ej., disnea) que, a criterio del médico de urgencias, obligan a un diagnóstico diferencial con un SCA.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos. SCA: síndrome coronario agudo.

Figura 1. Diagrama de flujo de los pacientes incluidos. SCA: síndrome coronario agudo.

Se identificó a los pacientes a partir de los listados de determinaciones analíticas urgentes realizadas por el laboratorio del centro. Se cuantificaron el número de determinaciones de troponina de cada paciente, así como el valor máximo detectado en alguna de ellas. La muestra estuvo constituida por 1.063 pacientes, de los que se exluyó del análisis a 31: 3 pacientes por edad pediátrica, 9 por parada cardiaca, 1 por infarto de miocardio tipo 3 y otros 18 por residencia fuera del área de referencia directa. Así pues, la cohorte final estudiada fue de 1.032 pacientes, sin ningún caso de pérdida de seguimiento. Estos pacientes quedaron distribuidos en tres grupos: 681 pacientes con troponina negativa y sin diagnóstico de SCA, 139 pacientes con diagnóstico de SCA (122 pacientes con infarto de miocardio y 17 con angina inestable) y 212 pacientes con troponina positiva sin diagnóstico de SCA. En el grupo de pacientes con SCA, el diagnóstico de infarto de miocardio se estableció por el consenso de, por lo menos, dos cardiólogos según criterios clínicos, electrocardiográficos y la demostración de al menos una determinación de troponina por encima de su valor máximo de referencia, mientras que el diagnóstico de angina inestable se estableció con base en criterios clínicos y demostración de isquemia por cambios transitorios del segmento ST en el ECG, prueba de esfuerzo positiva o lesiones significativas en la coronariografía, en ausencia de elevación de troponina. El comité de ética local aprobó la realización de este proyecto.

Variables estudiadas

Mediante la revisión de las historias clínicas, se recogieron las variables demográficas, los antecedentes médicos, incluidos todos los antecedentes que se valoran en el índice de Charlson (tabla 1), los datos principales de la exploración física a la llegada a urgencias, datos del ECG y datos de la analítica básica inicial. Se calculó el filtrado glomerular mediante la fórmula Modification of Diet in Renal Disease-4. En todos los pacientes se analizó la realización de la principales exploraciones cardiológicas (ecocardiograma, prueba de esfuerzo y cateterismo cardiaco). Se recogieron los principales diagnósticos, tanto si el paciente ingresaba como si se le daba de alta del servicio de urgencias. Se analizó la mortalidad hospitalaria y la proporción de reingresos por infarto de miocardio, reingresos por insuficiencia cardiaca y mortalidad total a 1 año de seguimiento.

Tabla 1. Índice de comorbilidad de Charlson

Peso asignado por patología Condición
1 Infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad vascular periférica
Enfermedad cerebrovascular
Demencia
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad del tejido conectivo
Enfermedad ulcerosa
Enfermedad hepática ligera a
Diabetes mellitus
2 Hemiplejía
Enfermedad renal moderada o grave b
Diabetes mellitus con afección de órgano
Cualquier tumor
Leucemia
Linfoma
3 Enfermedad hepática moderada o grave c
6 Tumor sólido metastásico
Sida

La puntuación de Charlson es la suma de los pesos asignados que tiene cada paciente.

a Enfermedad hepática ligera: cirrosis sin hipertensión portal o hepatitis crónica.
b Enfermedad renal moderada o grave: pacientes en diálisis o trasplantados.
c Enfermedad hepática moderada o grave: cirrosis con hipertensión portal, con o sin hemorragia gastrointestinal.

