Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en los países desarrollados. La insuficiencia cardiaca (IC) es la tercera causa de mortalidad cardiovascular, tras la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular1–3.

La IC es un problema de salud pública de primer orden. En los países desarrollados afecta a un 2% de la población, y en España la prevalencia es superior, con cifras publicadas entre el 5 y el 6,8%4,5. La prevalencia aumenta exponencialmente con la edad, pues es < 1% antes de los 50 años y llega a superar el 10% entre los mayores de 70. Este aumento de la prevalencia en las últimas décadas está relacionado con el envejecimiento progresivo de la población, ya que los pacientes que presentan eventos coronarios tienen mayor supervivencia1,2,4,6.

A pesar de la mejora en el porcentaje de pacientes con IC que reciben tratamiento óptimo mediante fármacos7,8, dispositivos9 y tratamiento de las comorbilidades10, el pronóstico de esta enfermedad sigue siendo desfavorable, con tasas elevadas tanto de mortalidad7 como de reingresos hospitalarios11.

La mortalidad prematura (MP) se define, según los indicadores clave del Sistema Nacional de Salud12, como toda muerte antes de los 75 años de edad13,14, es decir, las que suceden antes de llegar a la esperanza media de vida al nacer. Esta franja de edad de MP coincide con la de varias causas de muerte consideradas evitables, ampliamente estudiadas en España y en países del entorno15.

Con el fin de que se pueda disminuir la MP, se pretende incidir en la prevención16 a edades más tempranas para evitar la aparición de eventos cardiovasculares. Resulta imprescindible conocer los efectos en salud de dichas acciones, así como los patrones de tendencias de mortalidad por IC entre las diferentes comunidades autónomas (CC. AA.). En España estos datos se han analizado con anterioridad, pero han pasado más de 15 años1 y es imprescindible actualizar esta información.

El objetivo de este trabajo es exponer las tendencias y características de la MP por IC entre los años 1999 y 2013 en España, así como por CC. AA.

Se trata de un estudio de tendencias de MP por IC en España por CC. AA., en el periodo 1999-2013. Se define MP como cualquier fallecimiento por IC de menores de 75 años. Se analizó la MP por IC de los españoles residentes con edades entre 0 y 74 años, por CC. AA., cuya causa básica de muerte se definiera por los códigos CIE-10 (décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades) I50 para los años 1999-2013. La fuente fue el Instituto Nacional de Estadística, tanto de las defunciones como de las poblaciones17.

Se calcularon las tasas de mortalidad ajustadas por edad (TMAE) mediante el método directo en comparación con la población estándar europea de 2013 en grupos quinquenales de edad (0-4, 5-9, ..., 70-74), de cada año y por comunidad autónoma, y separado por sexos. Los resultados se muestran con un intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Para evaluar el cambio en la MP en el periodo de estudio, se ajustaron modelos de regresión de Poisson al logaritmo del número de defunciones, tomando como offset el logaritmo de la población, y ajustando por los grupos de edad < 50, 50-64 y 65-74 años. El porcentaje de cambio medio anual (PCA) de MP se estimó mediante la expresión (exp(β) – 1) • 100%, donde el parámetro β corresponde a la variable año de defunción. Este ajuste mediante un modelo de Poisson tiene en cuenta todos los años del estudio, por lo que el PCA es un estimador de los cambios en promedio de la mortalidad en todo el periodo. Se calculó un IC95% para el PCA, y se estimó por comunidad autónoma y separado por sexo.

Se representa en mapas la situación inicial en 1999, identificando las áreas donde el IC95% de la TMAE de la comunidad autónoma correspondiente excluye el IC95% de la TMAE nacional, o sea, donde hay diferencias significativas al 95%. Este mapa es meramente descriptivo, y no tiene por objeto identificar excesos de mortalidad por comunidad autónoma. Se realiza para cada sexo por separado.

Los análisis se realizaron mediante el programa estadístico R 3.3.1.

En 1999 hubo en España un total de 2.457 defunciones prematuras por IC, el 58,4% varones y el 41,6% mujeres. En 2013 hubo 1.587 defunciones por IC, el 68,7% varones y el 31,3% mujeres.

Se analizaron en total 30.092 defunciones prematuras por IC en todo el periodo de estudio; el 61,6% eran varones y el 38,4%, mujeres. La MP por IC de menores de 75 años supone el 10,9% de la mortalidad por IC a todas las edades.

