INTRODUCCION

La trombosis del stent (TS) es un evento clínico asociado con una elevada mortalidad y morbilidad1. Su incidencia no ha desaparecido a pesar de la optimización de la técnica de implante y el uso de la doble terapia antiplaquetaria consistente en aspirina y clopidogrel2. En la era moderna de utilización de stents recubiertos de fármacos antiproliferativos junto con los stents convencionales, los primeros no han obtenido tasas más elevadas de TS en los ensayos clínicos aleatorizados publicados inicialmente3,4, así como tampoco en las publicaciones recientes con pacientes consecutivos del «mundo real»5-7, a pesar de que inicialmente se postuló que el retardo en la endotelización del segmento recubierto por éste sí podría generar tasas más elevadas de TS.

El objetivo de nuestro trabajo fue triple: a) analizar la incidencia de trombosis del stent en una población no seleccionada de pacientes consecutivos revascularizados percutáneamente mediante el implante de stents convencionales, recubiertos o ambos tipos de stents durante una época en que se utilizan ambos tipos de dispositivos concomitantemente; b) analizar la morbilidad y la mortalidad asociadas con la trombosis del stent en esta población, y c) identificar posibles predictores de aparición de trombosis.

MÉTODOS

Población de estudio

Se incluyó en nuestro centro, desde junio de 2003 hasta junio de 2004, a un total de 404 pacientes consecutivos a los cuales se les había implantado con éxito (estenosis residual < 50% y ausencia de muerte, infarto o necesidad de cirugía coronaria urgente durante el procedimiento) 762 stents sobre 625 lesiones (1,22 stent/lesión): 321 (42,13%) stents recubiertos (200 Cypher, 121 Taxus) y 441 (57,87%) stents convencionales.

La población susceptible de seguimiento estaba formada por los pacientes revascularizados mediante stents convencionales exclusivamente (200 pacientes; 45%), los pacientes revascularizados mediante stents recubiertos exclusivamente (148 pacientes; 36,6%) y los pacientes revascularizados mediante stents de los 2 tipos (56 pacientes; 13,8%).

Todos los datos demográficos, clínicos, angiográficos y técnicos fueron obtenidos en el momento del procedimiento. Tras el alta hospitalaria, todos los pacientes fueron evaluados a los 30 días y 6 meses tras el implante, mediante contacto telefónico o visita en consulta externa, en este último caso mediante entrevista, exploración física, electrocardiograma y radiografía de tórax.

Tratamiento coadyuvante

Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con las guías actuales de intervencionismo coronario8. A todos los pacientes se les suministró una dosis de carga de clopidogrel de 300 mg en el laboratorio de hemodinámica asociada con aspirina, y tras el procedimiento se les prescribió un régimen antiagregante combinado de aspirina (200 mg cada 24 h) y clopidogrel (75 mg cada 24 h) durante al menos 9 meses. La utilización de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se dejó a criterio del cardiólogo intervencionista.

Definiciones

Se consideró que había ocurrido TS cuando hubo recurrencia de isquemia con documentación angiográfica de oclusión del vaso (flujo TIMI 0-1) o la presencia de un trombo limitante del flujo (TIMI 1-2) en la localización del implante previo del stent. Según su aparición temporal, se definió como trombosis subaguda a la que ocurría desde 24 h tras el procedimiento hasta el día 30, y trombosis tardía la que sucedía más allá del día 30 hasta el sexto mes.

Análisis estadístico

La comparación entre variables categóricas se realizó mediante el test exacto de Fisher y para variables continuas se utilizó el test de la t de Student previa comprobación del supuesto de normalidad; en caso de no cumplimiento se utilizó el correspondiente test no paramétrico (U de Mann-Whitney). Se aceptaron como estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS (versión 11.0, SPSS Inc., Chicago).

RESULTADOS

Características basales

En la tabla 1 se muestran las características de la población, tanto clínicas como angiográficas. La mayoría de implantes se realizaron en el contexto clínico de angina inestable (49,7%), el 79% de los pacientes eran varones, un 25% eran diabéticos y el 25% presentaba enfermedad de 3 vasos. La utilización de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa durante el procedimiento fue de un 46,3% y en la mitad de los casos (50,7%) se implantó más de un stent. Destaca un elevado porcentaje de lesiones complejas (el 62,8% de las lesiones eran de tipo B2 o C).

Incidencia, tiempo, forma de presentación y eventos clínicos asociados a la trombosis del stent

A los 6 meses de seguimiento (disponible en todos los pacientes), se documentó angiográficamente TS en 9 pacientes de los 404 incluidos en el estudio (2,23%). Cuatro casos ocurrieron en el grupo de 200 pacientes con implante de stents convencionales exclusivamente (2%) y otros 5 casos ocurrieron en el grupo de 147 pacientes con implante de stents recubiertos exclusivamente (3,4%). Ningún paciente del grupo con stents de ambos tipos presentó TS. De los 5 casos de TS sobre stents recubiertos de fármacos, 3 ocurrieron sobre stents de paclitaxel y 2 sobre stents de sirolimus. La mayoría de las TS ocurrieron en los primeros 11 días tras el procedimiento, con una mediana de 3 días. Hubo 8 trombosis subagudas (1,98%) con una media de 4,5 ± 3,7 días (intervalo, 1 a 11 días) y una trombosis tardía (0,25%) que se produjo el día 85 tras el procedimiento. Las características clínicas y angiográficas de los pacientes con TS se muestran en la tabla 2.