Análisis bioquímico

Las determinaciones de troponina I se realizaron con el mismo inmunoanálisis (Troponina I-Ultra, Siemens, Advia Centaur) en un mismo laboratorio. Los límites inferior y superior de detección fueron los establecidos por el fabricante, 6 y 5.000 ng/l respectivamente. En determinaciones inferiores al límite detectable, se asumió el valor 0 y en las superiores al valor 5.000 ng/l, se utilizó el valor 5.000. El límite de referencia para la positividad de troponina I fue el utilizado por el laboratorio de urgencias (> 39 ng/l), valor que muestra un coeficiente de variación ≤ 10% en el percentil 99 de un grupo control de referencia.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describen como media ± desviación estándar. Las variables categóricas se describen como frecuencias y porcentajes. La asociación entre variables cuantitativas y categóricas se analizó mediante el test de la t de Student o el análisis de la varianza, en función de si existían dos o más categorías. La asociación entre variables categóricas se estudió mediante el análisis de las tablas de contingencia y el test de la χ2. En ambos casos se realizaron pruebas a posteriori para valorar la posible existencia de grupos cuyas medias o proporciones no diferían entre sí mediante la técnica de Bonferroni. El análisis de supervivencia de los tres grupos diagnósticos se realizó con el método de Kaplan-Meier, comparándose mediante el log rank test. La asociación entre variables cuantitativas y cualitativas con la supervivencia se analizó con el método de riesgos proporcionales de Cox univariable y multivariable. En el modelo ajustado para el análisis multivariable, se introdujeron todas las variables que habían resultado significativas en el análisis univariable, además de la edad y el sexo. Se utilizó la técnica de eliminación escalonada retrógrada (con un valor de p de entrada < 0,05 y un valor de p de salida > 0,1). Los resultados se presentan en forma de hazard ratio, junto con los intervalos de confianza del 95%. El nivel de significación estadística quedó establecido en p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 15.0 para Windows (SPSS, Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS Características basales y presentación clínica

Las características fundamentales de los pacientes se expresan en la tabla 2. Los pacientes con troponina elevada sin SCA, con respecto a los diagnosticados de SCA y los que no presentan elevación de troponina. se caracterizaron por tener mayor edad y mayor comorbilidad, con un índice de Charlson significativamente peor.

Tabla 2. Pacientes, factores de riesgo, antecedentes y comorbilidades, según grupos diagnósticos

  Total (n = 1.032) Tn negativa sin SCA (n = 681) SCA (n = 139) Tn positiva sin SCA (n = 212) p *
Edad (años) 66,72 ± 16,31 64,82 ± 16,48a 67,66 ± 14,91a 72,19 ± 15,35b < 0,001 **
Mujeres 443 (42,9) 303 (44,5)a 35 (25,2)b 105 (49,5)a < 0,001
Factores de riesgo
Diabetes mellitus 265 (25,7) 154 (22,6)a 42 (30,2)a,b 69 (32,5)b 0,006
Hipertensión 612 (59,3) 362 (53,2)a 92 (66,2)b 158 (74,5)b < 0,001
Tabaquismo 276 (26,7) 166 (24,4)a 64 (46,0)b 46 (21,7)a < 0,001
Antecedentes y comorbilidades
Infarto de miocardio 282 (27,3) 158 (23,2)a 65 (46,8)b 59 (27,8)a < 0,001
Insuficiencia cardiaca 79 (7,7) 33 (4,8)a 5 (3,6)a 41 (19,3)b < 0,001
Enfermedad vascular periférica 76 (7,4) 27 (4,0)a 19 (13,7)b 30 (14,2)b < 0,001
Enfermedad cerebrovascular 79 (7,7) 36 (5,3)a 11 (0,9)a,b 32 (15,1)b < 0,001
Demencia 34 (3,3) 20 (2,9)a,b 1 (0,7)a 13 (6,1)b 0,015
Enfermedad pulmonar crónica 225 (21,8) 145 (21,3) 30 (21,6) 50 (23,6) 0,778
Enfermedad del tejido conectivo 7 (0,7) 4 (0,6) 0 (0,0) 3 (1,4) 0,254
Enfermedad ulcerosa 67 (6,5) 38 (5,6) 12 (8,6) 17 (8,0) 0,247
Enfermedad hepática ligera 19 (1,8) 12 (1,8) 5 (3,6) 2 (0,9) 0,188
Enfermedad hepática moderada o grave 16 (1,6) 8 (1,2) 2 (1,4) 6 (2,8) 0,233
Diabetes mellitus y lesión de órgano 33 (3,2) 18 (2,6) 5 (3,6) 10 (4,7) 0,312
Hemiplejía 6 (0,6) 3 (0,4) 0 (0,0) 3 (1,4) 0,166
Enfermedad renal 94 (9,1) 38 (5,6)a 14 (10,1)a 42 (19,8)b < 0,001
Neoplasias 129 (12,5) 79 (11,6) 16 (11,5) 34 (16,0) 0,217
Leucemias 5 (0,5) 4 (0,6) 0 (0,0) 1 (0,5) 0,661
Linfoma 3 (0,3) 2 (0,3) 1 (0,7) 0 (0,0) 0,472
Índice de Charlson 1,64 ± 1,73 1,35 ± 1,52a 1,90 ± 1,73b 2,38 ± 2,05c < 0,001 **

SCA: síndrome coronario agudo; Tn: troponina.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.

