La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad en los países de renta alta, y está mostrando un aumento continuo también en los países de renta baja o media. Sin embargo, en las últimas décadas se han descrito tendencias a la reducción de la mortalidad por ECV1, 2, 3. En un reciente análisis de la población de Framingham, se ha confirmado una reducción de la mortalidad cardiovascular en varones y mujeres con o sin diabetes4.

Los países mediterráneos como España han sido considerados históricamente países con «bajo riesgo» de ECV, en los que las tasas de mortalidad cardiovascular eran inferiores a las de otros países de Europa occidental o Estados Unidos5 (EE. UU.), y cuando se realizan estimaciones del riesgo cardiovascular en individuos de estos países, se aplican tablas de riesgo específicas6, 7. La mortalidad debida a cardiopatía isquémica ha sido sistemáticamente superior que la debida a enfermedad cerebrovascular tanto en EE. UU. como en los países europeos, y aunque las tasas de mortalidad cardiovascular están disminuyendo también en los países mediterráneos, esta reducción podría ser menos pronunciada que la observada en EE. UU.5.

En este estudio, describimos las tendencias de la mortalidad por infarto de miocardio (IM) en EE. UU. y en España y realizamos proyecciones de las tasas de mortalidad estimadas para los próximos años.

Se ha realizado un análisis de tendencia. El objetivo principal es describir las tendencias en mortalidad por IM en un país mediterráneo (España) y en EE. UU. Se obtuvieron los datos brutos de España y EE. UU. a partir de la información que proporciona el Instituto Nacional de Estadística y los Centers for Disease Control and Prevention, respectivamente. Los códigos analizados para el infarto agudo de miocardio fueron el 055 Infarto agudo de miocardio para los datos del Instituto Nacional de Estadística de España y los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10, I21 e I22 para los datos de los Centers for Disease Control and Prevention. El análisis incluyó los últimos 17 años disponibles de ambos países (1990 a 2006), y los datos se estratificaron por edad y sexo.

Se calcularon las tasas de mortalidad brutas por IM para cada año, dividiendo el número total de muertes debidas a IM por la población real de ese año. La tasa de mortalidad estandarizada es la medida utilizada para evaluar la mortalidad relativa de una enfermedad en comparación con la población general. Se compararon las tasas de los países obteniendo las tasas de mortalidad estandarizadas basadas en la población estándar mundial. De esta forma, el número estimado de muertes se calculó utilizando las tasas de mortalidad del país y la población de referencia. Se realizó una estandarización indirecta con el empleo de las tasas de población específicas por edad y sexo, con los intervalos de confianza para la tasa de mortalidad estandarizada, lo cual permitía realizar una estimación de la mortalidad por IM en España bajo el supuesto de una distribución de edades y sexos de la población similar a la de EE. UU.

Para el análisis de tendencias y las proyecciones, se utilizó un análisis de regresión joinpoint mediante el programa informático proporcionado por el Surveillance Research Program del National Cancer Institute8 de EE. UU. Este modelo de regresión permite identificar los puntos en que se produce un cambio significativo en la pendiente lineal de la tendencia. En el modelo, cada punto de cambio informa de un cambio significativo de la pendiente. Se calcula entonces el porcentaje anual estimado de cambio para cada una de esas tendencias mediante el ajuste de una recta de regresión al logaritmo natural de las tasas, empleando como variable el año.

Las tasas de mortalidad por IM ajustadas de España y EE. UU. se presentan en la Tabla 1 y la Figura 1. En España, la mortalidad por IM entre los varones estandarizada por edad se redujo de 190,68 muertes/100.000 en 1990 a 109,21/100.000 en 2006 (una reducción relativa del 42,7%). En EE. UU., las cifras correspondientes a los varones fueron 291,93 muertes/100.000 en 1990 y 117,54/100.000 en 2006 (reducción relativa del 59,7%). La mortalidad debida a IM entre las mujeres de España se redujo de 70,50 muertes/100.000 a 42,27/100.000 (reducción relativa, 40%), mientras que en EE. UU. se redujo de 144,05 muertes/100.000 a 61,37/100.000 (reducción relativa, 57,4%).

Tabla 1. Tasas de mortalidad por infarto de miocardio ajustadas por edad en España y Estados Unidos (muertes/100.000 habitantes)

IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Figura 1. Tasas de mortalidad por infarto de miocardio ajustadas, observadas en Estados Unidos y en España (periodo 1990-2006). A: varones. B: mujeres. Obsérvese que las escalas del eje son diferentes.

