La enfermedad cardiovascular causa aproximadamente 4,3 millones de muertes en Europa y 2 millones en la Unión Europea, lo que supone casi la mitad (48%) de todas la muertes1. Además, es la principal causa de la «carga global» de enfermedad (el 23% de la carga global). Sin embargo, la distribución de la mortalidad y la morbilidad no es homogénea: la mortalidad cardiovascular en general y la de origen coronario en particular son más bajas en países del sur y el este de Europa que en el centro y el este.

Como se ha demostrado ampliamente en múltiples estudios epidemiológicos, el riesgo cardiovascular está directamente relacionado con la concentración de colesterol2–6. Es más, la Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente el 8% de la «carga de enfermedad » en países desarrollados está causado por el colesterol elevado y que hasta un 60% de la enfermedad coronaria y el 40% de los ictus isquémicos son secundarios a una elevación de colesterol por encima del dintel de la normalidad7. En la misma línea, el estudio INTERHEART8 estimó que aproximadamente el 45% de las muertes de origen cardiaco en el oeste de Europa y el 35% en el centro y el este de Europa se debían a dislipemias.

Hace algo más de 20 años se informó de que la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica en España era de las más bajas del mundo (104/100.000 varones y 24/100.000 mujeres). Sin embargo, para entonces ya se había detectado un considerable aumento en dicha tasa de mortalidad respecto a los años precedentes, en concreto un incremento del 49% en varones y el 25% en mujeres. Coincidiendo con ello, se había observado además un aumento considerable del sedentarismo y de la cantidad de grasas saturadas en la dieta, factores en relación estrecha con la concentración de partículas lipídicas aterogénicas. Todo ello dio pie a que se establecieran en nuestro país las primeras normas consensuadas de control de la hipercolesterolemia en el seno de la Sociedad Española de Cardiología9. La presente revisión narrativa tiene por objeto analizar la situación actual del tratamiento de las dislipemias en España (tabla) y su evolución respecto a los años precedentes, a partir de la información disponible en la literatura, enfatizando los aspectos que probablemente son mejorables y aquellos otros sobre los que hay incertidumbre.

Únicamente se han realizado en España tres estudios de base poblacional que hayan incluido todo el territorio10–12. El más reciente, el estudio ENRICA12, se realizó entre 2008 y 2010 e incluyó a 11.554 sujetos representativos de la población española. En dicho estudio se seleccionó de manera aleatorizada una muestra de la población a partir de los listados telefónicos; se consiguió una tasa de respuesta del 51%. A cada paciente se le aplicó una encuesta estructurada y se determinaron sus concentraciones lipídicas. Se consideró hipercolesterolemia en presencia de colesterol total (CT) ≥200mg/dl o tratamiento con hipolipemiantes; colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) elevado, en presencia de cLDL ≥130mg/dl o tratamiento con hipolipemiantes; colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) bajo, en presencia de cHDL < 40mg/dl en varones y < 50mg/dl en mujeres, e hipertrigliceridemia, en presencia de cifras de triglicéridos ≥150mg/dl. Además, se consideró controlado el cLDL con valores < 130mg/dl o < 100mg/dl en pacientes diabéticos o con historia de enfermedad cardiovascular.

Según las definiciones del estudio ENRICA12, en 2009 el 50,5% de la población adulta española era hipercolesterolémica, el 44,9% tenía cLDL elevado y el 26% tenía cHDL bajo, aunque dichas estimaciones variaban ampliamente si se modificaban los límites de normalidad del colesterol (fig.). No se observaron diferencias relevantes en dichos valores entre varones y mujeres y, lógicamente, la prevalencia era mayor en los estratos de mayor edad. En términos absolutos, significa que aproximadamente había 19,5 millones de personas a las que se podía considerar hipercolesterolémicas, 17,3 millones con cLDL elevado y 10 millones con cHDL por debajo del umbral de normalidad. Es interesante que, tomando como referencia el cLDL, solo el 53,6% de los sujetos dislipémicos sabía que lo era, y de estos, solo el 44,1% estaba recibiendo fármacos hipolipemiantes. En total, únicamente el 23,7% de todos los individuos con cLDL elevado estaba recibiendo tratamiento con fármacos y solo un 13,2% alcanzaba los objetivos terapéuticos recomendados. Aunque podría considerarse que la tasa de prescripción farmacológica depende en gran medida de las medidas llevadas a cabo para el control no farmacológico, lo cierto es que entre los hipercolesterolémicos únicamente el 76,1% había recibido consejos dietéticos y a un 48% se le había aconsejado realizar actividad física. Dichos datos son similares a los obtenidos en otros estudios en el ámbito de la atención primaria, donde se observó que el grado de control alcanzado con estatinas respecto al objetivo de cLDL se situaba en el 20%13. Aunque utilizando los criterios de las recomendaciones europeas y del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (ATP-III) la tasa de control en el estudio ENRICA aumentaba hasta un 31,3 y un 66,4% respectivamente, los resultados obtenidos indican que en conjunto el control no es óptimo. Quizá la cifra más destacable y que merece reflexión es que solo el 40,5% de los diabéticos y el 43,6% de los pacientes con historia de enfermedad cardiovascular tenían cifras de cLDL < 100mg/dl, sobre todo si se considera que la mayoría de dichos pacientes tienen indicación con valores < 70mg/dl según las últimas recomendaciones14.

Figura.

Comparación de la tasa de sujetos con colesterol y triglicéridos elevados en los estudios ENRICA y DARIOS para diferentes umbrales de normalidad.