* Salvo otra indicación, el grado de significación se analiza mediante el test de la χ2.
** Test de análisis de la varianza. Cada letra de superíndice indica un subconjunto de los tres grupos analizados cuyas medias o proporciones no difieren entre sí en el nivel 0,05.

Los síntomas fundamentales para la solicitud de troponinas y los datos básicos de la exploración física, ECG y analítica realizada en urgencias se recogen en la tabla 3. Los pacientes con troponina positiva no diagnosticados de SCA presentaban más frecuentemente disnea y, con menos frecuencia, dolor torácico como manifestación clínica inicial. Su estado hemodinámico en urgencias era significativamente peor por el hecho de estar ligeramente más taquicárdicos y más hipoxémicos. El ECG de estos pacientes mostraba con menos frecuencia alteraciones sugestivas de isquemia (elevación o depresión del ST, ondas T negativas) y más frecuentemente trastorno de la conducción interventricular y fibrilación auricular. Desde el punto de vista analítico, presentaban peor cifra de glucemia y de creatinina, así como menor concentración de hemoglobina.

Tabla 3. Síntomas, constantes clínicas, electrocardiograma, analítica inicial y exploraciones básicas según grupos diagnósticos

  Total (n = 1.032) Tn negativa sin SCA (n = 681) SCA (n = 139) Tn positiva sin SCA (n = 212) p *
Síntomas
Solo dolor torácico 284 (27,5) 159 (23,3)a 111 (79,9)b 14 (6,6)c < 0,001
Disnea 233 (22,6) 128 (18,8)a 20 (14,4)a 85 (40,1)b < 0,001
Síncope 81 (7,8) 61 (9,0)a 1 (0,7)b 19 (9,0)a 0,004
Otros 434 (42,1) 333 (48,9)a 7 (5,0)b 94 (44,3)a < 0,001
Constantes clínicas
Frecuencia cardiaca (lpm) 80,6 ± 21,9 79,4 ± 20,4a 79,9 ± 17,4a 84,9 ± 24,9b 0,005 **
PA sistólica (mmHg) 137,3 ± 26,6 137,8 ± 25,0 138,2 ± 27,4 134,8 ± 30,8 0,358
SaO2 96,9 ± 4,5 97,5 ± 3,6a 96,9 ± 3,7b 94,9 ± 6,3b < 0,001 **
ECG
ST elevado 36 (3,5) 10 (1,6)a 18 (13,1)b 8 (4,2)a < 0,001
ST deprimido 53 (5,1) 16 (2,5)a 30 (21,9)b 7 (3,6)a < 0,001
Onda T negativa 114 (11,0) 61 (9,7)a 33 (24,1)b 20 (10,4)a < 0,001
BRI o BRD 168 (16,3) 93 (14,7)a 29 (21,2)a,b 46 (21,6)a 0,007
FA 161 (15,6) 84 (13,3)a 16 (11,8)a 61 (31,8)b < 0,001
Analítica
Glucemia (mg/dl) 134 ± 65,0 127 ± 63,6a 152 ± 75,2b 147 ± 62,5b < 0,001 **
Creatinina (mg/dl) 1,19 ± 1,05 1,04 ± 0,78a 1,30 ± 1,25b 1,61 ± 1,45c < 0,001 **
Hemoglobina (g/100 ml) 13,0 ± 1,9 13,2 ± 1,8a 13,3 ± 1,7a 12,2 ± 2,2b < 0,001 **
FG (ml/min/1,73 m 2 ) 75,9 ± 30,9 80,9 ± 28,0a 75,9 ± 30b 58,4 ± 31,0b < 0,001 **
Exploraciones
Ergometría 80 (7,8) 63 (9,3)a 13 (9,4)b 4 (1,9)b 0,002
Ecocardiograma 251 (24,3) 76 (11,2)a 123 (88,5)b 52 (24,5)c < 0,001
Cateterismo 102 (9,9) 6 (0,9)a 86 (61,9)b 10 (4,7)c < 0,001

BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma: FA: fibrilación auricular; FG: filtrado glomerular; PA: presión arterial; SCA: síndrome coronario agudo; Tn: troponina.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.

