He leído con interés el editorial de Buchanan et al, en el que se compara con acierto las estrategias de revascularización en la intervención coronaria percutánea frente a la cirugía de revascularización aortocoronaria en la enfermedad coronaria multivaso (ECM)1. Sin embargo, en ese trabajo se aborda de manera superficial el valor de la estrategia de solo tratamiento médico óptimo (TMO), lo cual puede generar confusión en los no expertos en el tema, por lo que consideramos necesario realizar las siguientes observaciones.
En primer lugar, Buchanan et al señalan que la cirugía de revascularización aortocoronaria es el tratamiento estándar de referencia para los pacientes con ECM1. Sin embargo, es imposible generalizar estrategias, pues los pacientes con ECM constituyen un grupo muy heterogéneo. La Guía Europea de Cardiopatía Isquémica Estable plantea que «en caso de que no se espere un beneficio pronóstico de la revascularización (isquemia < 10% del ventrículo izquierdo) o que la revascularización sea técnicamente imposible o muy compleja o que conlleve un riesgo alto, el paciente debe permanecer en TMO»2. Esta afirmación está avalada por los resultados de ensayos clínicos que no demostraron diferencias entre el TMO y la revascularización en los subgrupos de bajo riesgo del COURAGE3, el BARI-2D4 y el FAME-25 ni en el subgrupo de alto riesgo con análisis de viabilidad de STICH6. Es decir, el TMO puede ser la mejor opción en las categorías extremas de riesgo de la ECM.
En segundo lugar, Buchanan et al sustentan la superioridad de la cirugía de revascularización aortocoronaria sobre el TMO en un metanálisis de 1994 que analizó estudios del periodo 1972-1984, cuando no se contaba con las modernas alternativas farmacológicas actuales1. Después de ese metanálisis, se publicaron los resultados «negativos» de ensayos clínicos como el BARI-2D4 y el STICH6.
En el BARI-2D4 y el STICH6 puede haber otras sutilezas, pues hay subanálisis que han mostrado ventajas de la cirugía de revascularización aortocoronaria sobre la alternativa de solo TMO; sin embargo, los porcentajes de injertos arteriales utilizados en esos ensayos clínicos podrían distar mucho del mundo real, donde la inmensa mayoría de los injertos de revascularización coronaria, a excepción de arteria mamaria interna a descendente anterior, se realizan con vena safena2. Mientras que la permeabilidad a los 10 años de la arteria mamaria interna se estima en un 88%, la del injerto venoso puede ser de solo un 25%2.
Otro aspecto que resaltar es que, cuando no se ha realizado un periodo de TMO adecuado, se debe ser más conservador a la hora de tomar decisiones sobre la revascularización2. ¿Qué proporción de pacientes están en TMO antes de la revascularización?
En el BARI-2D, el COURAGE y el FREEDOM, los pacientes diabéticos que al año no eran fumadores y que además habían alcanzado las metas terapéuticas de glucohemoglobina, lipoproteínas de baja densidad y presión arterial sistólica eran solo el 23, el 18 y el 8% respectivamente7. De estas evidencias se puede inferir que en ningún ensayo clínico sobre cardiopatía isquémica estable se ha alcanzado siquiera un cuarto de las potencialidades del tratamiento médico.
La definición de TMO debe incluir el control de los factores de riesgo cardiovascular, y no solo el uso de fármacos cardioprotectores, lo cual puede disminuir la prevalencia de angina refractaria y la necesidad de revascularización.
En estudios poblacionales, se ha demostrado que más del 50% de la reducción de la mortalidad cardiovascular observada en los últimos años depende del control de los factores de riesgo y las mejoras en el tratamiento farmacológico8.
Hay otras razones para defender el TMO en la cardiopatía isquémica estable: la regresión de la placa de ateroma, la arteriogénesis y la circulación colateral pueden ser inducidas por el TMO, etcétera.
En conclusión, el TMO puede ser la mejor opción en las categorías extremas de riesgo, generalmente los pacientes con ECM van a la revascularización sin control de los factores de riesgo, ningún ensayo clínico ha analizado adecuadamente el TMO y la definición de TMO debe modificarse.
A pesar de los avances en la revascularización1,9, hay muchos elementos a favor de la alternativa de solo TMO en el manejo inicial de los pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de ECM.