Se analizaron los datos del ensayo UMBRELLA, un estudio prospectivo multicéntrico, de pacientes con DAI objeto de seguimiento mediante el sistema de monitorización domiciliaria CareLink. Se incluyó a los pacientes con episodios de TV monomorfa sostenida detectada en la zona de FV. Se compararon la seguridad y la efectividad de una sola ráfaga de EA DC con una estrategia de 2 secuencias sucesivas de EA (EA AC/EA DC) para conseguir la terminación de los episodios de TV (LC, 200-320 ms). Se realizaron análisis univariable y multivariable para describir los factores predictivos de la efectividad de la EA.

Este trabajo se llevó a cabo en el marco del Registro Nacional UMBRELLA (Incidence of Arrhythmias in Spanish Population With a Medtronic Implantable Cardiac Defibrillator Implant, NCT01561144). Este registro es un estudio prospectivo y retrospectivo de la población a la que se ha implantado un DAI Medtronic en España. La parte prospectiva del estudio UMBRELLA (a partir de 2011) incluye la totalidad de los pacientes a los que se ha implantado un DAI Medtronic en España, con obtención prospectiva de los datos de todos los eventos arrítmicos y las intervenciones del DAI a través del sistema de monitorización domiciliaria CareLink. Se incluyó en el registro UMBRELLA a todos los pacientes a quienes se había implantado un DAI Medtronic antes de 2001 y que ya estaban en seguimiento con el sistema CareLink; se registraron sus características clínicas y demográficas en el momento del implante del DAI y se incluyeron todos los eventos arrítmicos y las intervenciones del DAI registradas por el sistema de monitorización. Estos pacientes también fueron objeto de un seguimiento prospectivo a partir de 2011. En el presente trabajo se incluyó a pacientes procedentes tanto del estudio como del registro. Se analizó toda la información obtenida del DAI durante el seguimiento con el sistema CareLink. Un comité de evaluadores examinó los episodios registrados. Se ha presentado una descripción más completa de este registro en otra publicación20.

En el momento de llevar a cabo este subanálisis, el estudio UMBRELLA incluía a 1.645 pacientes de 38 centros y 6.829 episodios de TV. De estos 1.645 pacientes, 288 sufrieron 1.149 episodios de ritmo ventricular detectados en la zona de FV. De ellos, 662 corresponden a TV monomorfa sostenida que motivó la aplicación de una EA AC/EA DC. De los 662 episodios, 120 se excluyeron del análisis para evitar un sesgo de selección (se comenta en detalle más adelante). Los 542 episodios restantes, que se produjeron en 240 pacientes, se analizaron en el presente estudio (figura 1). Los eventos ventriculares excluidos del estudio eran en su mayor parte de FV/TV polimorfa (287 [25%]) o TV lenta acelerada en la zona de FV después de una ráfaga de EA (79 [9,2%]). El estudio se realizó con la correspondiente autorización ética. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

Figura 1.

Algoritmo de selección de los episodios de arritmia ventricular detectados en la zona de FV. AC: antes de la carga; DC: durante la carga; EA: estimulación antitaquicárdica; FV: fibrilación ventricular; LC: longitud del ciclo; TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida; TVP: taquicardia ventricular polimórfica.

(0.29MB).

Siguiendo los criterios predeterminados, la arritmia se definió como TV cuando se iniciaba con un cambio súbito de la frecuencia cardiaca, tenía intervalos R-R regulares y mostraba una morfología del electrocardiograma que difería de la conducción ventricular nativa. La LC de la arritmia se determinó con la media de los 8 intervalos previos a la detección. Se incluyeron en el estudio los episodios de origen ventricular con una LC de 320-200 ms detectados en la zona de FV.

Solo se tuvo en cuenta los episodios con una EA AC/EA DC programada en ON. Se dividieron los episodios en función de 2 modalidades del programa para la EA AC/EA DC (figura 2)21. La programación inicial de EA DC (EA DC o EA AC/EA DC) se dejó al criterio del clínico. Se dividió en 2 grupos a los pacientes y los episodios, en función de la programación inicial del dispositivo.