* Salvo otra indicación, el grado de significación se analiza mediante el test de la χ 2 .
** Test de análisis de la varianza. Cada letra superíndice indica un subconjunto de los tres grupos analizados cuyas medias o proporciones no difieren entre sí en el nivel 0,05.

Del total de 1.032 pacientes, 519 tuvieron una sola determinación de troponina, la gran mayoría de ellos negativa, 289 tuvieron dos determinaciones de troponina y 224 más de dos determinaciones. En la presente serie, de los 284 pacientes que acudieron por dolor torácico como síntoma exclusivo, en 174 la determinación de troponinas fue negativa. En la mayoría de estos pacientes se consultó al cardiólogo de guardia y en 15 de ellos se estableció el diagnóstico de angina inestable con base en los datos de historia clínica, el ECG y el resultado de la prueba de esfuerzo o del cateterismo cardiaco. A cerca de la mitad de los pacientes con troponina positiva no diagnosticados de SCA se les dio de alta, lo que contrasta con los pacientes diagnosticados de SCA, que en su gran mayoría permanecieron ingresados (tabla 4). Los pacientes diagnosticados de SCA que no ingresaron presentaban generalmente edad avanzada con importante comorbilidad, o procesos médicos terminales. Los diagnósticos principales de pacientes con troponina positiva y no diagnosticados de SCA se muestran en la tabla 5. Es de notar la alta prevalencia de los diagnósticos de insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada o infección respiratoria. Es necesaria una aclaración sobre los pacientes con troponina positiva que tienen el diagnóstico final de dolor torácico. Este grupo está constituido por 9 pacientes a los que se revisó específicamente. Hay que señalar que todos estos pacientes tuvieron una mínima elevación de troponina. En la mayoría de estos pacientes el dolor torácico era muy atípico y su edad era superior a 80 años. Ninguno de estos 9 pacientes tuvo eventos o reingresos en los 3 meses siguientes a la fecha índice de inclusión en el registro, pero 4 pacientes murieron en el seguimiento (3 pacientes de edad avanzada y un paciente joven de 52 años con cardiopatía isquémica grave, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial periférica grave y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, respectivamente).

Tabla 4. Datos de ingreso hospitalario y eventos en el seguimiento a 12 meses

  Tn negativa sin SCA (n = 681) SCA (n = 139) Tn positiva sin SCA (n = 212) p *
Ingreso hospitalario 122 (17,9) 129 (92,8) 112 (52,8) < 0,001
Muerte en hospital 4 (0,6) 5 (3,6) 12 (5,7) < 0,001
Reingreso por infarto 4 (0,6) 11 (7,9) 8 (3,8) < 0,001
Reingreso por IC 12 (1,8) 3 (2,2) 17 (8,0) < 0,001
Muerte en el seguimiento 32 (4,7) 21 (15,1) 64 (30,2) < 0,001

IC: insuficiencia cardiaca; SCA: síndrome coronario agudo; Tn: troponina.
Los valores expresan n (%).

* El grado de significación se analiza mediante el test de la χ2.

Tabla 5. Diagnóstico principal de pacientes con troponina elevada no diagnosticados de síndrome coronario agudo (n = 212)

  n (%)
Insuficiencia cardiaca 55 (25,9)
Infección respiratoria o EPOC 46 (21,7)
Taquicardia 25 (11,8)
Insuficiencia renal 16 (7,5)
ACV 12 (5,7)
Enfermedad digestiva 10 (4,7)
Dolor torácico 9 (4,2)
Infección 7 (3,3)
Bradiarritmia 6 (2,8)
Síncope 6 (2,8)
Hemorragia digestiva 5 (2,4)
Miocarditis 4 (1,9)
Crisis hipertensiva 3 (1,4)
Otros diagnósticos 8 (3,7)

ACV: accidente cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Hay un grupo de pacientes que conviene especificar y es el de aquellos con antecedente de infarto de miocardio (282 pacientes) que tienen troponina positiva (113 pacientes): en 54 pacientes se estableció el diagnóstico de SCA y los 59 pacientes restantes quedaron en el grupo de troponina elevada sin SCA. Solo 2 pacientes de estos 59 acudieron a urgencias por dolor torácico exclusivamente. Los demás fueron por otros síntomas, la mayoría por disnea o combinación de diferentes síntomas, y se pudo establecer un diagnóstico final alternativo al de SCA (insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria, fundamentalmente).

