Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2013;66:553-5 - Vol. 66 Núm.07 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.01.021

Switch arterial paliativo como primer tiempo hacia Fontan en pacientes con fisiología univentricular y estenosis subaórtica

Juan Miguel Gil-Jaurena a,, Juan-Ignacio Zabala b, Dimpna C. Albert c, Rafael Castillo a, Mayte González a, Luis Miró d

a Cirugía Cardiaca, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
b Cardiología Pediátrica, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
c Cardiología Pediátrica, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Cirugía Cardiaca, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

Palabras clave

Univentricular. Transposición. Switch. Paliativo. Glenn. Fontan.

Resumen

Introducción y objetivos

Para la paliación inicial de pacientes con fisiología univentricular, discordancia ventriculoarterial y estenosis subaórtica, se utilizan diversas técnicas. La cirugía tipo Fontan depende de una correcta paliación inicial que evite la aparición de estenosis subaórtica (además de hipertrofia ventricular y disfunción diastólica).

Métodos

Presentamos a 7 pacientes con fisiología univentricular, transposición y estenosis subaórtica, con bajo gasto sistémico e hiperaflujo pulmonar, de 21–383 (mediana, 75) días de edad y 3,4–9,6 (mediana, 4,2) kg de peso. Todos fueron tratados mediante switch arterial paliativo, «cambiando» su estenosis subaórtica por una estenosis subpulmonar. En 6 casos se asoció cirugía de arco aórtico; en 4, septectomía auricular y en 1, resección de membrana subaórtica.

Resultados

Un paciente falleció en el postoperatorio; otro sufrió recoartación, tratada mediante angioplastia; 3 pacientes han alcanzado el estadio de Glenn y 2, el de Fontan. La función ventricular es correcta en todos ellos.

Conclusiones

La fisiología de ventrículo único con transposición y estenosis subaórtica se puede tratar inicialmente mediante un switch paliativo. Esta compleja técnica inicial presenta buenos resultados y permite la progresión futura hacia Glenn y Fontan.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Para la paliación inicial de pacientes con fisiología univentricular, discordancia ventriculoarterial y estenosis subaórtica, se utilizan diversas técnicas. La cirugía tipo Fontan depende de una correcta paliación inicial que evite la aparición de estenosis subaórtica (además de hipertrofia ventricular y disfunción diastólica). Se presenta una serie de 7 pacientes con fisiología univentricular, transposición de grandes arterias y estenosis subaórtica, con bajo gasto sistémico e hiperaflujo pulmonar, todos tratados mediante switch arterial paliativo, «cambiando» su estenosis subaórtica por una estenosis subpulmonar. Se discuten las alternativas a esta paliación inicial y su influencia en el camino hacia el Fontan.

MÉTODOS

La edad de los pacientes oscilaba entre 21 y 383 (mediana, 75) días y el peso estaba entre 3,4 y 9,6 (mediana, 4,2) kg. El paciente de más edad había sido intervenido previamente en otro centro de coartación aórtica a los 7 días de vida. El diagnóstico inicial fue de atresia tricuspídea/ventrículo izquierdo de doble entrada y transposición de grandes arterias (atresia tricuspídea/ventrículo izquierdo de doble entrada) en 5 casos y doble salida de ventrículo derecho con comunicación interventricular no relacionada (CIV no-R) en 2; 5 presentaban coartación aórtica y 1, además, rodete subaórtico; 2 pacientes mostraban disfunción ventricular moderada-grave (insuficiencia cardiaca congestiva) y otro, coagulopatía severa por disfunción hepática. El score de riesgo Aristóteles (comprehensive Aristotle score) osciló entre 13 y 24 (mediana, 14,5). Todos presentaban estenosis subaórtica, causada por una CIV restrictiva (foramen bulboventricular) en los primeros 5 pacientes (tabla).

Seguimiento de los pacientes objeto de este estudio

Fecha cirugía Diagnóstico Edad (días) Peso (kg) Cirugía Complicaciones Aristóteles * Seguimiento (edad)
11/04/2000 AT/VIDE, TGA 383 9,6 Switch, arco (CoAo corregida el primer mes)   13 Fontan (12 años)
17/01/2006 AT/VIDE, TGA, CoAo 21 3,8 Switch, arco   13 Fontan (6 años)
14/9/2007 AT/VIDE, TGA, CoAo, ICC 61 3,6 Switch, arco septectomía Re-CoAo 24 Glenn (5 años)
17/12/2009 AT/VIDE, TGA, CoAo 27 4,2 Switch, arco cerclaje   13 Glenn (2 años)
04/10/2010 AT/VIDE, TGA, CoAo, coagulopatía 112 5,9 Switch, arco septectomía Muerte (coagulopatía) 15  
29/11/2011 DSVD, CIV no-R, rodete 165 5,8 Switch, septectomía, rodete   14,5 Glenn (1 año)
18/09/2012 DSVD, CIV no-R, CoAo, ICC 75 3,4 Switch, arco septectomía   20 Espera Glenn (3 meses)

AT/VIDE: atresia tricuspídea/ventrículo izquierdo de doble entrada; CIV no-R: comunicación interventricular no relacionada (con válvulas aórtica o pulmonar); CoAo: coartación aórtica; DSVD: doble salida de ventrículo derecho; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TGA: transposición de grandes vasos.