En la tabla 1 y la tabla 2 se muestran las TMAE de cada año, así como el PCA y su IC95% de todo el periodo. Se muestran los datos nacionales y de cada comunidad autónoma, separados por sexos. En las tablas 1 a 10 del material suplementario se muestran el número de defunciones, las TMAE y los IC95% de cada año, nacionales y por comunidad autónoma, de manera separada por sexos.

En 1999, la TMAE nacional fue de 4,36/100.000 varones y 2,66/100.000 mujeres (en adelante tasas por 100.000 habitantes). En 2013, la TMAE por IC de los varones fue 2,98 y la de las mujeres, 1,29; se produjo una reducción del PCA en todo el periodo del 2,27 y el 4,53% respectivamente.

Por comunidad autónoma, la región con más MP de varones (tabla 1) en 1999 fue Islas Baleares (TMAE, 7,24), y la de menos MP, La Rioja (TMAE, 2,47). En 2013, la región con más MP fue Cantabria (TMAE, 6,58), y la de menos MP, el País Vasco (TMAE, 1,41). Se detectó una significativa reducción media de la MP en todas las CC. AA., salvo en el Principado de Asturias, la Región de Murcia, La Rioja, la Ciudad Autónoma de Ceuta y la Ciudad Autónoma de Melilla. En Cantabria se produjo un aumento significativo de la MP media reflejado en el PCA del 3,97% (IC95%, 0,73-7,31). La mayor reducción media de la MP durante el periodo de estudio se detectó en Castilla-La-Mancha, que mostró un PCA de –6,30 (IC95%, –8,59 a –3,94).

En el caso de las mujeres (tabla 2), teniendo en cuenta la distribución de las MP por comunidad autónoma, la región con más MP en 1999 fue Andalucía (TMAE, 4,53), y la de menos MP, el País Vasco (TMAE, 1,22). En 2013, la comunidad autónoma con más MP fue Islas Baleares (TMAE, 2,64), y la de menos MP, la Comunidad Foral de Navarra (TMAE, 0,00). Se evidenció una reducción significativa de la MP en todas las CC. AA., salvo en Islas Baleares y la Ciudad Autónoma de Ceuta, donde los resultados no fueron significativos. La mayor reducción de la MP en el periodo estudiado tuvo lugar en la Comunidad Foral de Navarra, con una TMAE de 0,00 y un PCA de –15,17 (IC95%, –20,79 a –9,15).

La Ciudad Autónoma de Ceuta y la Ciudad Autónoma de Melilla presentan alta variabilidad en las estimaciones tanto de las TMAE —que algún año varían entre 0 y 15,23 varones y entre 0 y 14,68 mujeres— como de los PCA, que no mostraron cambios significativos.

En la figura 1 y la figura 2 se muestran las CC. AA. que presentan TMAE significativamente mayores o menores que la TMAE nacional, por sexo. En la tabla 1 y la tabla 2 se muestran los PCA de cada comunidad autónoma por sexo.

Figura 1.

Comunidades autónomas donde las TMAE (método directo, población europea de 2013) son significativamente superiores o inferiores a la tasa ajustada nacional de los varones en 1999. TMAE: tasa de mortalidad ajustada por edad.

(0.28MB).

Figura 2.

Comunidades autónomas donde las TMAE (método directo, población europea de 2013) son significativamente superiores o inferiores a la tasa ajustada nacional de las mujeres en 1999. TMAE: tasa de mortalidad ajustada por edad.

(0.28MB).

En 1999 se apreció en varones cierto gradiente de MP noroeste-sureste, y se detectó en el norte menor MP que en el sur respecto a la MP nacional (figura 1). En la tabla 1 se aprecia el descenso medio generalizado de la MP por CC. AA. en el periodo de estudio, salvo el aumento medio significativo en Cantabria. Las CC. AA. con menor descenso medio fueron Andalucía, Extremadura y Cataluña.

En mujeres también se apreciaba cierta distribución norte-sur de la MP semejante a la de los varones en 1999, con mayor mortalidad en Andalucía y menor en Castilla y León, la Comunidad de Madrid, el Principado de Asturias y el País Vasco, respecto a la TMAE nacional. En la tabla 2 se muestra un descenso medio de la MP generalizado en todo el país, con una mejora media más marcada en Castilla y León, La Rioja, la Comunidad Foral de Navarra y la Ciudad Autónoma de Melilla, seguidas de Extremadura y la Comunidad Valenciana. Únicamente en la Ciudad Autónoma de Ceuta y las Islas Baleares este descenso medio de la MP no fue significativo.