Seguimiento a los 12 meses

La mortalidad hospitalaria de los pacientes con troponina elevada sin diagnóstico de SCA fue significativamente mayor, así como los reingresos por insuficiencia cardiaca y la mortalidad a 12 meses (tabla 4). Las curvas de supervivencia a 1 año de seguimiento en los tres grupos de pacientes fueron significativamente diferentes (log rank test) (figura 2). Se analizaron las variables relacionadas con la supervivencia (tabla 6). Los pacientes con troponina elevada no diagnosticados de SCA tuvieron peor supervivencia que los pacientes con SCA y los pacientes con troponina negativa sin SCA en el análisis univariable (tabla 7). Esta peor supervivencia entre pacientes con troponina elevada sin SCA y sin elevación de troponina permaneció como variable independiente en el análisis multivariable (hazard ratio = 3,536; intervalo de confianza del 95%, 2,067-6,048; p < 0,001) (tabla 8) y sin diferencias con los pacientes con SCA (hazard ratio = 0,962; intervalo de confianza del 95%, 0,540-1,713; p = 0,895).

Curvas de supervivencia a 12 meses en tres grupos de pacientes: sin elevación de troponina y sin síndrome coronario agudo; con síndrome coronario agudo, y con troponina elevada sin síndrome coronario agudo. SCA: síndrome coronario agudo; Tn+: troponina elevada; Tn -: sin elevación de troponina.

Figura 2. Curvas de supervivencia a 12 meses en tres grupos de pacientes: sin elevación de troponina y sin síndrome coronario agudo; con síndrome coronario agudo, y con troponina elevada sin síndrome coronario agudo. SCA: síndrome coronario agudo; Tn+: troponina elevada; Tn -: sin elevación de troponina.

Tabla 6. Asociación entre variables clínicas y supervivencia a 12 meses

  Vivos (n = 918) Fallecidos (n = 117) p a
Edad (años) 63,9 ± 16,2 79 ± 13,2 < 0,001 b
Mujeres 392 (43,7) 53 (45,3) 0,331
Factores de riesgo
Diabetes mellitus 205 (22,3) 27 (23,1) 0,468
Hipertensión 524 (57,1) 90 (76,9) < 0,001
Tabaquismo 251 (27,3) 26 (22,2) 0,142
Comorbilidad
Charlson 1,51 ± 1,65 2,61 ± 1,71 < 0,001 b
Síntomas
Dolor torácico 538 (58,0) 43 (36,8) < 0,001
Disnea 191 (20,8) 49 (41,9) < 0,001
Síncope 85 (9,3) 12 (10,3) 0,415
Constantes
Frecuencia cardiaca (lpm) 79,9 ± 21,1 85,5 ± 20,7 0,008 b
PA sistólica (mmHg) 138,5 ± 26,2 127,9 ± 27,9 < 0,001 b
SaO2 97,2 ± 3,6 93,8 ± 7,7 < 0,001 b
ECG
ST elevado 31 (3,6) 5 (4,7) 0,363
ST deprimido 44 (5,1) 9 (8,4) 0,117
Onda T negativa 104 (12,1) 10 (9,4) 0,263
BRI o BRD 144 (16,8) 24 (22,6) 0,090
FA 125 (14,6) 37 (34,9) < 0,001
Analítica
Glucemia (mg/l) 131,5 ± 62,9 158,9 ± 81,1 < 0,001 b
Hemoglobina (g/100 ml) 13,1 ± 1,9 11,8 ± 1,9 < 0,001 b
FG (ml/min/1,73 m 2 ) 78,54 ± 30,38 57,08 ± 30,63 < 0,001 b
Grupos diagnósticos
Tn negativa (n = 681) 649 (95,0) 32 (4,7) < 0,001
SCA (n = 139) 118 (84,9) 21 (15,1)  
Tn positiva sin SCA (n = 212) 148 (69,8) 64 (30,2)  

BRD: bloqueo rama derecha; BRI: bloqueo rama izquierda; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; FG: filtrado glomerular; PA: presión arterial; SaO2: saturación arterial de oxígeno; SCA: síndrome coronario agudo; Tn: troponina.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar. En la variable «Grupos diagnósticos», el porcentaje se expresa respecto a la n de cada grupo.

a Salvo otra indicación, el grado de significación se analiza mediante el test de la χ2.
b Test de la t de Student.