Figura 2.

Algoritmo de funcionamiento del desfibrilador automático implantable para las EA AC y DC. Arriba: EA DC solamente. Abajo: AC/DC. AC: antes de la carga; DC: durante la carga; EA: estimulación antitaquicárdica. Modificado con permiso de Schwab et al.21.

(0.22MB).

La primera modalidad (EA DC) consiste en 1 ráfaga de EA durante la carga: tras la detección, el DAI inicia la carga y simultáneamente aplica una ráfaga de EA. Si 4 de los primeros 5 intervalos posteriores al final de la carga del condensador no se encuentran en la zona de FV, se suspende la descarga de alta energía; de lo contrario, se aplica dicha descarga sin más demora. La segunda modalidad (EA AC/EA DC) programa 1 ráfaga de EA AC: tras la detección, el DAI aplica 1 ráfaga de EA sin iniciar la carga. Esto se sigue de un algoritmo de redetección que, en caso de que persista la TV, inicia la carga mientras aplica la segunda ráfaga. Este algoritmo prolonga un poco el tiempo transcurrido hasta la aplicación de la descarga de alta energía. No obstante, permite la aplicación de 2 ráfagas de EA, introduce un algoritmo de redetección entre la primera y la segunda ráfagas y evita cargar el condensador si la primera ráfaga es efectiva. El número de intervalos necesarios para la detección se estableció nominalmente en 12/16 después de la primera ráfaga en el grupo de EA AC/EA DC. Los demás parámetros del dispositivo se programaron según el criterio del médico, en función de las características del paciente y la cardiopatía subyacente.

La característica de EA AC/EA DC se potencia por 3 algoritmos automáticos que, en función de la efectividad de la primera ráfaga de EA en un episodio, son capaces de cambiar, en los episodios posteriores, de EA DC a EA AC y viceversa o desconectar la EA. Esta programación automática podría llevar a una interpretación errónea de la efectividad de la EA. Así pues, se excluyeron del análisis los episodios que se produjeron después de un cambio automático; un 90% de ellos se debieron a un cambio automático de EA DC a EA AC/EA DC después de 1 episodio de TV tratado eficazmente con EA DC. El objetivo de este cambio es evitar el gasto de la batería y así evitar la carga, y aplicar 2 ráfagas de EA (EA AC y EA DC) en caso necesario. Se excluyeron del análisis los episodios porque introducen un sesgo de selección y pueden sobrestimar la efectividad de la EA AC/EA DC.

Cuando se dispuso de ello, se examinó a distancia el electrocardiograma previo a la detección para facilitar la clasificación del ritmo. Se midió la duración del episodio desde el primer latido de taquicardia hasta el primer latido no taquicárdico. La aceleración se definió como una reducción de la LC superior al 10% después del tratamiento. Se excluyeron los episodios en la zona de TV o de TV rápida acelerados después de una ráfaga de EA y detectados en la zona de FV.

Un comité de examen de episodios, formado por 6 expertos divididos en 3 parejas, examinó todos los episodios con una frecuencia ventricular alta en el DAI. El algoritmo de clasificación del comité se ha detallado ya en una publicación anterior20.

Las variables continuas se expresan en forma de media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], según se trate de variables con distribución normal o no normal, y las variables discretas se presentan mediante número y porcentaje. Se utilizó la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney para las variables continuas de distribución normal o no normal respectivamente, y se aplicó la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher, según procediera, para las variables discretas. Para introducir en la estimación de la eficacia de la EA un ajuste que tuviera en cuenta los múltiples episodios en un mismo paciente, se utilizó el método de la ecuación de estimación generalizada (GEE)22; concretamente, se verificó que los datos agrupados no estuvieran equilibrados y no tuvieran un orden lógico de las observaciones dentro de una agrupación, de modo que se utilizó una matriz de correlación intercambiable. Las variables con relación con la efectividad de la EA conocida o publicada con anterioridad se incluyeron en un análisis univariable. El análisis multivariable se llevó a cabo mediante análisis de regresión logística con ajuste mediante GEE, que incluía la dimensión del tiempo como covariable utilizando el tiempo transcurrido entre la situación inicial y cada episodio. Se incluyeron en el modelo todas las variables de los análisis univariables previos con p < 0,2. La significación estadística se fijó en p < 0,05 (bilateral). Los datos se analizaron con el programa informático SPSS 18.3 for Windows (SPSS, Inc.).