La figura 1 del material suplementario y la figura 2 del material suplementario muestran las tendencias de las TMAE nacional y de cada comunidad autónoma cada año y por sexo. En varones, en general se apreciaba estabilidad de las TMAE con el paso de los años en todas las CC. AA. Destaca que en Islas Baleares se produjo un pico en 2005, y en La Rioja en 2007. En Cantabria se apreció el aumento de la MP media con ciertas fluctuaciones.

En las mujeres se aprecia más estabilidad de las TMAE que en los varones de las diferentes CC. AA. Además, se observó un descenso medio de MP más pronunciado que en varones. Destaca, tanto en varones como en mujeres, la variabilidad existente en las gráficas de la Ciudad Autónoma de Ceuta y la Ciudad Autónoma de Melilla.

Este estudio muestra un descenso generalizado de la MP media por IC tanto nacional como por comunidad autónoma, de manera más acusada en mujeres que en varones. Se detectó en el periodo de estudio un aumento significativo de la MP media de los varones en Cantabria.

Los datos obtenidos sobre la MP en España concuerdan con los expuestos por Boix Martínez et al.1 sobre mortalidad por IC en el periodo 1977-1998, con diferencias interprovinciales significativas. En ese periodo previo, el exceso de mortalidad se concentraba en las provincias del sur y el sureste peninsulares, las Islas Baleares, la Ciudad Autónoma de Ceuta y la Ciudad Autónoma de Melilla. Sin embargo, en el presente estudio se observó que, en el periodo 1999-2013, este reparto desigual por comunidades con un patrón norte-sur fue menos notable, y las tasas de MP de ambos sexos tuvieron una mejora media generalizada. Esta mejora fue más significativa en Castilla-La-Mancha, la Comunidad Foral de Navarra y la Comunidad Valenciana; y en el caso de las mujeres, también en La Rioja, la Comunidad Foral de Navarra y Castilla y León. Además, se observó un aumento de la MP media de los varones en Cantabria durante el periodo 1999-2013.

Otro dato importante que considerar es el notable descenso medio generalizado de las MP de mujeres, el doble que entre los varones en todo el país. La variabilidad de las cifras de MP encontrada en la Ciudad Autónoma de Ceuta y la Ciudad Autónoma de Melilla pudiera deberse a que el tamaño de la población de estas ciudades es pequeño y el número de casos también, por lo que se genera una variabilidad interanual mayor que impide constatar tendencias con suficiente claridad. Las estimaciones de la tasa ajustada de mortalidad con valor cero de ciertas áreas geográficas se deben a que en esa área ese año no se registraron defunciones de ese sexo específico. Una posible explicación pudiera ser que, al hacer el corte en 75 años, solo se analiza el 10,9% de la mortalidad por IC.

Un estudio sobre tendencias de mortalidad en Europa en los últimos 20 años (1987-2008), realizado en Francia2 en 2012, también mostró un descenso significativo del 40% de las tasas de mortalidad (de 54,2 a 32,6). Además, España era uno de los países donde se registró un mayor descenso. También se observó una mayor reducción de la mortalidad de las mujeres (p < 0,0001).

El estudio EUROASPIRE III18 comparó los cambios de estilo de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular después de la hospitalización por un evento coronario o una revascularización, y demostró, en contraste con estudios posteriores, un peor control de los factores de riesgo cardiovascular en el sexo femenino, al igual que en otros estudios similares publicados. Sin embargo, el EUROASPIRE IV19 puso de manifiesto la influencia en ambos sexos de la edad y el nivel cultural en el control de los factores de riesgo cardiovascular. Las mayores diferencias entre sexos se observaron en pacientes con menor nivel cultural y más edad.

