Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en España1. Están estrechamente relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (RCV) no modificables, como la edad y el sexo, y modificables, como el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus (DM). Frecuentemente son concomitantes2, y es preferible un abordaje conjunto al tratamiento y el control de cada uno de ellos por separado3. Por ello se han desarrollado funciones matemáticas para estimar el RCV o el riesgo coronario (RC), generalmente en un periodo de 10 años3.

Alcanzar los niveles de control de los factores de RCV propuestos en las guías de práctica clínica es una estrategia preventiva fundamental3. Puesto que la HTA debe tratarse si no se controla con medidas higiénico-dietéticas, las funciones de RCV son particularmente útiles para la prescripción de hipolipemiantes, que deberían priorizarse en personas con alto RCV3. En los pacientes con RC alto y muy alto el tratamiento farmacológico debería reducir las concentraciones de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) para cambiar a una categoría de riesgo inferior, lo que además es una estrategia coste-efectiva4. Sin embargo, parece que las mujeres reciben tratamiento con estatinas con más frecuencia que los varones5, a pesar de tener menos RCV y que su eficacia es menor que en los varones, especialmente en prevención primaria6.

El estudio DARIOS (Dislipemia, riesgo aterosclerótico, proteína C reactiva de alta sensibilidad incrementada y estado inflamatorio y oxidativo en la población española) ha realizado un análisis con datos agrupados de 11 estudios poblacionales desarrollados en España en la primera década del siglo xxi 7. El objetivo principal del presente trabajo es analizar el grado de control alcanzado para los principales factores de RCV modificables en población general de 35 a 74 años según la categoría de RC. El objetivo secundario es analizar el patrón de prescripción del tratamiento hipolipemiante en función del RC.

El estudio DARIOS es un análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional realizados a partir del año 2000 en 10 comunidades autónomas españolas con una metodología de trabajo similar (cuestionarios estandarizados de la Organización Mundial de la Salud). Los estudios componentes de DARIOS7 son: ARTPER (Cataluña-Barcelona), CDC-Canarias (Canarias), CORSAIB (Islas Baleares), DINO (Región de Murcia), DRECA-2 (Andalucía), HERMEX (Extremadura), PREDIMERC (Comunidad de Madrid), RECCyL (Castilla y León), REGICOR (Cataluña-Girona), RIVANA (Comunidad Foral de Navarra) y TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos fueron autorizados por los comités de ética locales. Los participantes fueron seleccionados aleatoriamente sobre censo o población asignada de atención primaria. En el presente trabajo se excluyó a los pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina).

Se recogieron las variables con una metodología estandarizada descrita con detalle previamente7, incluyendo además un estudio de concordancia del colesterol total y del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) que corrigió los valores originales si la desviación era > 5%7. Las variables analizadas en el presente trabajo fueron:

• 1. La edad en años y el sexo.

• 2. La HTA: se consideró hipertensos a los participantes previamente diagnosticados, que tomaban fármacos antihipertensivos o estaban tratados con medidas higiénico-dietéticas, o si presentaban cifras de presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140mmHg o diastólica (PAD) ≥ 90mmHg. Se consideró HTA controlada si la PAS era < 140mmHg y la PAD, < 90mmHg en los participantes que declaraban el antecedente de HTA.

• 3. La DM: se consideró diabéticos a los participantes diagnosticados previamente, que recibían tratamiento con insulina, antidiabéticos orales o medidas higiénico-dietéticas, o si presentaban cifras de glucemia en ayunas ≥ 126mg/dl. Si la glucohemoglobina era < 7%, disponible en cuatro de los estudios (HERMEX, ARTPER, DINO y PREDIMERC, con un total de 7.896 pacientes), se consideró que la DM estaba controlada en las personas con dicho antecedente.

