El paciente debe recibir una dieta baja en grasas saturadas y colesterol. Se debe restringir el aporte sódico de la dieta a los pacientes hipertensos o afectos de insuficiencia cardiaca. Los pacientes diabéticos deben recibir una dieta apropiada para diabético1,2. En diversos estudios se ha relacionado la hiperglucemia al ingreso con un incremento de la mortalidad en pacientes diabéticos que presentan IAMCEST, por lo que parece razonable mantener concentraciones de glucemia en valores normales3,4. Aunque se había apuntado a que un tratamiento estricto inicial con perfusión de insulina, seguido de dosis múltiples de insulina, reducía la mortalidad, en el estudio DIGAMI-2 se observó que, mientras se mantuviera un correcto control de las glucemias, la mortalidad no difería entre los distintos grupos de tratamiento5. Se ha indicado mantener una concentración de glucemia de 90–140mg/dl y evitar valores < 80–90mg/dl, ya que la hipoglucemia también conlleva un peor pronóstico6,7.

En los pacientes que presenten dificultad respiratoria, signos de insuficiencia cardiaca (IC) o saturación de oxígeno < 90%, se debe aportar oxígeno a 2–4l/min. Se ha indicado la oxigenoterapia a todo paciente con SCACEST durante las primeras 6 h1,2.

No está justificado el uso sistemático de nitratos en pacientes con IAMCEST8,9. Se administrará nitroglicerina sublingual o intravenosa como tratamiento del dolor de origen isquémico, y está claramente indicada la administración de nitroglicerina intravenosa como vasodilatador en pacientes con hipertensión arterial o IC. No se deberá administrar si la presión arterial sistólica es < 90mmHg, o si el paciente se presenta con bradicardia (frecuencia cardiaca < 50 lat/min) o taquicardia (> 100 lat/min)1,2.

El tratamiento del dolor es de gran importancia, tanto para el confort del paciente como para paliar el efecto de la activación simpática secundaria al dolor, que causa vasoconstricción e incrementa el trabajo cardiaco1,10. El analgésico de elección es el cloruro mórfico intravenoso; se empieza con 4–8mg, con dosis adicionales de 2mg a intervalos de 5–15min hasta la desaparición del dolor1. La morfina puede producir náuseas y vómitos que, normalmente, ceden tras administrar antieméticos (metoclopramida 5–10mg intravenosa), hipotensión arterial con bradicardia, que suele responder a atropina 0,5-1mg intravenosa, hasta un total de 2mg, y depresión respiratoria. Si a pesar de la morfina el paciente continúa ansioso, considerar la administración de tratamiento ansiolítico.

No se debe administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento del dolor, y se debe suspender aquellos que el paciente esté tomando previamente, ya que en algunos estudios se ha observado aumento de la mortalidad, incremento del riesgo de reinfarto, hipertensión arterial, IC y rotura cardiaca, en relación con el uso de dichos fármacos1,10–14.

Dependerá de la gravedad del cuadro, según la clasificación Killip de IC. Los pacientes que pre sentan Killip II se benefician de oxigenoterapia, diuréticos de asa y nitratos, IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en caso de contraindicación para los primeros, siempre que no presenten hipotensión arterial. Los pacientes que presentan SCACEST Killip III precisarán oxigenoterapia y, ocasionalmente, soporte ventilatorio, furosemida y nitratos si no hay hipotensión, pueden precisar agentes inotrópicos como la dopamina y la dobutamina y, en ocasiones, requieren de la colocación de catéter de Swan-Ganz. Estos pacientes precisan revascularización coronaria tan pronto como sea posible. Los pacientes que evolucionan con shock cardiogénico necesitarán oxigenoterapia y soporte ventilatorio, fármacos inotrópicos, catéter de Swan-Ganz, balón de contrapulsación intraaórtico e incluso dispositivos de asistencia mecánica y, por supuesto, revascularización coronaria urgente. Todos los pacientes deberán permanecer en todo momento monitorizados para descartar causa arrítmica de la IC.

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa 1 por acetilación de la enzima que, así, bloquea la síntesis de tromboxano A2. Está indicado administrarla a todo paciente con IAMCEST lo más pronto posible, salvo contraindicaciones. Se administrará dosis de carga inicial de 150–325mg vía oral de aspirina masticable y, en caso de no ser posible la ingesta oral, se optará por 250–500mg intravenosos. Posteriormente, se administrará una dosis de 75–160mg diaria de forma indefinida1,2,15,16. Sus contraindicaciones son: historia de reacción alérgica al ácido acetilsalicílico, úlcera péptica y hemorragia activa (tabla 2).