En la Figura 2 se presenta la mortalidad por IM ajustada y estratificada por edades. En la población de EE. UU., se observó una clara reducción de las tasas de mortalidad en todas las edades, tanto en varones como en mujeres. La disminución de la mortalidad fue más pronunciada en EE. UU. que en España para las cinco categorías de edad consideradas, en especial la de los ancianos. Las tasas de mortalidad en España se redujeron en todas las categorías de edad excepto la de más de 85 años. Las tasas de mortalidad en 1990 y 2006 y la reducción relativa, estratificadas por categorías de edad, se presentan en la Tabla 2.

Figura 2. Tasas de mortalidad por infarto de miocardio observadas en Estados Unidos y en España (periodo 1990-2006) estratificadas por categorías de edad. Obsérvese que las escalas del eje son diferentes.

Tabla 2. Tasas de mortalidad (muertes/100.000 habitantes) y reducción relativa del infarto de miocardio en España y Estados Unidos por categorías de edad

Los resultados del análisis de regresión joinpoint sobre la mortalidad por IM en el periodo 1990-2006 se presentan en la Tabla 3. Las tasas de mortalidad por IM se redujeron en mayor medida en EE. UU. tanto en varones como en mujeres (reducción estimada del 5,5 y el 10,7% por año para los varones en España y EE. UU., respectivamente, y reducción del 1,9 y el 5,1% por año para las mujeres en España y EE. UU., respectivamente). El modelo muestra un cambio de la pendiente en España en 1996 para los varones y en 1995 para las mujeres, mientras que en EE. UU. la pendiente sólo muestra un cambio menor para las mujeres en 2001 (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis joinpoint de la mortalidad por infarto de miocardio en varones y mujeres

PCAE: porcentaje de cambio anual estimado.

En la Tabla 4 y la Figura 3 se presenta la mortalidad por IM ajustada para la edad, según la estimación realizada para el periodo 2007-2012. La mortalidad por IM estimada para los varones en EE. UU. se reducirá hasta un valor inferior al estimado para los varones de España. En las mujeres, las tasas de mortalidad se igualarán en ambos países. Las tasas de mortalidad por IM estimadas para los varones en 2012 de 81,52/100.000 en España y 53,33/100.000 en EE. UU. comportarán una reducción relativa estimada respecto a 1990 del 57,2% en España y el 81,7% en EE. UU. En las mujeres, con una tasa de mortalidad estimada en 2012 de 33,56/100.000 en España y 32,56/100.000 en EE. UU., las reducciones relativas esperadas respecto a 1990 serán del 52,4% en España y el 77,4% en EE. UU.

Tabla 4. Tasas de mortalidad (muertes/100.000 habitantes) por infarto de miocardio estimadas ajustadas por edad en España y Estados Unidos, 2007-2012

Figura 3. Tasa de mortalidad por infarto de miocardio observada (periodo 1990-2006) y estimada (periodo 2007-2012) en Estados Unidos y en España. El gráfico es el resultado de la regresión joinpoint tras una simplificación del modelo mediante la eliminación de los cambios de tendencia observados. Véase la información complementaria del texto y la tabla 3 .

Este estudio, básicamente descriptivo, muestra una disminución continua de la mortalidad por IM en ambos países, España y EE. UU., entre 1990 y 2006. Sin embargo, la magnitud de la disminución en ese periodo fue mayor en EE. UU. que en España (alrededor de un 60 y un 40% respectivamente), y las proyecciones para 2012 indican que la mortalidad por IM entre los varones estandarizada por edad será menor en EE. UU. que en España, mientras que las tasas de las mujeres serán iguales.

En las últimas décadas se han descrito tendencias a la reducción de la mortalidad por ECV, y en particular por IM, en EE. UU., Canadá y los países de Europa occidental1, 2, 3, 4, 9. Sin embargo, la magnitud de la reducción hasta el momento ha sido superior en EE. UU. En un estudio reciente se han analizado las posibles causas de esa reducción de la mortalidad10, y se ha llegado a la conclusión de que aproximadamente la mitad puede atribuirse a una disminución de los factores de riesgo cardiovascular mayores y la otra mitad, a los tratamientos médicos de eficacia probada. Dicho estudio describió una disminución de la prevalencia del tabaquismo, la presión arterial sistólica, el colesterol total y la inactividad física, pero también un aumento del índice de masa corporal y de la diabetes, con un efecto neto de disminución del número de muertes por enfermedad coronaria10. Se han descrito los cambios en los factores de riesgo como factores explicativos de la tendencia de la mortalidad por IM en otros países industrializados11, 12, 13, 14, 15.