• 4. La hipercolesterolemia: se consideró como hipercolesterolémicos a los participantes previamente diagnosticados, que tomaban hipolipemiantes o que recibían tratamiento higiénico-dietético. Se estudió asimismo las concentraciones de cLDL y cHDL. Se consideró bien controladas a las personas con el antecedente de hipercolesterolemia con dos criterios: a) Sociedades Europeas (SE)8: cuando el cLDL era < 100mg/dl en diabéticos y en pacientes con alto-muy alto RC o si era < 115mg/dl en los demás (bajo-moderado RC), y b) Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS), siguiendo las actualizaciones de los años 2005, 2007 y 2009, que incluían el cLDL como criterio de control9: cuando el cLDL era < 100 mg/dl en diabéticos, si era < 130mg/dl en los pacientes con moderado, alto-muy alto RC y si era < 160mg/dl con bajo RC; esta presunción se tuvo que realizar dado que el PAPPS no incluye objetivos específicos de control en personas con bajo riesgo9 y está en la línea del National Cholesterol Education Program10.

• 5. El RC a 10 años: medido con la función calibrada REGICOR, única validada en España11; se estudió además el consumo de tabaco, y se consideró a los participantes como fumadores si consumían tabaco a diario o eran ex fumadores de < 1 año. Tras excluir a los pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica, se los clasificó en cuatro categorías de riesgo de acuerdo con las recomendaciones recientes12: bajo, < 5%; moderado, 5-9,9%; alto, 10-14,9%, y muy alto, ≥ 15%.

Las proporciones se compararon mediante la prueba de la χ2, adoptándose un valor alfa del 5% en todos los casos. El tamaño muestral se calculó en función de una precisión del 3% en el supuesto de máxima incertidumbre (el 50% de buen control), asumiendo un riesgo alfa bilateral del 5%, para lo que eran suficientes 1.056 participantes de cada sexo. Se estimó la prevalencia de los factores de RCV estratificada por sexos y las categorías de RC descritas anteriormente, estandarizadas por la población europea.

Para los factores de RCV se consideraron cuatro categorías en los pacientes que declaraban tener el antecedente por encuesta: tratada con fármacos y controlada; tratada con fármacos y no controlada; no tratada con fármacos y controlada y no tratada con fármacos y no controlada.

En el estudio del tratamiento con fármacos hipolipemiantes se estratificó por sexo, RC (bajo-moderado y alto-muy alto) y concentraciones de cLDL (punto de corte, 130mg/dl) y cHDL (puntos de corte, 40mg/dl en varones y 50mg/dl en mujeres). Puesto que el tratamiento con hipolipemiantes puede disminuir el RC, se realizó una estimación de los valores basales que indujeron al tratamiento, asumiendo que disminuye por término medio un 26% el cLDL y aumenta un 3% el cHDL6.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico R, versión 2.11.1 (R Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria).

Las características básicas de los participantes se presentan en la Tabla 1. Se ha incluido a 27.903 participantes de 10 comunidades autónomas, cuya población representa el 70% de la población española de 35-74 años, tras excluir a un 3,4% de pacientes del estudio inicial7 por el antecedente de cardiopatía isquémica.

Tabla 1. Características generales del estudio DARIOS, del total y por estudio componente

DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial.

Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.

a 45–74 años.

En la Tabla 2 se detalla la prevalencia estandarizada para la población europea de participantes con RC bajo, moderado, alto y muy alto según la función calibrada REGICOR para el total de casos y cada estudio componente, estratificada por sexos. El 11% de los varones y el 2,3% de las mujeres presentaban un RC alto-muy alto. El riesgo medio no presentó grandes variaciones (un 4,4-7,1% los varones y un 2,5-3,9% en las mujeres).

Tabla 2. Riesgo coronario a 10 años bajo, moderado, alto y muy alto con la función calibrada REGICOR estandarizada a la población europea por estudio componente y en total

IC: intervalo de confianza.

* Calculado mediante la combinación de los resultados individuales utilizando el método de DerSimonian-Laird para modelos de efectos aleatorios.

La proporción de participantes con HTA, DM, tabaquismo e hipercolesterolemia en cada estrato de RC se muestra en la Figura 1. En los varones se observó un aumento creciente de la prevalencia de estos factores de RCV a medida que se incrementaba el RC. En las mujeres sucedía algo similar, pero cabe destacar que, para alcanzar un RC alto o muy alto, al menos el 90% debía tener DM y HTA y el 80%, hipercolesterolemia. En ambos sexos este aumento de la prevalencia de todos los factores de RCV fue estadísticamente significativo (p<0,001).

