Este bloqueador de los canales del sodio es un antiarrítmico de clase IC. Prácticamente dobla las posibilidades de mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión eléctrica y se ha mostrado útil en el tratamiento de pacientes con paroxismos de FA. Permite la estrategia de pill in the pocket13 —es decir, para pacientes que han respondido previamente al fármaco y se ha demostrado su seguridad—, darlo puntualmente en dosis de 200 o 300mg en una sola dosis para revertir la arritmia. No se debe administrar a pacientes con cardiopatía estructural, especialmente isquémica, pacientes con disfunción ventricular izquierda ni pacientes con trastornos de la conducción intraventricular, especialmente con bloqueo bifascicular. Como cualquier otro FAA, tiene un potencial proarritmogénico importante, y es capaz de prolongar el QT y el QRS, facilitar el bloqueo auriculoventricular por estrés infrahisiano e inducir patrón de Brugada tipo 1 en pacientes con ECG previamente normal o con formas no diagnósticas de Brugada, con el consiguiente riesgo arritmogénico. Asimismo, es capaz de inducir la aparición de aleteo auricular de conducción más lenta, que a veces puede permitir conducción 1:1 al ventrículo.

También es un bloqueador de los canales del sodio de la clase IC, similar a la flecainida, pero con cierto efecto de bloqueo beta añadido. Al igual que el anterior, debe evitarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o mala función ventricular. También se puede utilizar con la estrategia pill in the pocket y, al igual que la flecainida, puede facilitar la conversión de FA en aleteo auricular.

Es un antiarrítmico de clase III, bloqueador de los canales de potasio, pero con la particularidad de un efecto de bloqueo beta bien marcado. La eficacia antiarrítmica en la prevención de recurrencias de FA es similar a las de la flecainida y la propafenona e inferior a la de amiodarona en el estudio SAFE-T14. Sin embargo, en ese mismo estudio se demostró que su eficacia antiarrítmica en la prevención de FA en el grupo de pacientes isquémicos es similar a la de amiodarona. El sotalol presenta como principal inconveniente su proarritmogenia, pues es un conocido prolongador del intervalo QT. No se recomienda a mujeres, pacientes con marcada hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia importante, disfunción renal, hipopotasemia o hipomagnesemia.

Aunque la amiodarona está clasificada como antiarrítmico de clase III por su efecto bloqueador de los canales de potasio, en realidad es un fármaco multicanal: bloquea las corrientes de sodio, potasio y calcio, y además tiene efecto de bloqueo beta. Es con mucho el mejor FAA en comparación con los ya comentados. Por otro lado, y a diferencia de los anteriores FAA, puede administrarse con seguridad a pacientes con disfunción ventricular en IC. Al igual que otros FAA, tiene efectos proarritmogénicos, pero menos marcados que los demás FAA ya comentados, probablemente por su efecto multicanal. El principal inconveniente de la amiodarona es su toxicidad a largo plazo tiroidea, ocular, pulmonar y hepática, fundamentalmente.

Es un fármaco similar a la amiodarona (derivado benzofurano) al que se ha retirado la molécula de yodo y se ha añadido un radical metilsulfonamida para hacerlo más hidrosoluble y evitar su acumulación en tejido graso, como ocurre con la amiodarona15. Diferentes estudios han mostrado una eficacia antiarrítmica superior a la del placebo16, pero su eficacia antiarrítmica respecto a la amiodarona17 ha resultado inferior en el estudio DYONISOS18. No se debe administrar a pacientes con disfunción ventricular izquierda grave o con insuficiencia cardiaca de clases III y IV por el resultado negativo del estudio ANDROMEDA19, en el que asignaron al azar a 627 pacientes con insuficiencia cardiaca de clases II-IV (sobre todo III-IV) y fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 35%, con exclusión de aquellos con infarto de miocardio en los 7 días previos, a recibir 400mg de dronedarona dos veces al día o placebo. El estudio se detuvo prematuramente después de 7 meses debido a un aumento de más del doble del riesgo de mortalidad (p=0,03) con dronedarona.

