Como consecuencia de la creciente prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, la enfermedad coronaria (EC) se ha convertido en la principal causa mundial de muerte de personas de 60 o más años. Se calcula que la carga mundial de EC alcanzará en 2020 los 82 millones de años de vida ajustados por discapacidad1.

Se ha observado un sustancial descenso lineal de las tasas de cirugía de revascularización aortoconaria durante las últimas 2 décadas. Este declive se ha acompañado del correspondiente aumento de los procedimientos de revascularización coronaria percutánea, de tal modo que la mayoría de las lesiones de la arteria coronaria que precisan intervención se suelen tratar mediante implante de stent2. En este sentido, se prevé que el número total de procedimientos de intervención coronaria percutánea (ICP) que se realizarán en Europa aumente a una tasa anual del 3,5% en los próximos 5 años. En cuanto a las previsiones del mercado internacional respecto a los stents intracoronarios, se prevé un crecimiento del 2,9% entre 2016 y 20203.

La trombosis del stent (TS) es una complicación de la ICP poco frecuente con una inhibición eficaz de la reactivación plaquetaria mediante ácido acetilsalicílico y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y124. Sin embargo, preocupa la tasa de eventos graves asociados con la TS: como resultado, casi todos los pacientes sufren un infarto de miocardio (IM) y fallece 1/4 pacientes con TS. Además, el tratamiento de la TS exige una nueva revascularización coronaria urgente, aunque la reperfusión óptima se logra únicamente en 2/3 pacientes. A pesar de que el riesgo de un episodio de TS recurrente es alto (incidencia a 5 años, 24%)5, los pacientes con TS precoz son los que se encuentran expuestos a un mayor riesgo de muerte.

Debido al aumento de la población de pacientes con stent implantado, la TS contribuye al porcentaje creciente de pacientes con un IM con elevación del segmento ST. Un estudio que incluyó a todos los pacientes tratados con stents intracoronarios demostró que más del 60% de los pacientes reingresados por IM con elevación del segmento ST en el transcurso del seguimiento a 5 tenía TS definitiva6.

Teniendo en cuenta todos estos factores y la tendencia actual hacia una estructura demográfica que envejece, la demanda de revascularización percutánea se consolida y la cuestión de la TS y su prevención cobra más importancia.

El refuerzo del TAPD, al incorporar inhibidores potentes del receptor plaquetario P2Y12 en combinacion con ácido acetilsalicílico, disminuye de manera significativa la incidencia de TS tras la ICP por SCA (tabla 2). Además de ello, para los pacientes con EC estable pero con alto riesgo de TS, se considera igualmente la opción de pautar prasugrel o ticagrelor tras el implante de stent. Con el objeto de identificar a los pacientes con TS de riesgo alto, se suelen emplear escalas validadas, como la SYNTAX, o específicas para la predicción de TS. En el caso de los pacientes que ya han sufrido una TS, es obligado adaptar el TAPD de manera individualizada a una inhibición más intensiva de la reactivación plaquetaria.

El inicio prehospitalario de ticagrelor para los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y una estrategia terapéutica de ICP primaria ayudan a reducir la incidencia de la TS precoz (tabla 2).

En tratamiento triple con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y dosis bajas de un anticoagulante oral directo redujo de manera significativa el riesgo de TS18. En los pacientes con stent y SCA tratados con TAPD, la toma de rivaroxabán 2,5 mg 2 veces al día se asoció con una reducción de las TS y la mortalidad. El beneficio del rivaroxabán se constató precozmente y se mantuvo. Otro estudio en un contexto semejante con el anticoagulante oral apixabán, que se suspendió anticipadamente, demostró una reducción similar de la TS. Por su parte, los inhibidores del factor Xa interfieren en la cascada de la coagulación inhibiendo la generación de trombina al tiempo que inhiben la agregación de plaquetas, ya que la trombina es un potente estimulador de la reactivación plaquetaria. Sin embargo, los beneficios obtenidos en la reducción de la TS se ven contrarrestados, al menos en parte, por el aumento del riesgo de hemorragias mayores. Así pues, el tratamiento triple se reserva únicamente para los pacientes con alto riesgo de TS y bajo riesgo hemorrágico.

La adherencia al TAPD, que incluye el cumplimiento de la duración recomendada, es la medida preventiva más asequible y, en general, la más eficaz contra la TS9. El abandono prematuro del TAPD debido al incumplimiento terapéutico del paciente, en especial durante la fase temprana tras el implante del stent, aumenta el riesgo de TS y mortalidad8,19. Aparte de acortar la duración del TAPD, no ajustarse a las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el uso de inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 más recientes se considera también incumplimiento del tratamiento antiagregante plaquetario recomendado (en ausencia de un riesgo hemorrágico alto). La adherencia del paciente al tratamiento inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 disminuyó tras la introducción de medicamentos más modernos y costosos. El prasugrel y el ticagrelor, cuyo alto precio implica un mayor desembolso para el paciente, contribuyen significativamente a unas menores tasas de cumplimiento terapéutico respecto al clopidogrel20. De esta manera, una reducción escalonada y selectiva del clopidogrel para los pacientes con bajo riesgo isquémico es una oportunidad real de garantizar la continuidad del TAPD. El copago por el paciente actualmente forma parte de la estrategia personalizada del TAPD tras una ICP por SCA21.

El tratamiento intensivo con estatinas previene el retardo de los procesos de reparación vascular y la inflamación vascular crónica, que son factores predisponentes a la TS muy tardía tras el implante de stents farmacoactivos. Los beneficios de las estatinas se deben no solo a su capacidad de reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, sino también de mejorar la función endotelial, disminuir la inflamación vascular y reducir la adhesión plaquetaria y la formación de trombos.

La TS es una complicación grave aunque relativamente infrecuente. Sin embargo, debido a la creciente población de pacientes con stent implantado, este acontecimiento merece cierta atención. La estrategia terapéutica más importante de abordaje de la TS tras una ICP por SCA es su prevención. En lo que respecta a su etiopatogenia multifactorial, los esfuerzos puestos en la prevención de la TS se dirigen a mejorar la expansión del stent, emplear stents de última generación y potenciar la adherencia a un tratamiento antiagregante plaquetario eficaz.

Z. Motovska ha recibido de AstraZeneca honorarios por conferencias, sin relación con el trabajo aquí presentado. También es miembro de los comités asesores de AstraZeneca, Bayer y Boehringer Ingelheim.