La reciente evolución de la prevalencia y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular pueden explicar, al menos en parte, las tendencias descritas en EE. UU. y en España y por qué la disminución de la mortalidad por IM es más pronunciada en EE. UU. Se ha señalado que la presión arterial elevada es una de las principales causas de la carga total de enfermedad en las regiones del mundo de renta alta y de renta baja o media16 y los valores de presión arterial están directamente relacionados con la mortalidad por enfermedad coronaria y por enfermedad cerebrovascular17. La carga de la hipertensión parece haber evolucionado de manera más favorable en EE. UU. que en los países europeos. En un estudio en el que participaron EE. UU., Canadá, España y otros cinco países europeos, se puso de manifiesto menor prevalencia de hipertensión y mayor control de la presión arterial en EE. UU. que en los países europeos18, con cifras de control muy diferentes en EE. UU. (control de la presión arterial en más del 60% de los pacientes) en comparación con España (poco más del 20%). Estudios recientes llevados a cabo en España han indicado unas tasas de control de la presión arterial mejores, pero generalmente no superiores al 40%19, y el infradiagnóstico de la hipertensión sigue siendo significativo en este país20. La diferencia en la carga de la presión arterial podría ser, pues, uno de los factores que explicaran las diferentes tendencias de la mortalidad por IM de EE. UU. y España.

La dislipemia y específicamente las concentraciones elevadas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) aumentan la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares; el tratamiento con estatinas produce reducciones significativas de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad coronaria tanto en prevención primaria como en prevención secundaria21, 22. En un reciente estudio en el que se incluyó a un total de 10.174 pacientes adultos con dislipemia que recibían un tratamiento hipolipemiante estable en nueve países, los pacientes que alcanzaron los objetivos de cLDL fueron el 47,4% en España y el 75,7% en EE. UU.; los porcentajes de éxito más altos fueron los observados en Corea y EE. UU., y los más bajos, los de Francia y España23. En el NCEP Evaluation Project, el 67% de 4.885 pacientes alcanzó el objetivo de cLDL establecido según el NCEP-ATPIII24. El empleo insuficiente del tratamiento con estatinas, dado el efecto beneficioso probado de estos fármacos, puede ser un obstáculo para alcanzar una mayor reducción de los eventos cardiovasculares. Aunque la reducción de la concentración de colesterol se ha alcanzado tanto en EE. UU. como en España, la mayor reducción observada en EE. UU. y el mayor uso de estatinas pueden explicar en parte la disminución más intensa de la mortalidad por IM en ese país8, 25.

Otros factores de riesgo cardiovascular pueden explicar también las diferencias en la reducción de la mortalidad por IM. Aunque el tabaquismo disminuye en los países industrializados, un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud describe la existencia de un hábito tabáquico en el 37 y el 27% de los varones y las mujeres en España, lo cual contrasta con las cifras de EE. UU. (el 25% de los varones y el 19% de las mujeres)26. Hay diversos factores que pueden explicar estas diferencias. Las políticas sanitarias de prohibición del consumo de tabaco en centros de trabajo y lugares públicos que no estén al aire libre han sido intervenciones eficaces para reducir el hábito tabáquico, pero en España no fue hasta 2006 cuando el Gobierno puso en marcha la primera política nacional de prohibición del consumo de tabaco27; otras acciones, como los programas para dejar de fumar se han aplicado también menos en España. El problema resulta más complejo como consecuencia de matices culturales, ya que en España el tabaquismo de los varones ha disminuido, mientras que en las mujeres se ha incrementado28.

La tendencia al aumento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes tipo 2 es motivo de especial preocupación. Esta tendencia preocupante se ha descrito en ambos países. En EE. UU., la prevalencia de la diabetes se ha doblado entre 1980 y 2004 entre las personas de más de 65 años, grupo de edad en el que alcanza valores superiores al 15%29. Se ha descrito una tendencia similar en España, donde la prevalencia de la diabetes tipo 2ha superado el 20% de la población anciana20, 30. Este aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 está indudablemente ligado a la creciente epidemia de obesidad que alcanza también a los países mediterráneos. En España, la prevalencia de la obesidad en los individuos de 35-74 años de edad tanto varones como mujeres fue del 29% en un análisis combinado de 11 estudios30, y la prevalencia de obesidad y sobrepeso en un estudio de base poblacional realizado en ancianos fue del 34,5 y el 47,3%, respectivamente, con lo que quedaba un mero 18,3% de sujetos con peso normal31. Dado que las prevalencias de obesidad y diabetes tipo 2 aumentan, se prevé que sus consecuencias en cuanto a complicaciones cardiovasculares se incrementen en las próximas décadas. En este sentido, los aumentos recientemente descritos por la Organización Mundial de la Salud en la prevalencia de la obesidad tanto en adultos como en niños son motivo de especial preocupación, a la vista de las repercusiones que pueden tener en la prevalencia futura de las enfermedades cardiovasculares y crónicas32.