* Aristóteles: escala de riesgo quirúrgico.

Procedimiento quirúrgico

Por esternotomía media y con circulación extracorpórea, se procedió en primer lugar a la corrección de la coartación aórtica mediante ampliación del arco con parche de pericardio autólogo. A continuación, se realizó el switch arterial de manera estándar, reconstruyendo la neopulmonar con parche de pericardio autólogo (figura). Todos presentaron un patrón coronario tipo A. La maniobra de Lecompte se realizó en los primeros 5 (disposición espacial anteroposterior de los grandes vasos), pero no así en los últimos 2 (disposición espacial «lado a lado», como en el Taussig-Bing). Cuatro de los pacientes precisaron ampliación de la comunicación interauricular (septectomía). En otro se resecó un rodete subaórtico. La ecografía intraoperatoria mostraba una buena corrección en todos, con disfunción ligera en los 2 casos con insuficiencia cardiaca preoperatoria. Un caso precisó cerclaje pulmonar durante el mismo procedimiento. Ninguno requirió fístula adicional. Dos pacientes fueron intervenidos por LM en el Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) y 5, por JMGJ (el primero de ellos en el mismo centro y los 4 restantes en el Hospital Carlos Haya de Málaga).

A: ventrículo izquierdo conectado con arteria pulmonar (hiperaflujo) y ventrículo derecho (rudimentario) conectado con aorta (fisiología univentricular con transposición de grandes arterias); comunicación interventricular restrictiva (estenosis subaórtica) y coartación aórtica. B: reparación del arco más <i>switch</i> paliativo, conectando ventrículo izquierdo con neoaorta y creando una estenosis subpulmonar (flujo pulmonar regulado por la comunicación interventricular restrictiva).

Figura. A: ventrículo izquierdo conectado con arteria pulmonar (hiperaflujo) y ventrículo derecho (rudimentario) conectado con aorta (fisiología univentricular con transposición de grandes arterias); comunicación interventricular restrictiva (estenosis subaórtica) y coartación aórtica. B: reparación del arco más switch paliativo, conectando ventrículo izquierdo con neoaorta y creando una estenosis subpulmonar (flujo pulmonar regulado por la comunicación interventricular restrictiva).

RESULTADOS Complicaciones

Un paciente falleció en el postoperatorio por coagulopatía incoercible (presente antes de la intervención). Otro caso sufrió recoartación (precisó dilatación percutánea previa al Glenn).

Seguimiento

Todos presentan una función ventricular correcta, sin estenosis subaórtica ni gradiente residual en el arco tras un seguimiento medio de 57 (3-148) meses en sus respectivos centros. Los 2 más antiguos (12 y 6 años actualmente) han completado el Fontan; 3 más (1, 2 y 5 años) han llegado a Glenn. Los estudios hemodinámicos previos a Glenn y Fontan en los 5 casos fueron correctos en cuanto a presiones pulmonares y telediastólicas.

DISCUSIÓN

La paliación inicial de pacientes con fisiología univentricular, transposición de grandes arterias y estenosis subaórtica es controvertida, máxime si el diámetro de la CIV es menor que el de la válvula aórtica. Corregir la coartación añadiendo un cerclaje pulmonar puede empeorar la estenosis subaórtica y comprometer el futuro del Fontan (caso similar al primero de nuestra serie, operado previamente de una coartación). Ampliar la CIV restrictiva es complicado y arriesgado (bloqueos completos). Intervenciones tipo Norwood o Damus-Kaye-Stansel suponen una paliación eficaz, pero con una morbimortalidad operatoria notable en nuestro medio.

Freedom et al1 fueron los primeros en publicar el switch paliativo en 1980. Karl et al2 en 1991 y Lacour-Gayet et al3 en 1992 presentaron sus resultados en neonatos, como alternativa al Norwood y otras técnicas. Argumentaban las ventajas del flujo pulmonar autólogo, valvulado y no dependiente de fístula. Con buenos resultados, se preguntaban la viabilidad del switch paliativo en su camino hacia el Fontan. El primer caso en España lo publicó el grupo de Valencia4 en 1996. Otros autores5, 6 señalan las ventajas teóricas del switch respecto al Norwood:

  • Flujo laminar por la correcta conexión ventriculoarterial izquierda.

  • Menor distorsión de válvulas semilunares (neoaorta).