Figura 1. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en relación con el riesgo coronario (bajo, moderado, alto y muy alto), por sexos. A: varones. B: mujeres. DM2: diabetes mellitus tipo 2; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HCol: hipercolesterolemia; HTA: hipertensión arterial.

En la Figura 2 podemos observar el grado de control de la HTA, la DM y la hipercolesterolemia por sexos. La mayoría de los participantes con HTA recibían tratamiento farmacológico (el 68% de los varones y el 73% de las mujeres; p<0,001). Un 34% de los varones y un 42% de las mujeres estaban bien controlados (p<0,001 entre sexos), la mayor parte en tratamiento farmacológico. La proporción de participantes con HTA no controlada aumentaba con el RC (p para tendencia < 0,001 en ambos sexos).

Figura 2. Prevalencia del tratamiento y el control de los factores de riesgo cardiovascular en relación con el riesgo coronario (bajo, moderado, alto y muy alto), por sexos. Panel A: varones. Panel B: mujeres. A: alto; B: bajo; M: moderado; MA: muy alto; n: número de pacientes con la característica; N: población; PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud; SE: Sociedades Europeas.

La mayoría de los participantes con DM recibía tratamiento farmacológico (el 66% de los varones y el 69% de las mujeres; p=0,03). La proporción de participantes bien controlados era más elevada (el 65% de los varones y el 63% de las mujeres; p=0,626). La proporción de personas con DM no controlada se incrementaba también significativamente con el RC entre las mujeres (p<0,001) y marginalmente entre los varones (p=0,08).

Un 39% de los varones y un 42% de las mujeres (p<0,001) con hipercolesterolemia estaban tratados con fármacos. Con los criterios de las SE la proporción de participantes controlados era bajísima en ambos sexos (< 3%; p=0,092 entre sexos) y de nuevo la proporción de no controlados aumentaba con el RC en ambos sexos (p<0,001), aunque clínicamente dicha proporción tiene escasa relevancia. Con los criterios del PAPPS, mejoraba notablemente la proporción de participantes bien controlados (el 46% de los varones y el 52% de las mujeres; p<0,001) y aumentaba también la proporción de no controlados con el RC (p<0,001 en ambos sexos).

Llama la atención (Figura 3) que, tanto en las categorías de RC bajo-moderado como, sobre todo, en las de RC alto-muy alto, las mujeres recibían significativamente (p<0,05) más tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia que los varones.

Figura 3. Tratamiento de la hipercolesterolemia por sexos y riesgo coronario (bajo-moderado y alto-muy alto).

En la Figura 4 se muestra el patrón de tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en relación con el nivel de RC, el cHDL y el cLDL por sexos. En ambos sexos, gran parte de los tratamientos se concentraban aparentemente en personas con riesgo bajo-moderado y cifras basales de cHDL > 40mg/dl (varones) y > 50mg/dl (mujeres) y de cLDL<130mg/dl (Figura 4A y C). En las figuras 4B y D, en que se ha corregido el valor basal de cLDL y cHDL según el efecto esperado del tratamiento hipolipemiante6, se aprecia que la mayor parte de los casos tratados inicialmente tenían, sin embargo, cLDL > 130mg/dl (en muchos casos bastante superior), pero también cHDL por encima de los valores recomendados, excepto en las mujeres con riesgo alto-muy alto. También se observa que el cuadrante inferior derecho —que correspondería a los tratados más adecuadamente— no es el mayoritariamente tratado (excepto en las mujeres con riesgo alto-muy alto). En las mujeres con RC bajo-moderado, destaca que se trataban farmacológicamente muchos casos con cHDL muy altos (> 75mg/dl). Prácticamente todas las mujeres con RC alto-muy alto tenían valores de cHDL bajos, y la mayoría tenía inicialmente cLDL alto.