En total, se incluyó en el estudio a 240 pacientes con cardiopatía estructural que fueron objeto de seguimiento durante una mediana de 38 [25-52] meses. Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Se dividió a los pacientes en 2 grupos en función de la programación inicial de la EA DC. No se observaron diferencias entre los pacientes para los que se programó EA DC y los de EA AC/EA DC. Durante el seguimiento, un total de 542 episodios de TV monomorfa registrados en la zona de FV se trataron con EA AC/EA DC. La mediana del número de episodios por paciente fue 1 [1-2] y el número máximo de episodios en un mismo paciente fue 28.

La programación del DAI se muestra en la tabla 2. Todos los episodios incluidos en el estudio tuvieron como mínimo 1 ráfaga de EA antes de la descarga de alta energía; de ellos, 251 episodios tuvieron tan solo 1 ráfaga de EA durante la carga del condensador (EA DC), mientras que 291 tuvieron 2 ráfagas de EA: 1 AC y 1 DC (EA AC/EA DC). El número de intervalos necesarios para la detección se estableció en 18/24 en el 85,1% de los episodios, sin que hubiera diferencias entre los 2 grupos.

En la tabla 2 se muestran las características principales de los episodios de TV. La media de LC de la TV fue 273 ± 23 ms, sin diferencias entre los 2 grupos. La distribución de los intervalos de LC entre los 2 grupos se presenta también en la tabla 2. No se observaron diferencias entre los distintos intervalos de LC.

En general, la efectividad del tratamiento de EA fue del 72,9%, con la terminación de 395 de los 542 episodios de TV en la zona de FV (tabla 3).

El número de episodios terminados mediante 1 ráfaga de EA DC fue 139, lo cual representa una efectividad del 55,4% (con ajuste mediante GEE, 60,4%; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 53,3-67,1), mientras que el número de episodios terminados mediante 1 o 2 ráfagas de EA AC/DC fue 256, lo cual corresponde a una efectividad del 88% (con ajuste mediante GEE, 79,3%; IC95%, 71,6-85,3). En el grupo de episodios con programación de EA AC/EA DC, se aplicaron 2 ráfagas de EA en 89 episodios (30,6%). En este grupo, la primera ráfaga de EA (EA AC) resultó efectiva en 202 episodios (el 69,4%; con ajuste mediante GEE, 63,7%; IC95%, 55-72).

La odds ratio (OR) univariable con ajuste mediante GEE de la efectividad de la EA en el grupo de EA AC/EA DC frente al de EA DC fue 2,5 (IC95%, 1,5-4,1; p < 0,001). En la tabla 3 se presentan los datos brutos de la efectividad de la EA con un ajuste mediante GEE.

En general, la efectividad bruta de la EA osciló entre el 60% para la TV muy rápida (LC ≤ 240 ms) y el 80% para la TV de 281-300 ms (tabla 4). La efectividad bruta de la EA fue uniformemente superior en todos los valores de LC en el grupo de EA AC/EA DC en comparación con el grupo de EA DC, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa para la TV de 281-300 ms. El análisis con ajuste mediante GEE mostró la misma diferencia significativa para la TV más rápida y una efectividad similar para la TV con una LC más lenta (281-300 ms).

El análisis multivariable con ajuste mediante GEE mostró 3 variables con una relación significativa con la efectividad de la EA: la programación de EA AC/EA DC frente a EA DC solamente (OR = 2,8; IC95%, 1,3-5,8; p < 0,001) y miocardiopatía no isquémica frente a otras cardiopatías (OR = 2,1; IC95%, 1,1-4,5; p = 0,041) se asociaron con una mayor efectividad de la EA, mientras que la LC ≤ 240 ms (OR = 2,67; IC95%, 1,15-5,8; p = 0,03) y la LC de 241-260 ms (OR = 2,04; IC95%, 1,1-5,4; p = 0,03) se asociaron con una menor efectividad de la EA (figura 3).