Las principales limitaciones de nuestro estudio son su carácter descriptivo, que impide establecer una relación definitiva entre las tendencias observadas y los posibles factores comentados en este apartado. Sin embargo, se ha demostrado de manera concluyente que los factores descritos y su modificación influyen en la incidencia y la mortalidad de la enfermedad coronaria. Por consiguiente, cabe especular con la posibilidad de que las diferencias en la epidemiología y el control de los factores de riesgo cardiovascular mayores en ambos países desempeñen un papel importante en las diferencias observadas en las tendencias de mortalidad por IM.

Hemos centrado nuestro comentario en las diferencias de la epidemiología y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular, puesto que es probable que sean la principal causa de las distintas tendencias observadas en la reducción de la mortalidad por IM. Otros posibles factores que pueden influir son más difíciles de analizar. La asistencia aguda de los pacientes con IM ha mejorado en las últimas décadas, con la aplicación más frecuente, año tras año, de las técnicas de reperfusión10, 33 y los obstáculos socioeconómicos se han ido eliminando progresivamente en ambos países.

La contribución de estos factores a la reducción de la mortalidad por IM en EE. UU. y en España ha sido analizada con el modelo IMPACT10, 25, 34. En EE. UU., este análisis de modelización puso de manifiesto que la contribución más importante a la reducción de la mortalidad podía explicarse por la reducción de los principales factores de riesgo, y que la reducción aportada por el tratamiento médico se debía sobre todo a los tratamientos de prevención secundaria10, 33. Más recientemente, Flores-Mateo et al han puesto de relieve que la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria en España de casi un 40% entre 1985 y 2005 podía atribuirse a los tratamientos médicos o quirúrgicos en un 47% y a la prevención y el control de los factores de riesgo en el 51% de los casos. En total, el modelo IMPACT explicaba la reducción de la mortalidad en el 97% de los casos. La prevención secundaria fue el tratamiento más eficaz para reducir la mortalidad, y la reducción del colesterol, la presión arterial y el tabaquismo fueron la principal reducción relacionada con los factores de riesgo25. Estos estudios coinciden en señalar la importancia de los factores de riesgo, por lo que respecta tanto a la reducción en la prevención primaria como al control en la prevención secundaria. La contribución más importante a la reducción de las muertes por IM tanto en EE. UU. como en España fue la reducción de la concentración de colesterol8, 25, y dicha reducción fue más intensa en EE. UU., como se ha comentado antes.

Aunque se podría esperar que los cambios en las tendencias de mortalidad se produjeran en periodos largos, recientemente se han publicado nuevas evidencias que muestran que las reducciones de la mortalidad poblacional tras una intervención específica sobre factores de riesgo cardiovasculares pueden alcanzarse de manera más rápida de lo que tradicionalmente se ha pensado35.

Una de las limitaciones del estudio podría estar en las posibles diferencias en los criterios utilizados para la codificación de los eventos (IM). Además, las causas de muerte registradas pueden diferir según el médico que realice el certificado de defunción. Estas limitaciones se dan siempre en los estudios de mortalidad, sobre todo cuando se comparan resultados de distintos países, y se debe tenerlo en cuenta al interpretar los resultados.

La mortalidad por IM ha disminuido en EE. UU. y en España. Sin embargo, aunque la mortalidad por IM en los años noventa fue mayor en EE. UU. que en España, su reducción ha sido más pronunciada. La situación actual muestra una mortalidad por IM casi similar en España y EE. UU., y las proyecciones para los próximos años indican que la mortalidad por IM de los varones estandarizada por edad en EE. UU. evolucionará hacia unas tasas inferiores a las esperadas para los varones en España, mientras que las tasas se igualarán en el caso de las mujeres. Los estudios epidemiológicos muestran situaciones y tendencias diferentes en cuanto a la prevalencia y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular en ambos países, lo que puede explicar, al menos en parte, las tendencias descritas. Lo que sabemos acerca de la epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular y los resultados descritos en este estudio debe llevar a la administración y la comunidad médica a identificar y corregir más agresivamente los factores de riesgo cardiovascular. Por otro lado, si la prevalencia de la obesidad y la diabetes continúa creciendo, en un futuro próximo esta disminución observada en las tendencias de mortalidad podría cambiar.

Este artículo se elaboró en la Loyola University of Chicago. La investigación se financió con una subvención de la Consejería de Salud Valenciana (España).

Ninguno.

Recibido 19 Noviembre 2011

Aceptado 16 Febrero 2012

Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Universidad Miguel Hernández, Ctra. Alicante-Valencia s/n, 03550 San Juan de Alicante, Alicante, España. vbertog@gmail.com