Figura 4. Tratamiento hipolipemiante en relación con el riesgo coronario (bajo-moderado y alto-muy alto), cifras de lipoproteínas de alta densidad (puntos de corte, 40mg/dl en varones y 50mg/dl en mujeres) y lipoproteínas de baja densidad (punto de corte, 130mg/dl), por sexos. A y C: valores originales (varones y mujeres respectivamente). B y D: estimación de los valores basales que indujeron al tratamiento (varones y mujeres respectivamente). cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; n: pacientes en cada cuadrante; Tto: proporción de pacientes tratados sobre los diagnosticados.

A pesar de que la DM es el factor de RCV con mejor control, no se llega al 65% de personas controladas en ningún caso. Prácticamente no hay participantes con hipercolesterolemia controlada con los estrictos criterios de las SE8, aunque estas cifras son bastante mejores si utilizamos los criterios del PAPPS9. El tratamiento hipolipemiante se prescribe frecuentemente a población con bajo RC y se trata farmacológicamente con hipolipemiantes a más mujeres que varones, aunque las evidencias del tratamiento en prevención primaria6 son menos claras que en la HTA o la DM.

Destaca la creciente agrupación de factores de RCV según aumenta el RC, especialmente en varones. Sin embargo, para ser clasificadas como de RC alto-muy alto mediante la función REGICOR, las mujeres deben tener HTA, DM e hipercolesterolemia en casi todos los casos, posiblemente por la menor prevalencia de tabaquismo. El factor de RCV peor controlado es la HTA (si obviamos el control de la hipercolesterolemia con los criterios de las SE), pese a ser con diferencia el más tratado con fármacos (> 70%), lo que confirma la dificultad de su manejo13. El control de la DM ha sido mejor que el de la HTA; en ello puede haber influido el punto de corte de glucohemoglobina utilizado.

El tratamiento de la hipercolesterolemia debería concentrarse, según las guías de práctica clínica14, en los pacientes con RC alto-muy alto, en los que el tratamiento es coste-efectivo4. Sin embargo, la proporción de varones tratados farmacológicamente fue inferior que la de mujeres, de manera similar a otros estudios5, 14, y estas diferencias fueron incluso mayores en pacientes con riesgo alto-muy alto. Parece que en la prevención primaria en España no se prioriza el tratamiento hipolipemiante de la población que más lo necesita (varones y personas con riesgo alto-muy alto), lo que coincide con un estudio que ha mostrado que la prescripción de estatinas se rige más por los valores de colesterol que por el RC14. La estimación de los valores previos al tratamiento del cLDL y el cHDL ha mostrado que en los varones no se tiene suficientemente en cuenta las cifras de cHDL, especialmente con riesgo RC bajo-moderado. De manera similar, se trata a muchas mujeres con cHDL muy alto y RC bajo-moderado. Esta tendencia parece repetirse para los demás factores de RCV, y es preciso cambiar el enfoque hacia una estrategia de tratamiento centrada en el RCV.

Comparando con otros estudios, la proporción de personas con control de la HTA en España15 es < 40% y < 33,5% en los mayores de 65 años16, lo que coincide bastante con el presente trabajo e indica que es necesario mejorar estas cifras, especialmente en pacientes con RC alto-muy alto. El control de la HTA es importante, aunque para lograrlo será necesario usar más de un fármaco13. Nuestros resultados coinciden con otro trabajo realizado en pacientes dislipémicos, con peor control según aumenta el RC17.

Con respecto a la DM, en un estudio sin selección aleatoria18, la proporción de pacientes controlados (glucohemoglobina<7%) fue del 50,6%, similar al presente trabajo. En personas con DM y un factor de RCV, la cifra fue parecida19 con el mismo punto de corte del 7% (el 46,8% con buen control). Estudios recientes20 confirman que este objetivo terapéutico (7%) es más adecuado que el clásico (6,5%), hecho confirmado también en España21.

En la hipercolesterolemia las comparaciones son difíciles, ya que hay pocos trabajos poblacionales y se utilizan distintas definiciones del buen control. En el estudio LIPICAP17, este fue del 32,3%, aunque los criterios no son comparables a los del presente estudio, pues se calcula el RCV en función del número de factores de RCV (sin usar funciones de riesgo) y se considera buen control con cLDL < 160mg/dl en pacientes con RCV bajo, < 130mg/dl con RCV moderado y < 100mg/dl con RCV alto. Se ha descrito, no obstante, un mal control en prevención primaria22, y son mejores las cifras en prevención secundaria23.