Figura 3.

Análisis multivariable ajustado mediante ecuaciones de estimación generalizada de los factores predictivos de la efectividad de la EA. AC/DC: antes de la carga/durante la carga; EA: estimulación antitaquicárdica; FA: fibrilación auricular; FE: fracción de eyección; IC95%: intervalo de confianza del 95%; LC: longitud del ciclo; OR: odds ratio.

(0.12MB).

En total, 147 episodios (27,1%) requirieron descargas de alta energía: 112 episodios (44,6%) tratados con EA DC frente a 35 (12%) tratados con EA AC/EA DC (tabla 3). La programación de EA AC/EA DC se asoció con una reducción de un 73% (66-79) del riesgo absoluto de necesidad de descargas de alta energía.

La OR ajustada mediante GEE para las descargas de alta energía en el grupo de EA AC/EA DC en comparación con el grupo de EA DC fue 0,4 (IC95%, 0,24-0,66; p < 0,001).

Se observó una reducción significativa de las descargas de alta energía en todos los intervalos de LC, incluida la TV muy rápida con LC ≤ 240 ms (figura 4).

Figura 4.

Reducción de las descargas de alta energía con diferentes valores de LC de la TV. Episodios de TV tratados con descargas según la LC de la TV y la programación de la EA. EA: estimulación antitaquicárdica; LC: longitud del ciclo; TV: taquicardia ventricular.

(0.11MB).

El DAI aplicó descargas de alta energía en 20 episodios (5,1%); aunque la ráfaga de EA había sido efectiva para terminar la TV, 19 se produjeron en el grupo de EA DC frente a solo 1 episodio en el de EA AC/EA DC (p < 0,001). El análisis de la modalidad de terminación reveló que todos estos episodios tenían algún latido paroxístico ventricular después de la ráfaga de EA y la terminación de la TV. Estos latidos paroxísticos ventriculares estuvieron dentro de la breve ventana temporal de redetección después de la carga del condensador y desencadenaron la aplicación de una descarga de alta energía.

El número total de descargas de alta energía y el número medio por episodio fueron mayores en el grupo de EA DC, mientras que el número medio de descargas para los episodios en que se aplicaron no mostró diferencias entre los 2 grupos.

La mediana de duración del episodio fue 11 [8-16] s. Los episodios programados con EA AC/EA DC fueron significativamente más breves (tabla 2).

La mediana de duración de los episodios terminados con éxito con la EA fue ligeramente superior a la del grupo de EA DC, lo cual podría explicarse por el diferente algoritmo de redetección. De hecho, en el grupo de EA DC, el DAI espera a que la carga del condensador se haya completado y al final de la ventana temporal de redetección antes de considerar que el episodio ha terminado e interrumpir la descarga de alta energía. Hubo una tendencia no significativa a una mayor duración de los episodios que recibieron descargas de alta energía en el grupo de EA AC/EA DC que en el de EA DC: 19 (16-22) frente a 16 (14-21) s (p = 0,07).

La aceleración de la TV fue baja en ambos grupos (tabla 2), y se produjo en 5 episodios de TV en el grupo de EA AC/EA DC (1,7%) frente a 3 (1,2%) en el de EA DC (diferencia no significativa). Es de destacar que 2 de los 5 episodios de TV acelerada en el grupo de EA AC/EA DC se trataron con éxito con la segunda ráfaga de EA.

Este es el primer estudio prospectivo y multicéntrico que pone de manifiesto que la adición de una segunda ráfaga de EA antes de cargar el condensador en la zona de FV se asocia con una disminución de las descargas de alta energía y una mayor efectividad de la EA, en comparación con 1 sola ráfaga de EA solo durante la carga.