El estudio ATHENA20 mostró una disminución en el objetivo primario hospitalización y mortalidad respecto al placebo en pacientes con FA paroxística o persistente con factores de riesgo cardiovascular asociado. Tiene además un efecto de bloqueo beta que posibilita disminuir la frecuencia cardiaca en caso de FA permanente. Sin embargo, la reciente paralización del estudio PALLAS21, tras la inclusión de más de 3.200 pacientes, por aumento de mortalidad cardiovascular, ictus e insuficiencia cardiaca entre los pacientes con FA permanente y el aviso de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense sobre la potencial hepatotoxicidad del producto hacen que su futuro sea incierto. No obstante, en la última puesta al día de las guías de la European Society of Cardiology (ESC)11, continúan situándolo en primera línea terapéutica para el mantenimiento del ritmo sinusal de pacientes sin cardiopatía estructural, junto al resto del arsenal terapéutico (flecainida, propafenona y sotalol), así como para pacientes con cardiopatía hipertensiva, especialmente aquellos con cierto grado de hipertrofia ventricular izquierda y pacientes con cardiopatía isquémica. No se recomienda la dronedarona para pacientes con cualquier grado de insuficiencia cardiaca o FA permanente11. La razón de que el PALLAS muestre resultados discrepantes respecto al ATHENA ha sido objeto de debate. De hecho, uno de los motivos de plantear el estudio PALLAS fue haber observado que, en el subgrupo de pacientes del ATHENA que quedaban en FA permanente, se mantenía el beneficio de la dronedarona. Que se trate de una FA paroxística o permanente no debería afectar sustancialmente al objetivo primario, pero en el Euro Heart Survey on atrial fibrillation se demostró que los pacientes con FA permanente tenían peor pronóstico que los pacientes con FA paroxística. Además entre los dos estudios hay otras diferencias sustanciales como, por ejemplo, que los pacientes del PALLAS fueran discretamente más ancianos que los del ATHENA y, sobre todo, que tuvieran una proporción mucho mayor de pacientes con insuficiencia cardiaca en NYHA II-III (el 70% en el PALLAS frente al 21% en el ATHENA). Además, un tercio de los pacientes del PALLAS estaban tomando digoxina, y al tomarla con dronedarona aumentaban un 33% la concentración sérica de la primera, lo que podría explicar el aumento de mortalidad cardiovascular de manera similar a como se demostró en el análisis post-hoc del estudio DIG (Digitalis Investigation Grup)22.

La digoxina es un frenador de la FC utilizado desde hace muchos años, pero tiene poco efecto en situación de adrenergia como, por ejemplo, en ejercicio. Por lo tanto, raramente se suele dar en solitario, sino que se asocia a bloqueadores beta o antagonistas del calcio. Se debe tener especial precaución con los pacientes mayores en insuficiencia renal, pues puede producirse intoxicación digitálica, que puede causar serios problemas e incluso la muerte.

Tanto diltiazem como verapamilo se han utilizado para frenar la FC de pacientes con FA. Se ha de tener especial precaución, y de hecho se recomienda no administrarlos, ante pacientes con disfunción ventricular, y están contraindicados si hay insuficiencia cardiaca. Sólo se puede administrarlos en caso de que la insuficiencia cardiaca tenga origen en la alta frecuencia ventricular, siempre y cuando se compruebe que la fracción de eyección está preservada.

Son excelentes bloqueadores del NAV, especialmente en pacientes con adrenergia. Se puede utilizar cualquiera de ellos, pero se utilizan generalmente los de acción corta o muy corta para el control agudo en situación de urgencia y los de acción prolongada para el tratamiento crónico a largo plazo. La tabla 2 muestra las dosis de los fármacos utilizados para el control de la FC.

No se suele prescribir de forma crónica para el control de la FC por los efectos adversos que su utilización a largo plazo puede producir. Ocasionalmente ocurre que en pacientes con FA paroxística o persistente, para quienes se ha optado por control del ritmo, estas acaban convirtiéndose en FA permanante y se mantiene el fármaco hasta nuevo control clínico; no obstante, en ese caso la recomendación de las guías es retirarla cuando se ha decidido que la FA es ya permanente. Sin embargo, en la fase aguda, endovenosa, sola o en combinación con digoxina, puede ayudar a controlar la FC de pacientes hemodinámicamente inestables o con insuficiencia cardiaca, situaciones en que no se puede utilizar bloqueadores beta ni antagonistas del calcio.

El estudio ERATO24 mostró una discreta reducción de la FC en pacientes con FA permanente en este estudio; sin embargo, raramente se controla la FC con este fármaco en monoterapia. Además, la reciente paralización del estudio PALLAS, que incluía a pacientes con FA permanente, hoy contraindica la utilización de este fármaco en FA permanente para el control de la FC.

En conclusión, el tratamiento antiarrítmico crónico de la FA ha sufrido pocos cambios en los últimos años, hasta la irrupción de la dronedarona. Su papel queda restringido a pacientes con FA paroxística —o FA persistente si se planea cardioversión eléctrica— y que no tengan asociada clínica de insuficiencia cardiaca. No obstante, antes de iniciar el tratamiento con este nuevo fármaco, debemos seguir los controles analíticos que la EMA aconseja. Por otro lado, la decisión más importante que debe adoptar el cardiólogo sigue siendo si luchar por mantener el ritmo cardiaco o simplemente mantener una FC adecuada. La primera opción es más recomendable en pacientes sintomáticos sin demasiada cardiopatía estructural; la segunda, para pacientes poco sintomáticos o asintomáticos, de edad avanzada y con cardiopatía estructural asociada que haga previsible que no se mantenga el ritmo sinusal. La combinación con tratamientos no farmacológicos, como la ablación, actualmente es una realidad, que probablemente será aún más notable en un futuro cercano.