Dado que la IC es un problema de salud pública de primer orden, el estudio INCARGAL20 (2003), el EPISERVE21 (2008) y el INCA22 (2009), entre otros23–27, pretendieron caracterizar el perfil clínico y el tratamiento diagnóstico y terapéutico de la IC y pusieron de manifiesto las diferencias entre profesionales, así como el escaso porcentaje de pacientes tratados según las guías de práctica clínica. En ellos se exponía la necesidad de un planteamiento educativo y multidisciplinario en la atención ambulatoria de los pacientes con IC. Años después, el generalizado descenso medio de la MP, que se observa en el presente estudio, refuerza la hipótesis de una mejora en la prevención primaria, secundaria y terciaria en estos últimos años, así como en el tratamiento de la IC aguda en los servicios de urgencias y medicina intensiva, que hacen mayor uso de la medicina basada en la evidencia y ponen en práctica las guías clínicas. De este modo, a pesar de una mayor prevalencia de esta enfermedad, se está consiguiendo un mejor control y una disminución de la MP por IC, teniendo en cuenta que todavía se debe mejorar las cifras presentes.

Hay nuevas estrategias de tratamiento, como las consultas de IC, que integran equipos con personal de enfermería y médicos de atención primaria y especializada, prestan una atención más cercana a los pacientes y hacen uso de las vías clínicas. Este tipo de consultas han demostrado una mejora en el pronóstico y en la reducción de la MP de los pacientes con IC. El estudio multicéntrico español PRICE28 demostró una reducción muy significativa de los ingresos por IC de pacientes tratados en unidades de IC, cuyo pronóstico mejora, con supervivencias del 90% al año y el 83% a los 2 años.

En otro estudio publicado en 2004, Anguita Sánchez et al.29 analizaron las características, el tratamiento y la morbimortalidad en 3.909 pacientes con IC atendidos en 62 consultas de IC participantes en el registro BADAPIC (base de datos de pacientes con IC en España) en los 3 años previos. En este estudio se demostró que es posible alcanzar los estándares de diagnóstico y tratamiento recomendados para los pacientes con IC utilizando consultas o unidades de IC. Entre las características de estas unidades, el 29% tenía un diplomado en enfermería con dedicación específica, un 13% tenía protocolos consensuados con sus áreas de atención primaria con criterios y vías de derivación establecidos, y solo el 5% tenía programas de asistencia domiciliaria. La mitad de las unidades facilitaban la posibilidad de libre consulta telefónica o acceso sin cita previa. El 84% solo contaba con cardiólogos, mientras que el resto también tenía internistas, geriatras, sicólogos y asistentes sociales.

En un estudio sueco30, la implementación de unidades de IC basadas en personal de enfermería especializada redujo la mortalidad a 1 año del 37 al 13% (p = 0,005). Las tasas de mortalidad anual están entre el 5 y el 10% en estos 3 estudios, muy distantes de las tasas de mortalidad anual del 20-30% de los registros poblacionales y parecidas a las de los ensayos clínicos. Así, se demuestra que la atención de los pacientes con IC en consultas o unidades especializadas puede mejorar el pronóstico28–30.

Otras posibles causas de la tendencia decreciente de la MP por IC podrían ser: a) la disminución de la incidencia de IC, pero se sabe que el aumento de prevalencia de hipertensión arterial y su falta de control, así como la mayor supervivencia tras el infarto de miocardio, tienden más a un aumento que a una disminución; b) la mejora en el tratamiento de los pacientes, ya que la IC es una enfermedad muy sensible al tratamiento farmacológico, especialmente al uso adecuado de diuréticos; esta podría ser una posible causa, pero también se han ensayado experimentalmente otras intervenciones, como la telemedicina, con excelentes resultados y, por otro lado, el tratamiento de una de las principales causas de IC como es la cardiopatía isquémica también ha presentado mejoras en los últimos años, y c) el retraso en la aparición de los síntomas por tratarse de gente joven, en quienes podrían estar más enmascarados, podría ser causa de falta de diagnóstico y de registro como causa de fallecimiento.

Actualmente existen nuevas dianas terapéuticas31,32 en el tratamiento de la IC que podrían contribuir a disminuir la mortalidad en los siguientes años si se muestran efectivas.

En este trabajo se evidenció un generalizado descenso medio de la MP por IC tanto nacional como por comunidad autónoma, de manera más acusada en mujeres. Se detectó en el periodo de estudio un aumento significativo de la MP media de varones en Cantabria. A pesar del descenso generalizado de la MP, todavía se puede mejorar estos resultados disminuyendo las diferencias observadas entre CC. AA.

La prevención primaria y secundaria en menores de 75 años permite disminuir el número de eventos cardiovasculares a edades más avanzadas y, por consiguiente, la MP por IC.

No se declara ninguno.