La EA es un tratamiento eficaz para obtener una terminación de la TV sin causar daños, tal como indican los estudios en que se han evaluado 2 o más ráfagas de EA en la zona de TV o de TV rápida14,23. Además, se ha observado que la programación de 2 o más ráfagas de EA en la zona de TV rápida es más eficaz para aumentar la efectividad general de la EA que el tratamiento estándar con 1 sola ráfaga de EA, y conduce a una reducción de la necesidad de descargas de alta energía para terminar la TV20.

En la zona de FV, el DAI se ha programado tradicionalmente para evitar retrasos en la aplicación de la descarga de alta energía, dada la preocupación existente acerca de la efectividad de la EA en esta zona de detección y la necesidad de un pronto tratamiento definitivo. El estudio Entrust19 fue el primer ensayo no aleatorizado diseñado para determinar la efectividad de la EA DC en la TV rápida detectada en la zona de FV. Los episodios no se dividieron en función del tipo de EA aplicada (EA DC o EA AC). Pese al pequeño número de episodios de TV incluidos en el estudio (n = 84), la efectividad de la EA AC/EA DC fue de casi un 70% de los episodios con LC < 300 ms.

En esta población, se observa que la adición de una segunda ráfaga de EA antes de cargar el condensador aumentó la efectividad general ajustada de la EA, que pasó del 60,4 al 79,3% con la EA AC/EA DC. Esta observación puede explicarse por 2 factores. Primero, se sabe que la EA es efectiva para terminar la TV rápida, por lo que es posible que la adición de 1 ráfaga más permita aumentar la efectividad general de la EA, incluso en la TV muy rápida. Segundo, las diferencias existentes entre los algoritmos de las 2 estrategias de EA parecen tener un papel crucial. La aplicación de la ráfaga de EA AC se sigue de un algoritmo de redetección que evalúa la persistencia de la TV. En cambio, si se programa solo la EA DC, después de la ráfaga de EA la detección de al menos 2 de 5 intervalos en la zona de TV desencadena la emisión de una descarga de alta energía. Esta diferencia hace que la EA AC sea más específica en evitar descargas de alta energía innecesarias. Esto resulta especialmente importante si se tiene en cuenta que hay un número no insignificante de TV en la zona de FV que muestran un retraso en la terminación después de la ráfaga de EA o que se siguen de varias extrasístoles ventriculares que podrían causar confusión a un algoritmo de redetección excesivamente sensible. Esto ayuda a explicar en parte que se observara una mayor efectividad de la primera ráfaga de EA en el grupo de EA AC/EA DC que en el de EA DC (el 69,4 frente al 55,4%). La diferencia observada fue muy inferior tras introducir una corrección con ajuste mediante GEE, y la diferencia restante puede deberse al papel que desempeñan los distintos algoritmos de redetección, como ya se ha señalado. Tal como se explica en «Métodos», se optó por excluir del análisis los episodios acelerados de TV lenta después de 1 o más ráfagas de EA, puesto que no son fundamentalmente una TV rápida; pueden proceder de una ráfaga de EA ineficaz y proarrítmica que da lugar a una considerable disminución de la efectividad de la EA en este contexto concreto y a un posible sesgo de selección.

La miocardiopatía no isquémica se asoció con una efectividad de la EA significativamente superior en esta población. La eficacia de la EA para la TV rápida se describió inicialmente en pacientes isquémicos; sin embargo, los datos existentes indican que también es una estrategia muy efectiva para los pacientes no isquémicos, según se ha descrito en los ensayos PAINFREE II y ADVANCE CRT-D7,24. A la vista de nuestros resultados y los de estos estudios previos, los pacientes no isquémicos parecen ser candidatos adecuados para la terminación de los episodios de TV rápida mediante la EA7,24.

Una LC corta dio lugar a una menor efectividad de la EA en el análisis multivariable. Aunque la literatura médica es contradictoria por lo que respecta a esa asociación11,20, creemos que hay muchas explicaciones plausibles de la menor efectividad de la EA en la TV muy rápida. No obstante, la menor efectividad general en este intervalo de LC no debe conducir a una programación conservadora con 1 sola ráfaga de EA, ya que se ha descrito una mayor efectividad con la programación de EA AC/EA DC y también una reducción de las descargas de alta energía en los episodios de TV muy rápida.