Su efecto se encuentra en la inhibición selectiva e irreversible del receptor plaquetario P2Y12 para el ADP, de esta manera impide la agregación plaquetaria. Hay tres receptores distintos para el ADP, y el clopidogrel bloquea sólo uno de ellos, por lo que la inhibición de la agregación plaquetaria que produce es incompleta. Precisa ser metabolizado por el sistema citocromo P450 hepático para adquirir actividad, por eso su inicio de acción se retrasa unos días. Sus contraindicaciones son hemorragia activa, embarazo y lactancia, o historia de hipersensibilidad al fármaco.

Actualmente, y después de la publicación de los estudios COMMIT-CCS-217 y CLARITY-TIMI 2818,19, el uso del clopidogrel está aprobado en el tratamiento del IAMCEST, tanto en los pacientes que se someten a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria como los que reciben tratamiento de reperfusión con fibrinolítico17–20. En pacientes sometidos a ICP primaria, el clopidogrel se ha de administrar lo antes posible, con dosis de carga de al menos 300mg oral (mejor 600mg), seguido de 75mg diarios. En pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico se recomienda dosis de carga de clopidogrel de 300mg oral, seguida de mantenimiento con 75mg al día, excepto en pacientes mayores de 75 años, en los que se recomienda iniciar directamente con 75mg, ya que no se conoce con certeza la eficacia y la seguridad de dar la dosis de carga en este grupo de edad. El COMMIT-CCS-2 también incluyó a pacientes que no se habían sometido a tratamiento de reperfusión. Tanto las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, publicadas en 2008, como las de la ACC/AHA, de 2007, sobre el manejo del IAMCEST, recomiendan administrar 75mg diarios de clopidogrel también a los pacientes con IAMCEST sin reperfusión1,10.

Este tipo de inhibidores plaquetarios se unen al receptor plaquetario Gp IIb/IIIa, impiden la unión al fibrinógeno y así bloquean el paso final de la agregación plaquetaria. No tienen efecto en la adhesión plaquetaria y no bloquean los factores de la coagulación que se sitúan en las plaquetas activas y que generan trombina. Por eso, los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se administran con fármacos que inhiban la formación de trombina o su actividad.

Hay tres inhibidores de los receptores glucoproteínicos plaquetarios IIb/IIIa actualmente en el mercado: abciximab, eptifibatida y tirofibán. Han sido bien estudiados en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, y como coadyuvantes de los procedimientos de revascularización coronaria; sin embargo, su papel en el contexto del IAMCEST está menos establecido21.

Existen estudios angiográficos cuyo objetivo principal fue comparar las tasas de obtención de flujo TIMI 3 cuando se utilizaba terapia combinada de antagonistas de los receptores IIb/IIIa con dosis reducidas de fibrinolíticos22,23. Los resultados de estos estudios fueron favorecedores para la terapia combinada, pero los estudios clínicos posteriores no confirmaron estas expectativas. En el GUSTO-V, que comparó el tratamiento combinado fibrinolítico (mitad dosis de reteplasa) más abciximab con el tratamiento fibrinolítico aislado (dosis completa) en pacientes con infarto agudo de miocardio, se observó que el tratamiento combinado conseguía un beneficio clínico modesto (reducción de reinfartos y procedimientos de revascularización) en comparación con el fibrinolítico aislado, pero a costa de un incremento de la incidencia de hemorragias24. El ASSENT-3 aleatorizó a pacientes con IAMCEST a tres brazos de tratamiento: dosis completa de tenecteplasa con heparina no fraccionada ajustada por peso durante 48h; dosis completa de tenecteplasa con enoxaparina durante 7 días, y mitad de dosis de tenecteplasa y abciximab durante 12h. Esta última combinación no fue más eficaz que la combinación del fibrinolítico con enoxaparina, ya que produjo mayor incidencia de hemorragias25.

En el contexto de la ICP primaria también se ha tratado de explorar el beneficio potencial de los inhibidores de los receptores IIb/IIIa. La experiencia es amplia con abciximab y menor con eptifibatida y tirofibán. Diversos estudios aleatorizados observan efectos beneficiosos en la administración de abciximab intravenoso añadido a aspirina y heparina periprocedimiento26. En las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2008 sobre el manejo del IAMCEST, el tratamiento con abciximab intravenoso periprocedimiento en la ICP primaria resulta una recomendación IIa (nivel de evidencia A), con dosis de 0,25mg/kg en bolo, seguido de perfusión de 0,125μg/kg/min (máximo de 10μg/min, durante 12h)1.

