Tras leer el artículo de Raposeiras-Roubín et al1, los autores piensan que merece varias consideraciones, ya que los bloqueadores beta (BB) son los únicos fármacos actualmente cuestionados dentro del tratamiento médico óptimo tras un síndrome coronario agudo (SCA). Los autores analizaron el efecto a largo plazo del tratamiento con BB en pacientes dados de alta tras un SCA que presentaban fracción de eyección > 50%, que constituyen un subgrupo de pacientes para quienes no habría indicación clara para este tratamiento. Se encontró una reducción de la mortalidad a 5 años del 36%.
Actualmente se considera que hay tres puntos clave en relación con el tratamiento con BB tras un SCA. En primer lugar, aunque la utilización de BB ha aumentado exponencialmente en la última década2,3, un reciente metanálisis demuestra que en la era de la reperfusión no se observa beneficio del tratamiento con BB tras un SCA4. En segundo lugar, las guías de prevención secundaria de la American Heart Association y el American College of Cardiology5 recomiendan utilizar solo los BB con demostrada mejora de la supervivencia tras un SCA, que son carvedilol, metoprolol y bisoprolol; además, recomiendan un periodo de al menos 3 años, y reconocen que parece lógico mantenerlos indefinidamente aunque no se disponga de evidencia al respecto. Por último, se desconoce cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento, ya que en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable no parecen aportar ningún beneficio en el pronóstico ni en la recurrencia de complicaciones cardiovasculares mayores6.
En el registro DIOCLES3, se observó que el 81% de los pacientes recibieron BB al alta, lo cual supone un incremento de casi el 20% respecto a lo observado en el registro MASCARA7 (67,8%). Entre ambos registros también se observó un aumento de la revascularización del 636 al 85%2, pero en el estudio de Rasposeiras-Roubín et al1 el intervencionismo no superó el 70%, posiblemente porque se incluyó a pacientes desde 2003, que es un periodo bastante anterior al registro MASCARA7. Por otra parte, ninguna de las publicaciones menciona qué agentes BB se emplearon. Las guías de 2011 de prevención secundaria de la American Heart Association y el American College of Cardiology incluyeron, por primera vez, la recomendación de utilizar únicamente los agentes que han mostrado mejora en la supervivencia, dado que algunos no se han estudiado en el contexto posterior al SCA o incluso no se ha demostrado que tengan efecto beneficioso, como es el caso de atenolol5. En un registro nacional de pacientes con cardiopatía isquémica crónica, se encontró que precisamente los fármacos que recomiendan la American Heart Association y el American College of Cardiology se asocian a buen control de la frecuencia cardiaca en reposo8, dato que se ha correlacionado directamente con la mejora del pronóstico.
Por lo tanto, los autores opinan que el artículo aporta evidencia sólida y clínicamente relevante acerca del empleo de los BB en pacientes con SCA, aunque sigue existiendo en nuestro medio una importante laguna de conocimiento sobre qué BB dar a qué pacientes y por cuánto tiempo tras un SCA.