Tabla 7. Análisis de la asociación entre las diferentes variables y la supervivencia mediante regresión de Cox

  HR (IC95%) p
Edad (años) 1,039 (1,025-1,054) < 0,001
Mujeres 0,913 (0,635-1,313) 0,623
Factores de riesgo
Diabetes mellitus 1,184 (0,794-1,765) 0,412
Hipertensión 2,389 (1,554-3,673) < 0,001
Tabaquismo 0,777 (0,503-1,202) 0,246
Comorbilidad
Charlson 1,289 (1,192-1,392) < 0,001
Antecedentes
Infarto de miocardio 1,401 (0,956-2,053) 0,084
Insuficiencia cardiaca 3,374 (2,154-5,285) < 0,001
Enfermedad renal moderada o grave 2,533 (1,593-4,028) < 0,001
Dolor torácico 0,368 (0,214-0,633) < 0,001
Disnea 2,299 (1,584-3,337) < 0,001
Síncope 0,967 (0,490-1,908) 0,922
Constantes
Frecuencia cardiaca (lpm) 1,011 (1,003-1,019) 0,012
PA sistólica (mmHg) 0,985 (0,977-0,992) < 0,001
SaO2 0,916 (0,896-0,937) < 0,001
ECG
ST elevado 1,338 (0,545-3,285) 0,543
ST deprimido 1,658 (0,837-3,282) 0,176
Onda T negativa 0,766 (0,399-1,470) 0,406
BRI o BRD 1,417 (0,899-2,232) 0,147
FA 2,705 (1,810-5,044) < 0,001
Analítica
Glucemia 1,004 (1,002-1,006) < 0,001
Hemoglobina 0,772 (0,717-0,832) < 0,001
FG 0,978 (0,972-0,984) < 0,001
Procedimientos
Cateterismo 0,567 (0,264-1,216) 0,145
Grupo diagnóstico
SCA frente a Tn negativa sin SCA 3,371 (1,944-5,846) < 0,001
Tn positiva sin SCA frente a Tn negativa sin SCA 7,594 (4,966-11,611) < 0,001
SCA frente a Tn positiva sin SCA 0,132 (0,086-0,201) < 0,001

BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; FG: filtrado glomerular; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PA: presión arterial; SaO2: saturación arterial de oxígeno; SCA: síndrome coronario agudo; Tn: troponina.

Tabla 8. Análisis multivariable por regresión de Cox. Variables incluidas en el modelo bruto (inicial) y variables del modelo ajustado (final)

  HR (IC95%) p*
Modelo inicial
Edad 1,017 (1,000-1,033) 0,048
Mujeres 0,771 (0,474-1,256) 0,297
HTA 1,930 (1,065-3,497) 0,030
Charlson 0,967 (0,838-1,116) 0,647
Insuficiencia cardiaca 2,306 (1,267-4,196) 0,006
Enfermedad renal 1,447 (0,726-2,884) 0,293
Dolor torácico 0,549 (0,243-1,241) 0,150
Disnea 0,820 (0,497--1,356) 0,440
Frecuencia cardiaca 1,010 (1,000-1,020) 0,048
PA sistólica 0,984 (0,975-0,992) < 0,001
SaO2 0,942 (0,909-0,976) < 0,001
Fibrilación auricular 1,076 (0,657-1,762) 0,771
Glucemia 1,002 (0,999-1,005) 0,226
Hemoglobina 0,810 (0,731-0,897) 0,001
FG 1,000 (0,990-1,010) 0,954
Grupos diagnósticos
SCA frente a Tn negativa 4,210 (1,967-9,012) < 0,001
Tn positiva sin SCA frente a Tn negativa 3,344 (1,909-5,858) < 0,001
Modelo final
Edad 1,016 (1,000-1,032) 0,054
HTA 2,125 (1,204-3,749) 0,009
Insuficiencia cardiaca 2,258 (1,330-3,834) 0,003
Frecuencia cardiaca 1,012 (1,002-1,021) 0,014
PA sistólica 0,983 (0,976-0,991) < 0,001
SaO2 0,936 (0,906-0,968) < 0,001
Hemoglobina 0,818 (0,746-0,896) < 0,001
Grupos diagnósticos
SCA frente a Tn negativa 3,402 (1,832-6,316) < 0,001
Tn positiva sin SCA frente a Tn negativa 3,536 (2,067-6,048) < 0,001

