El registro del IAM de base poblacional REGICOR (Registre Gironí del COR) de la provincia de Girona, Cataluña (España), incluyó todos los casos de IAM que se produjeron entre 1990 y 2009 en la población de entre 25 y 74 años. De enero de 1996 a diciembre de 1997 y de enero de 2007 a diciembre de 2008, el registro se amplió para incluir a todos los residentes en el área de estudio que tenían más de 74 años. El presente análisis incluyó los casos de IAM en participantes en el REGICOR de más de 34 años.

La metodología utilizada en este registro se ha descrito ya detalladamente en otras publicaciones6,13. De manera resumida, el área supervisada incluye 6 comarcas de la provincia de Girona, en el noreste de Cataluña. Formaban la población de más de 34 años 339.352 habitantes en el censo de 1996 a 1997 y 488.804 en la estimación oficial intercensal de 2007 a 200814. La distribución de la población por edad y sexo se presenta en la tabla 1. La región en estudio dispone de 6 hospitales comarcales que envían a todos los pacientes con IAM, tras el tratamiento de urgencia, al único hospital de referencia de la región que dispone de unidad coronaria. Esta red de hospitales públicos presta servicio a toda la población.

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación local y se aplicó cumpliendo los principios expresados en la Declaración de Helsinki.

Se utilizó la metodología MONICA para identificar e investigar los posibles casos de IAM15. En resumen, se registró prospectivamente a los pacientes con IAM ingresados en la unidad coronaria de referencia; se registró retrospectivamente a los pacientes ingresados en el hospital de referencia pero no tratados en la unidad coronaria y a los ingresados y tratados en los hospitales comarcales. Para este registro retrospectivo, se examinaron todos los registros de alta de la unidad coronaria, las salas de hospitalización ordinarias y los servicios de urgencias que incluían los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 410-411 (9.a revisión) o I2I-I24 (10.a revisión). Este análisis se realizó como mínimo una vez al año en todos los hospitales del área de interés. Se identificaron todos los posibles casos de IAM remitidos a centros médicos de fuera del área de estudio mediante un examen de los registros secundarios de transportes médicos. Para identificar los casos de IAM con desenlace mortal antes de la llegada al hospital, se examinó el registro oficial de mortalidad de Cataluña. Se seleccionaron todos los certificados de defunción que incluían los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 410-414 (9.a revisión) o I20-I22, I24, I25 (10.a revisión) de personas residentes en el área de interés, para la revisión de las historias clínicas y los resultados de las autopsias (si los había), con objeto de identificar todo posible antecedente de cardiopatía isquémica o dato indicativo de un evento coronario agudo respectivamente15. Por último, cuando se consideró necesario completar la información relativa a un caso concreto, se contactó por teléfono con el médico que había firmado el certificado de defunción y con los familiares o testigos presenciales. Un evento aparecido en el mismo paciente se consideró como nuevo cuando habían transcurrido más de 28 días tras el evento o eventos previos.

Se registró la edad, el sexo y el lugar de residencia de todos los pacientes con IAM, junto con los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia) y los antecedentes de IAM o angina. En los pacientes ingresados en el hospital, se registraron las siguientes variables: síntomas (típicos frente a no atípicos), concentraciones de los biomarcadores de necrosis miocárdica, características electrocardiográficas (presencia de onda Q, ubicación de la onda Q, elevación del segmento ST), clase de Killip inicial y máxima, arritmias graves (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida), técnicas invasivas utilizadas (coronariografía, intervención coronaria percutánea, cirugía de bypass arterial coronario), reperfusión (trombolisis o intervención coronaria percutánea primaria), tratamiento farmacológico durante la hospitalización (antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueadores beta, estatinas) y letalidad a los 28 días.

Cada caso se clasificó según el algoritmo MONICA, que tiene en cuenta el tipo de síntomas, los signos electrocardiográficos, los valores de los biomarcadores de necrosis, los antecedentes de cardiopatía isquémica y (en los casos mortales) los resultados de la autopsia15. En los casos registrados en el periodo de 2007 a 2008, se determinó también la concentración de troponina y se aplicó la nueva clasificación del IAM para estudios epidemiológicos propuesta por varias sociedades científicas16. Personal adecuadamente formado clasificó todos los casos y los remitió a un comité de clasificación de casos para su examen en caso necesario.