En cuanto a las fortalezas y las limitaciones, el estudio DARIOS incluye 11 estudios de base poblacional de 10 comunidades autónomas, selección aleatoria, metodología similar, control de calidad de los datos analíticos, representativos de la población española de 35-74 años y elevado tamaño muestral, lo que permite alcanzar resultados concluyentes7.

Es lógico que los participantes con peor control de los factores de RCV tengan más RC, pero creemos que es de interés analizar esta relación, ya que es en los pacientes con riesgo alto-muy alto en quienes debe intensificarse el tratamiento, especialmente en el caso de los hipolipemiantes. No se puede excluir totalmente la presencia de sesgos de selección e información, aunque la participación fue elevada7. La glucohemoglobina no estaba disponible en todos los estudios, aunque el tamaño muestral es suficiente. Para estimar la proporción de participantes con buen control, se utilizó como denominador el antecedente previo declarado por el paciente, que tiene una elevada fiabilidad24. Los criterios de control de la hipercolestrolemia se han modificado en la última década, pero en el caso del PAPPS9 son los mismos desde 2005. Por último, el PAPPS no incluye específicamente objetivos de control para los pacientes con bajo riesgo, por lo que asumimos como buen control el cLDL < 160mg/dl, en línea con otros autores10, 17, pues no nos pareció coherente tener el mismo objetivo de control en un paciente con riesgo bajo y en otro con riesgo alto.

Los resultados divergentes obtenidos con los criterios de control de la hipercolesterolemia de las SE y el PAPPS indican que los médicos españoles tienden a ser conservadores en su práctica clínica y buscan objetivos factibles, aunque son poco precisos en seleccionar a la población que más se beneficia del tratamiento.

El control de la HTA y la DM puede mejorarse, especialmente el de aquella. Es difícil encontrar un equilibrio entre el esfuerzo terapéutico (frecuentemente serán necesarios varios fármacos, en pacientes habitualmente polimedicados por su comorbilidad) y el beneficio obtenido en el paciente, y sería utópico el objetivo del 100%, pues se depende de factores como el cumplimiento terapéutico o la persistencia de estilos de vida desfavorables. El margen para incrementar el porcentaje de personas controladas es todavía apreciable en pacientes con RC alto-muy alto. El aspecto del tratamiento más susceptible de mejora es el tratamiento hipolipemiante, puesto que su prescripción no parece regirse por lo aconsejado en la guía de práctica clínica recomendada por los Servicios Nacionales de Salud de España25, es decir, priorizar su uso en varones y cuando el RC a 10 años es > 10%. Cuesta entender que se prescriba con más frecuencia tratamiento hipolipemiante a las mujeres que a los varones, pues la proporción de mujeres con RC > 10% a 10 años es 5 veces menor.

La proporción de personas con buen control de los factores de RCV en la población española de 35 a 74 años es del 64% (varones con DM) en el mejor de los casos y del 34% en el peor (varones con HTA). Con los criterios del PAPPS, el control de la hipercolesterolemia se sitúa alrededor del 50%, sin apenas personas controladas con los estrictos criterios de las SE. Los esfuerzos terapéuticos deberían concentrarse en las categorías de RCV elevado. El tratamiento hipolipemiante no se prioriza según el nivel de RC y se tiene poco en cuenta el cHDL, especialmente en las mujeres.

Este estudio ha sido enteramente financiado mediante una ayuda no condicionada de AstraZeneca. La financiación, los investigadores y los colaboradores de los estudios componentes se detallan en: http://www.regicor.org/darios_inv

Manuel Leal trabaja en el Departamento Médico AstraZeneca.

Agradecimientos

A Susanna Tello, Marta Cabañero y Leny Franco por su trabajo en la gestión del proyecto.

Recibido 31 Marzo 2011

Aceptado 29 Abril 2011

Autor para correspondencia: IMIM, Dr. Aiguader 88, 08003 Barcelona, España. jmarrugat@imim.es