FG: filtrado glomerular; HR: hazard ratio; HTA: hipertensión arterial; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PA: presión arterial; SaO2: saturación arterial de oxígeno; SCA: síndrome coronario agudo; Tn: troponina.

DISCUSIÓN

Este estudio pone en evidencia que una proporción importante de pacientes atendidos en un servicio de urgencias y que tienen una concentración de troponina elevada no se diagnostican de SCA. El diagnóstico de estos pacientes es muy heterogéneo y su perfil clínico es de alto riego. Su pronóstico a medio plazo es muy desfavorable, claramente peor que en el grupo de pacientes que no tienen elevación de troponina y similar al de pacientes con SCA.

Pacientes con troponina elevada sin síndrome coronario agudo

Se ha descrito que un porcentaje importante de pacientes con troponina elevada detectada en el servicio de urgencias y que son hospitalizados no tienen un SCA14. Un primer aspecto que comentar es que, especialmente en varones de edad avanzada, puede detectarse basalmente troponina elevada (por encima del percentil 99), independientemente de cualquier afección cardiovascular o sistémica aguda15. En la serie de Javed et al16, el 65% de los pacientes con troponina elevada no fueron catalogados de infarto de miocardio, porcentaje muy similar al detectado en los datos del presente estudio. Estos pacientes tienen alta mortalidad hospitalaria y a los 6 meses17 respecto a los que no presentan elevación de troponina y similar16 o superior a la de los que tienen un SCA18. El diagnóstico en este grupo de pacientes también fue muy heterogéneo y muy parecido al de la presente serie. Es posible que entre estos pacientes haya algunos con criterios de infarto tipo 219, pero, en cualquier caso, en este medio es todavía muy infrecuente que dicho diagnóstico se explicite en un informe de alta, y muchas veces solo se hace referencia a «daño mínimo miocárdico», «lesión miocárdica» o similar. La alta mortalidad hospitalaria y en el seguimiento de estos pacientes probablemente esté muy condicionada por su mayor edad y por su comorbilidad, como lo demuestra que tengan puntuaciones en el índice de Charlson significativamente mayores. El índice de Charlson, pese a ser una escala de morbilidad descrita hace muchos años, tiene un interés creciente en la estratificación pronóstica de todo tipo de pacientes e incluso en pacientes con SCA20. En estos pacientes es prevalente el diagnóstico de insuficiencia cardiaca entre sus antecedentes o como diagnóstico principal como motivo de su atención en urgencias. En la práctica clínica, en ocasiones es muy difícil el diagnóstico diferencial de infarto tipo 1 en pacientes con insuficiencia cardiaca y elevación de troponinas. En esta serie establecer el diagnóstico se adjudicó según criterios clínicos (síntomas típicos de insuficiencia cardiaca y, en la gran mayoría de los casos, ausencia de dolor torácico), ausencia de cambios evolutivos en el ECG y muy ligera elevación de troponinas. El estudio TROPICA21, realizado en hospitales españoles, también ha demostrado la alta prevalencia de troponina elevada en pacientes atendidos por insuficiencia cardiaca aguda, algo que marcó un peor pronóstico hospitalario y a 30 días de seguimiento.

A casi la mitad de estos pacientes con troponina elevada que no se diagnosticaron de SCA, se les dio el alta del servicio de urgencias sin ingreso hospitalario. Este porcentaje puede parecer muy alto, pero también lo han descrito otros autores22 y probablemente sea similar al de la mayoría de los servicios de urgencias que han de ajustar mucho los ingresos hospitalarios al diagnóstico principal del paciente, la necesidad de cuidados agudos de enfermería y la disponibilidad de camas para hospitalización. Por lo tanto, no es de extrañar que no se ingrese a pacientes de edad avanzada con un perfil clínico de riesgo pero con un diagnóstico alternativo al de SCA, a pesar de aumento del troponina, y su manejo sea ambulatorio.