Según el algoritmo MONICA15, se definieron 5 categorías, a saber: a) IAM cierto; b) posibles IAM o muerte coronaria; c) parada cardiaca isquémica con éxito de la reanimación que no cumple los criterios de IAM cierto o posible; d) ausencia de IAM o muerte coronaria, y e) casos mortales con datos insuficientes (muertes inclasificables). Todos los casos de IAM investigados se clasificaron luego según la mortalidad a 28 días: IAM cierto mortal, IAM cierto no mortal, posible IAM mortal, posible IAM no mortal y casos mortales con datos insuficientes. La estimación de las tasas de incidencia y de mortalidad incluyó el IAM cierto no mortal y mortal, el posible IAM mortal y los casos mortales con datos insuficientes.

Según lo establecido en la nueva clasificación del IAM16 (que incluye la concentración de troponina), se incluyeron 4 tipos de eventos para estimar las tasas de incidencia y de mortalidad: IAM cierto no mortal, IAM cierto mortal, probable IAM mortal y posible evento coronario mortal.

La letalidad es la proporción de casos de IAM mortales respecto al total de casos de IAM. La tasa de incidencia acumulada es el número de primeros eventos o recurrencias de IAM mortales y no mortales dividido por la población de referencia a mitad del año. La tasa de mortalidad por IAM es el número de eventos de IAM mortales dividido por la población de referencia a mitad del año.

En los 2 periodos de estudio (1996-1997 y 2007-2008), se presentan las tasas de incidencia y de mortalidad acumuladas cada 100.000 habitantes y año y la letalidad, como porcentaje, por grupos de edad (35-64, 65-74, 75-84 y 85-94 años) y sexo. Las tasas y las proporciones se calcularon según la aproximación normal de la distribución de Poisson y la distribución binomial, respectivamente, y se presentan con los intervalos de confianza del 95%.

La asociación entre el grupo de edad y las variables discretas se evaluó con la prueba de la χ2 para las tendencias, y las tendencias de las variables continuas se evaluaron mediante una regresión lineal. El nivel de significación aceptado para las pruebas bilaterales fue del 5%. Todos los análisis se llevaron a cabo con el programa estadístico R (versión 3.1.0).

De manera similar a lo observado en estudios previos6,17, la incidencia de IAM aumentó de forma exponencial con la edad, especialmente en las mujeres. Sin embargo, la incidencia de IAM fue mayor en los varones que en las mujeres de todos los grupos de edad. El efecto de incluir las troponinas en la estimación de la incidencia del IAM fue mayor en las mujeres y aumentó con la edad en los varones, pero se mantuvo estable en las mujeres de todos los grupos de edad. Estos resultados coinciden con los presentados por otros autores18–20 y podrían estar relacionados con mecanismos patológicos asociados con la edad y el sexo en el síndrome coronario agudo, con un papel más importante de la enfermedad microvascular y la erosión de la placa en las mujeres y los ancianos, y de la rotura de la placa en los varones y las poblaciones de menos edad21–23.

La tasa de incidencia acumulada de IAM se redujo entre los 2 periodos de estudio, en concordancia con estudios previos de otros países europeos que analizaron poblaciones de 35 a 74 años5. En el segundo periodo de estudio, se observa también una disminución de la incidencia del IAM en los varones de 65 a 84 años, mientras que se mantuvo estable en las mujeres. Recientemente se han presentado resultados de la tasa de incidencia similares en Inglaterra para el periodo de 2002 a 2010, con una disminución significativa en los grupos de menos edad, pero sin cambios significativos en los mayores24. Estas tendencias podrían reflejar la influencia de las estrategias de prevención primaria que están concentrando los casos de IAM en los grupos de más edad. Las diferencias de tendencia entre varones y mujeres podrían estar relacionadas con diferencias en la intensidad de aplicación de las estrategias preventivas según el sexo25. Además, la manifestación clínica más frecuente de la enfermedad cardiovascular en las mujeres es la enfermedad cerebrovascular2,26; la competencia de riesgo de estas 2 entidades clínicas podría explicar la ausencia de cambios en las tasas de incidencia de IAM en las mujeres.

La tasa de mortalidad depende de la tasa de incidencia y de la letalidad. En este estudio, las tasas de mortalidad y de incidencia mostraron un patrón similar. Las letalidades poblacional y hospitalaria a los 28 días aumentaron con la edad y de modo similar en varones y mujeres, lo cual muestra que la diferencia entre los sexos descrita anteriormente ha desaparecido. Tal como se ha descrito en otras series, la mayor parte de los casos mortales se dieron en la población de más de 74 años6 y predominantemente en un contexto extrahospitalario. Sin embargo, la proporción de casos mortales fuera del hospital fue muy alta y similar en todos los grupos de edad y ambos sexos. Se han descrito resultados similares en otras series, lo cual resalta el problema de las muertes extrahospitalarias27,28.