Se observó que la programación de 2 ráfagas de EA antes de la carga y durante ella se asoció con una reducción del 73% de las descargas de alta energía en comparación con la programación convencional con 1 sola ráfaga DC.

También se puso de manifiesto que la programación de 2 ráfagas de EA se asocia con una prolongación leve, sin significación estadística, del episodio de TV si había un fallo de la EA. La diferencia observada se debe al tiempo necesario para aplicar la segunda ráfaga de EA y fue similar a la prolongación identificada en estudios publicados anteriormente7,25, que no indicaron un aumento de la incidencia de síncopes.

La reducción de las descargas de alta energía es esencial al optimizar la programación del DAI, puesto que tiene consecuencias clínicas muy importantes.

Se ha descrito que las descargas del DAI se asocian con peor calidad de vida26 y pueden asociarse con empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y aumento de la mortalidad18. Por estas razones, sería aconsejable una estrategia destinada a reducir al mínimo la necesidad de descargas de alta energía, incluso en el caso de una TV muy rápida. La adición de una ráfaga de EA AC parece ser útil para evitar descargas innecesarias.

Es importante resaltar que se observó un número considerable de descargas aplicadas después de una ráfaga de EA efectiva, casi exclusivamente en el grupo de EA DC, que constituían un 13,6% de las descargas en este grupo, sobre todo si había extrasístoles ventriculares después de la terminación de la TV. Esta observación resalta la importancia de programar una ráfaga de EA AC seguida de una ventana de redetección con buena especificidad. Para mejorar la especificidad de la EA, aparte de programar 2 ráfagas de EA y 2 redetecciones sucesivas, recientemente se ha desarrollado un nuevo algoritmo tras la ráfaga de EA DC, que parece reducir las descargas de alta energía innecesarias27. Por último, la EA AC evita el consumo de energía para la carga del condensador, que luego se disipa si la EA es efectiva28, y ello influye en la duración de la batería.

En este estudio, la mayoría de los episodios tuvieron el número de intervalos necesarios, establecidos en 18/24, mientras que la evidencia reciente indica que la programación de intervalos de detección más largos podría reducir la probabilidad de activación de un tratamiento del DAI, especialmente las descargas de alta energía25. Así pues, es posible que este estudio sobrestimara la efectividad de la EA puesto que un número considerable de TV termina espontáneamente cuando los intervalos de detección son más largos. De todos modos, creemos que, una vez que el DAI ha detectado el episodio de TV, sea cual fuere la duración de la ventana temporal de detección, la optimización de la EA mediante la programación de ráfagas antes de la carga y durante ella es crucial para terminar la TV y evitar las descargas. Teniendo en cuenta la evidencia reciente, parece aconsejable programar ventanas de detección prolongadas y ráfagas de EA AC/DC para maximizar la efectividad y reducir las descargas de alta energía.

La limitación más importante es la ausencia de aleatorización y de grupo de control. Se incluyó a todos los pacientes de un estudio observacional de ámbito nacional y la programación del dispositivo dependió de la práctica clínica utilizada en cada centro. La inclusión fue prospectiva; no obstante, el análisis realizado es retrospectivo. Los criterios que llevaron a la programación de 1 o 2 ráfagas de EA dependieron del médico y podrían estar relacionados con las características clínicas de los episodios de taquicardia, que no se pudo investigar en este estudio.

Otros aspectos de la programación del DAI no son homogéneos, como el número de intervalos necesarios para la detección o el LC mínimo para la aplicación de la EA. Por último, los criterios utilizados para evaluar la seguridad de este algoritmo de programación son indirectos y están relacionados principalmente con la reducción de las descargas de alta energía y con la duración del episodio. No se pudo obtener de manera fiable los datos relativos a los eventos de síncope; por consiguiente, esta información no se incluyó en este estudio.