De los 9 pacientes con TS, hubo 2 muertes intrahospitalarias (22,2%) y 6 pacientes presentaron infarto agudo de miocardio no fatal (66,6%).

Hubo, además, 4 pacientes que presentaron en el seguimiento infarto de miocardio sin onda Q a los que no se les realizó una nueva coronariografía, y tres muertes extrahospitalarias.

Predictores de trombosis de stent

En la tabla 3 se expone el perfil de los pacientes con y sin TS con respecto a las variables clínicas, angiográficas y del procedimiento. Con respecto a las características de los pacientes, la fracción de eyección media fue menor de forma significativa en el grupo de TS, la indicación por infarto de miocardio en su fase aguda también resultó significativa en el grupo de pacientes con TS frente a los que no la presentaron, y el implante de más de un stent/paciente también fue otro factor estadísticamente significativo en el grupo de TS. Además, el abandono precoz de clopidogrel también resultó muy significativo (p = 0,002) en el grupo de aparición de TS. Los stents recubiertos no obtuvieron significación estadística frente a los stents convencionales en cuanto a la aparición de TS.

Con respecto a las lesiones, el número de stents /lesión se asoció de forma significativa con la aparición de TS; el diámetro del stent también obtuvo significación estadística, de tal manera que el grupo de TS presentaba diámetros menores de stent y la presencia de disección residual posterior a la dilatación de la lesión también resultó estadísticamente significativa en el grupo de TS frente al de ausencia de TS.

DISCUSION

En nuestro estudio, que muestra una población representativa de la práctica clínica habitual, es decir, la utilización concomitante de stents recubiertos y convencionales en pacientes consecutivos, observamos una incidencia de trombosis angiográfica del 2,23% a los 6 meses de seguimiento. Esta cifra es comparable a las tasas de TS observadas en los diversos estudios publicados mediante la utilización de stents convencionales9 o stents recubiertos exclusivamente5,6 en este tipo de pacientes, y en la era actual de utilización de la doble terapia antiplaquetaria (aspirina y clopidogrel). A pesar de que observamos una incidencia mayor de TS en el grupo de stents recubiertos, esta diferencia no resultó significativa.

Las consecuencias clínicas de la TS fueron severas: mortalidad del 22,2% e infarto agudo de miocardio no fatal del 66,6%. Estos hallazgos son consistentes con los estudios publicados a este respecto1,10 y que son, cuanto menos, sorprendentes, ya que cuando acontece la TS el paciente suele permanecer aún ingresado en el hospital y, a pesar de la pronta restauración del flujo coronario, las consecuencias siguen siendo catastróficas.

Al igual que en los estudios previos con la utilización de stents convencionales1,10 o stents recubiertos exclusivamente5,6, en nuestro estudio, la peor fracción de eyección, indicación por infarto agudo de miocardio, implante de stents de menor diámetro, utilización de más stents por lesión y más de un stent por paciente, y la presencia de disección residual fueron variables asociadas a la aparición de TS. Mención aparte merece el abandono precoz del clopidogrel, que resultó muy significativo en el grupo de pacientes con aparición de TS y que es, además, un factor de riesgo que se repite de forma constante en los estudios publicados recientemente5,6. En nuestro estudio, 10 pacientes lo abandonaron por olvido y los otros 3 por motivos económicos. Por todo ello, es muy importante la labor del médico prescriptor en hacer hincapié en la importancia del cumplimiento terapéutico por parte del paciente.

Limitaciones

Debido a la baja incidencia de TS, una muestra pequeña puede subestimar o sobrestimar la verdadera incidencia.

Hay que tener en cuenta, considerando su baja incidencia, que la definición de TS puede influir de manera significativa los resultados del estudio. La documentación angiográfica de oclusión del vaso es una definición razonable, pero puede resultar en pérdida de casos de trombosis en pacientes con eventos adversos sin realización de nueva coronariografía y, por tanto, subestimar la incidencia real de TS. De la misma forma, la utilización de los eventos cardiacos mayores para definir TS sobrestima la incidencia real porque no todos los pacientes que mueren súbitamente o presentan un infarto de miocardio presentan TS.

Conclusiones

La incidencia de trombosis angiográfica del stent en una población del «mundo real», es decir, una población no seleccionada de pacientes consecutivos revascularizados percutáneamente mediante el implante de stents convencionales, recubiertos (sirolimus y paclitaxel) o ambos tipos de stents, sigue siendo baja (2,23%), sin superar las tasas de trombosis obtenidas cuando solamente se disponía de stents convencionales o cuando se utilizan stents recubiertos exclusivamente.

La TS confirmada angiográficamente en esta población sigue asociándose con una elevada morbilidad (infarto de miocardio del 66%) y mortalidad (del 22%).

La TS en esta población parece estar relacionada con procedimientos realizados en pacientes con indicación por infarto agudo de miocardio, implante de múltiples stents, peor fracción de eyección, diámetro de stent más pequeño, presencia de disección residual y abandono precoz de clopidogrel.

Correspondencia: Dr. J.R. Balaguer Malfagón

Colón, 71. 46185 La Pobla de Vallbona. Valencia. España.

Correo electrónico: joseramon@comv.es 

Recibido el 26 de octubre de 2005.

Aceptado para su publicación el 19 de enero de 2006.