Entre los dos periodos de estudio, la mortalidad hospitalaria se redujo en los varones de menos de 85 años y las mujeres menores de 65. Este descenso podría explicarse por una mejora del tratamiento de los pacientes con IAM: el cumplimiento de las guías clínicas actuales aumentó el uso de fármacos eficaces y de intervenciones invasivas29. Se han descrito resultados similares en otra serie30, lo cual indica que el grupo de más edad no habría obtenido este efecto beneficioso. La baja tasa de revascularización en este grupo de edad, observada también en otros estudios31, también podría explicar los resultados.

La disminución de la mortalidad extrahospitalaria de la población joven5 y la reducción de la mortalidad hospitalaria más rápida que la de la extrahospitalaria28,32 se han observado también en otras poblaciones y explica la mayor contribución de las muertes extrahospitalarias a la mortalidad total. No se puede descartar la posibilidad de que estas tendencias pudieran explicarse por algunos problemas metodológicos, relacionados principalmente con la validez de la asignación de los códigos a la causa de la muerte. Sin embargo, la metodología y las fuentes de información fueron las mismas en los 2 periodos analizados, lo cual indica que la influencia de todo posible sesgo sería similar en ambos. Además, se han descrito tendencias poblacionales similares en otras poblaciones5. En resumen, este creciente conjunto de evidencias respalda la necesidad de políticas de base poblacional para reducir la carga de la enfermedad, como la prohibición de fumar, los programas de fomento de la buena nutrición y el ejercicio, las medidas para mejorar la llegada rápida de los pacientes con IAM a los servicios de urgencias y la investigación sobre las repercusiones del acceso a una desfibrilación temprana y apropiada en la comunidad.

En el presente estudio se observó una disminución asociada con la edad en los porcentajes de varones y fumadores, así como un aumento en la proporción de pacientes con hipertensión y diabetes. Las proporciones de pacientes con IAM sin elevación del segmento ST y con angina e infarto de miocardio previos aumentaron también con la edad. El aumento del IAM sin elevación del segmento ST con la edad se ha descrito en otra serie33, y es posible que refleje las estrategias de prevención primaria y secundaria agresivas que se aplicaron en la primera década del siglo XXI 34, tal vez la existencia de mecanismos patogénicos diferentes en los distintos grupos de edad, con una mayor importancia de la erosión de la placa en vez de la rotura en los individuos de más edad21,22.

En el segundo periodo se observó también un aumento de la proporción de pacientes (principalmente mayores) con el antecedente de IAM, que también podría explicarse por la disminución de la mortalidad del primer evento. Además, se observó una disminución de la proporción de pacientes en clase Killip III o IV al ingreso, y con arritmias ventriculares, factores ambos que podrían estar relacionados con el uso generalizado de tratamientos más eficaces.

El uso de estrategias invasivas y de fármacos basados en la evidencia para el tratamiento de los pacientes con IAM se redujo con la edad. Sin embargo, es de destacar que esta diferencia asociada con la edad desapareció de 1996-1997 a 2007-2008 en los antiagregantes plaquetarios y que el uso de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y estrategias invasivas aumentó en los grupos de edad más avanzada.

El principal punto fuerte de este estudio radica, primero, en su base poblacional, que incluyó los casos de IAM tanto hospitalarios como extrahospitalarios; segundo, en la inclusión de casos de IAM sin límite de edad y, tercero, en el uso de métodos estandarizados en los periodos de 2 años separados una década. Además, se utilizaron 2 definiciones del IAM, con y sin las troponinas, para garantizar la comparabilidad de las tasas de incidencia y mortalidad y de la letalidad en los 2 periodos.

Los datos obtenidos más recientes son de 2007 y 2008, lo cual puede considerarse una limitación. En nuestra región se aplicó un código de IAM para los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en junio de 2009. Este código ha mejorado la asistencia en la fase aguda de estos eventos, con unas tasas de revascularización crecientes y una reducción del tiempo transcurrido hasta la asistencia35,36, pero el periodo de estudio impidió evaluar las repercusiones de esta medida a escala poblacional.