Valor predictivo e implicaciones clínicas de la troponina elevada

En la bibliografía existe numerosa evidencia de que la elevación de troponina es un predictor independiente para la mortalidad a corto y largo plazo en pacientes hospitalizados por diversos motivos23, 24, 25. Normalmente, dicha evidencia se basa en estudios realizados en pacientes críticos admitidos en unidades de cuidados intensivos. El presente estudio demuestra que el valor predictivo de mortalidad de la troponina elevada también se da en pacientes mucho menos críticos, cuyo ingreso hospitalario en muchas ocasiones no se considera.

Limitaciones

La determinación de troponinas normalmente está protocolizada en todos los servicios de urgencias. Sin embargo, se sabe que en muchas ocasiones se solicita la determinación de troponinas ante cuadros clínicos que claramente no corresponden a un SCA, cuando se analiza los datos de forma retrospectiva o cuando se obtiene un diagnóstico definitivo a posteriori. En cualquier caso, dado que el SCA puede presentarse con otros síntomas aparte del dolor torácico, es normal que los médicos de urgencias utilicen frecuentemente la determinación de troponina para descartar un infarto de miocardio, aunque a veces pueda parecer una solicitud con criterios subjetivos.

En el presente estudio se analiza la mortalidad de los pacientes y sus variables predictoras sin tener en cuenta que, dependiendo de su diagnóstico inicial, han estado sometidos a un manejo clínico muy diferente. Esta puede parecer una importante limitación del estudio, pero conviene aclarar que cada proceso clínico tiene normalmente su manejo específico que condiciona su pronóstico y, por lo tanto, de alguna manera el pronóstico de los diferentes grupos analizados es inherente al manejo realizado. Es decir, normalmente se ingresa a los pacientes con SCA para tratamiento antiagregante, anticoagulante, estatinas, revascularización, etc., y con este manejo tienen un pronóstico determinado. Sin embargo, al paciente con insuficiencia cardiaca y troponina elevada se lo maneja según su protocolo específico de insuficiencia cardiaca, pero el hecho de tener troponina elevada, hoy por hoy, no condiciona ningún manejo diferente que si la troponina no está elevada. Este aspecto es lo que interesa resaltar en este estudio.

Las variables analizadas en el presente estudio provienen de los datos recogidos de manera retrospectiva del informe de alta de urgencias y de hospitalización de los pacientes con determinación de troponina. En ocasiones, historias clínicas pueden ser incompletas y es posible que los antecedentes médicos estén infravalorados. De cualquier forma, se ha podido calcular el índice de Charlson para tener una información general de la comorbilidad en los diferentes grupos de análisis. Otra limitación es que no se conoce la causa de la muerte de los pacientes fallecidos.

La determinación de troponina utilizada en el estudio está catalogada como método sensible contemporáneo26. En la actualidad no existe un consenso aceptado universalmente sobre la definición de los métodos analíticos de troponinas considerados ultrasensibles. En opinión de los expertos26, se puede considerar ultrasensible cuando el coeficiente de variación en el valor que determina el 99 percentil es < 10% y, además, cuando por lo menos el 50% de los sujetos sanos (idealmente el 95%) tienen valores detectables con dicho método analítico. La diferenciación entre un método analítico «sensible» y «ultrasensible» tampoco está universalmente aceptada aunque se ha propuesto que el término ultrasensible se reserve a los métodos que permiten detectar concentraciones por debajo del percentil 99 en al menos el 50% de la población sana y el término sensible cuando sea menor del 50%12, como es el caso del método analítico empleado en este trabajo9.

CONCLUSIONES

Los datos obtenidos detectan que una proporción importante de pacientes con una determinación de troponina elevada solicitada en un servicio de urgencias no se diagnostican de SCA. Estos pacientes tienen un perfil clínico de alto riesgo, gran heterogeneidad en el diagnóstico principal y pronóstico adverso a 12 meses. Es importante seguir caracterizando a estos pacientes para implementar estrategias terapéuticas que mejoren su pronóstico.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Recibido 18 Agosto 2014
Aceptado 17 Octubre 2014

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Dr. Mallafré Guasch 4, 43007 Tarragona, España. abardaji@comt.es

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