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La enfermedad coronaria en una bifurcación es una situación frecuente, que se da en un 20-30% de todas las lesiones coronarias tratadas con angioplastia. En consecuencia, no es de extrañar que a menudo se encuentren bifurcaciones en el trayecto de las oclusiones coronarias totales (OCT) crónicas, sobre todo en el punto de entrada o de salida del vaso ocluido. Además de las dificultades técnicas bien conocidas que el tratamiento de las bifurcaciones conlleva, la presencia de una OCT aumenta considerablemente la complejidad de la intervención. Así pues, debe elogiarse a Ojeda et al.4 por haber abordado estas dificultades en su reciente artículo publicado en Revista Española de Cardiología, sobre un estudio multicéntrico en el que participaron casi 1.000 pacientes a los que se trató con éxito una OCT en 4 centros de renombre internacional.

Si no hay OCT, la estrategia de tratamiento de las bifurcaciones recomendada por el European Bifurcation Club2,3 es el implante de stents en la rama principal (RP) junto con implante de stents provisional en la rama lateral (RL) cuando ello sea técnicamente factible, y el implante doble (p. ej., doble kissing, culotte, stents en T) en los casos en los que el acceso a la RL resulte difícil.

El primer punto de interés es la incidencia de lesiones de bifurcación en un conjunto de pacientes con OCT no seleccionados (all-comers). En este estudio, casi 1/3 pacientes tenía una bifurcación coronaria con una RL ≥ 2 mm. Nosotros observamos un porcentaje similar (33%) en nuestra base de datos prospectiva de OCT de 1.726 pacientes. En el estudio de Chen et al.4, se registró una incidencia del 47% y Baystrukov et al.5 observaron una frecuencia aún mayor, de más del 50%. Este problema frecuente complica en mayor medida el abordaje del tratamiento de la OCT. Además, el acceso a la RL resultó imposible en más del 10% de los casos (el 20% en el estudio de Baystrukov et al.). Sin embargo, esto implica que se alcanzó un éxito nada desdeñable en la recanalización, aunque fuera parcial, de la OCT, subraya también la importancia de redefinir claramente el éxito del tratamiento de la OCT en presencia de bifurcaciones y desarrollar estrategias técnicas que permitan el acceso a las ramas perdidas antes del implante del stent en la rama recanalizada (p. ej., técnica de guías paralelas, microcatéter de doble luz, introducción con guía de ecografía intravascular, Venture, acceso retrógrado a la RL o la RP).

La posición de la bifurcación en relación con la OCT se ha analizado detalladamente en otro estudio reciente de Ojeda et al.6. La bifurcación se encontraba en el punto de entrada de la OCT en el 52% de los pacientes, dentro de la OCT en un 22% y en el punto de salida en un 26%. Nuevamente, se trata de datos muy interesantes que muestran que el porcentaje final de éxitos fue superior cuando la bifurcación se encontraba en una posición inmediatamente proximal a la OCT. En comparación con las bifurcaciones situadas dentro de la OCT o en el punto de salida de esta, Ojeda et al.6 observaron que la supervivencia sin eventos adversos cardiacos mayores a los 3 años fue superior entre los pacientes con un tratamiento de la bifurcación satisfactorio (p = 0,004) y que los factores predictivos del fallo del tratamiento de la bifurcación en el análisis multivariable fueron la falta de paso de guía en la RL en la situación inicial (p < 0,01), la presencia de una disección en la RP frente a la RL (p < 0,01) y la presencia de una bifurcación verdadera (p < 0,05).

El objetivo principal de ese estudio era identificar retrospectivamente la mejor estrategia técnica en el contexto de una OCT con bifurcaciones coronarias. Los resultados de un estudio no aleatorizado pueden ser difíciles de interpretar, pero aportan respuestas a problemas de la vida real. Cada lesión de bifurcación es diferente y su tratamiento puede diferir en función de la experiencia de cada operador. Para aportar una visión más clara de este problema, en el estudio se llevó a cabo un emparejamiento por puntuación de propensión. Tras el ajuste, no se observó efecto beneficioso alguno asociado con el empleo de técnicas de doble implante de stent por lo que respecta al éxito técnico de la intervención. Sin embargo, el hecho de implantar 2 stents aumentó en un 20% el volumen de contraste, así como el tiempo de fluoroscopia adicional y las dosis de exposición a rayos X en un 40 y un 30% respectivamente.

Las supervivencias sin eventos adversos cardiacos mayores a los 3 años con implante de stents provisional y con la técnica de doble implante de stents fueron comparables (el 78 frente al 70%; p = 0,28). En el estudio de Baystrukov et al.5, se aleatorizó a los pacientes a implante de stent provisional o doble implante de stent empezando por la RL (técnica de miniaplastamiento). Inicialmente, el mayor porcentaje de éxitos asociado con el uso de la técnica de 2 stents parecía ir en contra de las observaciones previas. Sin embargo, un análisis cuidadoso de los resultados confirmó las mismas tendencias: el tiempo de intervención aumentó con la técnica de 2 stents (94 ± 61 frente a 79 ± 34 min; p = 0,03), al igual que ocurrió con el tiempo de fluoroscopia (45 ± 26 frente a 34 ± 20 min; p = 0,02) y con la cantidad de contraste (233 ± 90 frente a 209 ± 72 ml; p = 0,04), mientras que los porcentajes de éxito angiográfico y clínico en los grupos de stent provisional y de miniaplastamiento fueron similares (el 92 frente al 97%; p = 0,27, y el 92 frente al 95%; p = 0,67). En el examen realizado al año, las incidencias de eventos adversos cardiovasculares mayores y eventos cerebrales fueron mayores en el grupo de implante de stent provisional (el 27 frente al 12%; p = 0,023), pero esto se debió únicamente al porcentaje de revascularización del vaso diana (el 26 frente al 11%; p = 0,019), probablemente como consecuencia del seguimiento angiográfico sistemático realizado a los pacientes del estudio.

Como ya se ha indicado, debe elogiarse a Ojeda et al.1 por permitirnos apreciar mejor los problemas que plantean las bifurcaciones en el contexto de la OCT. De hecho, las bifurcaciones coronarias son una observación frecuente que se da en 1 de cada 3 pacientes con OCT. Los principios generales del tratamiento de las bifurcaciones pueden aplicarse a la situación de una OCT con bifurcaciones. La principal dificultad está en el acceso a la RL, que es mucho más difícil que en las bifurcaciones simples, sobre todo cuando la bifurcación tiene su origen en el interior de la OCT. El porcentaje de fallo del tratamiento de las bifurcaciones está alrededor de un 10-20%, con unas consecuencias clínicas a corto y medio plazo que no son en absoluto desdeñables. Deben aplicarse estrategias técnicas apropiadas para acceder con éxito a la RL lo antes posible y proteger la RL empleando una guía. En los casos en que el acceso a la RL resulte difícil, debe tratase primero con el implante de stents (culotte o doble kissing, sistemáticamente con hinchado final del kissing). En otros casos menos difíciles, la estrategia estándar debe ser el implante de stent provisional en la RL, empleando un pequeño número de estos, al tiempo que se respeta el tamaño del vaso y la anatomía funcional de la bifurcación.