Tanto la no fraccionada como la heparina de bajo peso molecular actúan sobre la antitrombina III, inactivando la trombina y el factor Xa, en similares proporciones en el caso de la heparina no fraccionada y con mayor efecto en el factor Xa en el caso de las heparinas de bajo peso molecular. Su efecto adverso más frecuente es la trombocitopenia inducida por heparina, más frecuente con la no fraccionada.

Su efecto se debe a la inhibición directa de la trombina circulante y la ligada a la fibrina.

En el HORIZONS-AMI28, realizado en pacientes sometidos a ICP primaria, la bivalirudina se asoció a menor riesgo de hemorragia y disminución de la mortalidad por cualquier causa, pero se asoció con mayor número de trombosis agudas del stent. Su administración en el contexto de ICP primaria se puede realizar mediante un bolo de 0,75mg/kg intravenoso, seguido de perfusión de 1,75mg/kg/h, normalmente suspendiéndola al final del procedimiento.

No está recomendada en pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico ni en aquellos que no han recibido terapia de reperfusión, aunque podría ser una alternativa a la heparina en aquellos que presentan el antecedente de trombocitopenia inducida por la heparina.

Es un pentasacárido sintético que se une a la antitrombina III, e induce un incremento de la actividad anti-Xa, lo que resulta en una inhibición dependiente de la dosis del factor Xa.

En el IAMCEST, se puede administrar a los pacientes sometidos a reperfusión con estreptoquinasa o no reperfundidos, a los que no se administra heparina. En caso de precisar coronariografía o ICP, se tendrá que administrar bolo de 5.000 U de heparina intravenosa para evitar la trombosis del catéter29. Las dosis habituales de fondaparinux son 2,5mg intravenoso en bolo, seguido de 2,5mg subcutáneo una vez al día, durante 8 días si la creatinina es < 3mg/ml1.

Todos los pacientes deberían recibir tratamiento oral con bloqueadores beta si no presentan contraindicaciones. El uso de los bloqueadores beta intravenosos no está establecido30. Parece razonable administrarlos en las primeras 24h a los pacientes con hipertensión arterial y que no presenten signos de IC, evidencia de bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiogénico o contraindicaciones para el bloqueador beta1 (tabla 4).

Todos los pacientes sin contraindicaciones deberán recibir tratamiento betabloqueante indefinidamente1,10.

No se deben administrar en la fase aguda del infarto de forma profiláctica. En caso de necesidad por contraindicación de los bloqueadores beta y necesidad de controlar la angina o la frecuencia cardiaca, podrán administrarse siempre que no haya disfunción ventricular, signos de IC o bloqueo auriculoventricular1,2.

Se debe administrar IECA en las primeras 24h a los pacientes con infarto anterior extenso, fracción de eyección ventricular ≤ 40% o aquellos que han presentado clínica de IC durante la fase aguda del infarto, en ausencia de hipotensión u otras contraindicaciones9. La administración sistemática de estos fármacos a todos los pacientes que presenten un SCACEST y sin las características anteriores resulta indicación IIa, tanto en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología como las de la American Heart Association1,2.

En caso de intolerancia a IECA se puede considerar los ARA-II.

Fármaco antagonista selectivo del receptor de la aldosterona. Está indicada su asociación con los IECA en pacientes con IAMCEST con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus31.

No está justificado su uso sistemático.

Los pacientes que presenten arritmias malignas en la fase aguda del infarto deberán recibir cardioversión eléctrica y si a pesar de ello continúan con episodios, se iniciará fármacos como amiodarona intravenosa o lidocaína, juntamente con bloqueadores beta1.

El manejo de la fibrilación auricular será el habitual de control de ritmo (con amiodarona) y de la frecuencia cardiaca (con bloqueadores beta o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos si hay contraindicación de los primeros), con especial cuidado de no administrar fármacos antiarrítmicos del grupo IC. En caso de inestabilidad hemodinámica, se optará por cardioversión eléctrica. Se decidirá anticoagulación según los criterios habituales1.

No está indicada su administración de forma sistemática.

Su administración en un IAMCEST está indicada de forma aguda, dentro de las primeras 24h si es posible y a altas dosis32.