  • Desaparición de la estenosis subaórtica.

  • Evita una fístula sistémico-pulmonar (y sus complicaciones).

  • Protección autóloga del lecho vascular pulmonar (regulado por la estenosis subpulmonar, en lugar de por una fístula).

  • Menor tasa de estenosis en la arteria pulmonar izquierda.

  • Menor mortalidad, tanto hospitalaria como entre estadios.

Igualmente5, predicen dos posibles complicaciones: las derivadas de todo switch arterial a largo plazo (fundamentalmente relativas a las coronarias) y la dificultad en controlar el flujo pulmonar (autorregulado por la CIV restrictiva), que puede requerir cerclaje o fístula en algunos casos2, 3, 5, 6.

Ceresnak et al5 publicaron en 2008 la primera serie de switch paliativos (9 pacientes) que alcanzaron el estadio de Fontan (6 casos). Destacan la menor mortalidad inicial que con otras técnicas paliativas y concluyen que son buenos candidatos para un Fontan futuro.

Recientemente, Fraser6 ha presentado 10 casos, de los que 4 llegaron a Fontan. Compara sus resultados (el 100% de supervivencia) con otras técnicas y concluye la necesidad de realizar paliaciones iniciales más «agresivas» para evitar complicaciones potenciales (por estenosis subaórtica e hipertrofia ventricular).

Nuestra serie inicial arroja buenos resultados, con 1 muerte y 1 recoartación. Los primeros 5 casos presentan una anatomía similar, con el enfoque quirúrgico ya descrito (figura). Los últimos 2 son variantes de doble salida de ventrículo derecho con CIV no-R. La experiencia previa nos animó a tratarlos del mismo modo, y se obtuvo un resultado similar a la corrección de un Taussig-Bing, pero dejando abierta la CIV. Todos presentaban un score de riesgo quirúrgico7 elevado. La única muerte se debió a complicaciones de una coagulopatía previa. Sólo 1 caso precisó cerclaje, a diferencia de los trabajos publicados, que describen cerclaje o fístula adicionales. En el seguimiento, 3 pacientes alcanzaron el estadio de Glenn y 2 han llegado a Fontan. Apenas existen trabajos que describan la técnica inicial y el seguimiento de dichos pacientes. Las referencias nacionales son escasas8 al respecto.

CONCLUSIONES

El switch arterial paliativo es una buena opción inicial en casos de fisiología univentricular con transposición de grandes arterias y estenosis subaórtica, que se convierte en estenosis subpulmonar. Aun tratándose de un procedimiento complejo y agresivo, la fisiopatología resultante preserva la función ventricular evitando la hipertrofia y disfunción diastólica. Los escasos resultados publicados muestran que los estadios de Glenn y Fontan son factibles mediante esta estrategia.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Recibido 26 Noviembre 2012
Aceptado 22 Enero 2013

Autor para correspondencia: Cirugía Cardiaca Infantil, Hospital Infantil Gregorio Marañón, O’Donnell 50, 28009 Madrid, España. giljaurena@gmail.com

Bibliografía

1. Freedom RM, Williams WG, Fowler RS, Trusler GA, Rowe RD. Tricuspid atresia, transposition of the great arteries and banded pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980;80:621-8.
Medline
2. Karl TR, Watterson KG, Sano S, Mee RB. Operations for subaortic stenosis in univentricular hearts. Ann Thorac Surg. 1991;52:420-8.
Medline
3. Lacour-Gayet F, Serraf A, Fermont L, Bruniaux J, Rey C, Touchot A, et al. Early palliation of univentricular hearts with subaortic stenosis and ventriculoarterial discordance. The arterial switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104:1238-45.
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4. Caffarena-Calvar JM, Gómez-Ullate JM, Carrasco Moreno JI, Sáez JM, Bernáldez C, Ramón Mínguez J, et al. Switch arterial paliativo. Rev Esp Cardiol. 1996;49:229-32.
Medline
5. Ceresnak SR, Quaegebeur JM, Pass RH, Hordof AJ, Liberman L. The palliative switch procedure for single ventricles: are these patients suitable Fontan candidates?. Ann Thorac Surg. 2008;86:583-7.
Medline
6. Fraser CD. Management of systemic outlet obstruction in patients undergoing single ventricle palliation. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatric Card Surg Ann. 2009;12:70-5.
7. Lacour-Gayet F, Clarke D, Jacobs J, Comas J, Daebritz S, Daenen W, et al. The Aristotle score: a complexity-adjusted method to evaluate surgical results. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:911-24.
Medline
8. García-Guereta L, Benito F, Portela F, Caffarena J. Novedades en cardiología pediátrica, cardiopatías congénitas del adulto y cirugía cardiaca de cardiopatías congénitas. Rev Esp Cardiol. 2010;63:29-39.
Medline

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