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Otra estrategia para estimar de manera indirecta la prevalencia de dislipemia en la población general es la utilizada en el estudio DARIOS. Consiste en un análisis agrupado con datos individuales de estudios de prevalencia españoles realizados con una metodología similar entre los años 2000 y 200915. En total, se analizaron conjuntamente los datos de once estudios de prevalencia, correspondientes a un total de 28.887 sujetos de 35–74 años de diez comunidades autónomas. Los datos del estudio ENRICA difieren en cierta medida de los del estudio DARIOS tanto en varones como en mujeres y para cualquier límite de hipercolesterolemia (fig.). Lo mismo ocurre si se consideran los estratos de edad. Así, por ejemplo, para el estrato de 65–74 años y considerando arbitrariamente la hipercolesterolemia con CT ≥250mg/dl, mientras que en el estudio ENRICA se reporta una prevalencia del 31,1 y el 45,8% para varones y mujeres respectivamente, en el estudio DARIOS dichas prevalencias fueron del 47 y el 59%. Aunque la comparación de dichos estudios es problemática, dado que en el estudio ENRICA la base para el muestreo fue el total de la población española y el ámbito de los estudios incluidos en DARIOS fueron las comunidades autónomas, no se puede descartar un sesgo de selección en uno u otro sentido. De hecho, mientras la tasa de respuesta del estudio ENRICA fue del 51%, las del estudio DARIOS se situaron generalmente por encima del 70%. Por otro lado, entre los propios estudios incluidos en el proyecto DARIOS se observó cierta variabilidad en las estimaciones correspondientes. En todo caso, incluso considerando el estudio ENRICA como la estimación «más favorable», se puede afirmar que la prevalencia de hipercolesterolemia en España es alta y su grado de control con el tratamiento, inferior a lo que sería recomendable.

El análisis de la tendencia y evolución de la dislipemia en un ámbito territorial amplio y heterogéneo como España es complicado. Como método de aproximación se puede comparar estudios con metodología similar. Así, en el estudio de Banegas et al10 se seleccionó en 1989 una muestra aleatoria de 2.021 pacientes del estrato de edad de 18–65 años, y se observó una prevalencia de CT > 250mg/dl en el 18% del total de la población. En el reciente estudio ENRICA12, se observó una prevalencia general de CT > 240mg/dl del 21,9%. Teniendo en cuenta el diferente umbral de CT patológico empleado en uno y otro estudio y que, a diferencia del de Banegas et al, en el ENRICA se incluyó a pacientes mayores de 65 años, de forma aproximada se podría afirmar, con toda la prudencia, que dichas tasas son similares o, al menos, que en la población general la tasa de individuos con CT > 250mg/dl no ha variado sustancialmente en los últimos 20 años.

Conclusiones similares aparecen si se compara los estudios de Banegas et al y ENRICA con el estudio ERICE que, al igual que el DARIOS, consiste en un análisis agrupado de ocho estudios realizados entre 1992 y 2001. Considerando el umbral de CT > 250mg/dl, la prevalencia de hipercolesterolemia se situaba en los años noventa en el 19,2% de los varones y el 20,7% de las mujeres, y se observaba la mayor tasa en el área mediterránea16.

También hay que destacar como estudio de tendencias los datos de las cohortes del estudio REGICOR seleccionadas en 1995, 2000 y 2005. Básicamente, incluían a sujetos de 35–74 años seleccionados aleatoriamente en la provincia de Girona17. Se observó una clara tendencia en la reducción tanto del CT medio como del cLDL medio, junto con un aumento de la tasa de individuos con tratamiento hipolipemiante, mientras que no se observaron cambios significativos en relación con el cHDL. Aunque se trata de un ensayo limitado a una región concreta, los resultados están en consonancia con los del estudio previamente mencionado. Sin embargo, en población joven, menos representada en los estudios epidemiológicos tradicionales, las observaciones son algo diferentes. En el estudio AGEMZA18 se analizaron los valores lipídicos de varones jóvenes de la Academia General Militar de Zaragoza en los años ochenta, y se repitió el análisis 20 años después. Se observó un aumento medio del CT en 12,46mg/dl y del cLDL en 15,8mg/dl y una reducción del cHDL en 4,11mg/dl.

Aunque, como se ha visto, existen estudios específicamente dirigidos a analizar la evolución de las tasas de hiperlipemia y el manejo terapéutico de esta, el análisis del impacto real del tratamiento es más complejo. Cabe destacar un reciente estudio que lo ha evaluado de manera indirecta, junto con el impacto del tratamiento de otros factores de riesgo. En concreto, se estudió el impacto del tratamiento de los factores de riesgo en las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria mediante un modelo previamente validado19. Dicho modelo calculaba la mortalidad por enfermedad coronaria que se esperaría en 2005 si el riesgo de muerte por dicha causa hubiera sido el riesgo establecido en 198820. Se estimó que en España en 2005 se habían producido 8.530 menos muertes que las que se esperaría si el riesgo hubiera sido el de 1988. En concreto, se estimó que se había prevenido o pospuesto aproximadamente 3.130 muertes de causa cardiovascular gracias a la reducción del colesterol, lo cual suponía el mayor beneficio en reducción de mortalidad del total frente a otros factores de riesgo y tratamientos analizados. En otras palabras, aunque hay todavía margen para mejorar, el trecho recorrido en las últimas dos décadas ha sido importante.

Desde la aparición entre 1994 y 1998 de los grandes estudios que marcaron un antes y un después en el tratamiento de las dislipemias en prevención secundaria21–23, hay gran interés en conocer en qué medida está presente dicho factor de riesgo en los pacientes coronarios y en qué grado se controla. En nuestro país, ya en el año 1998 se comunicaron los datos de un registro de 3.215 pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio, angina o revascularización coronaria en 25 hospitales seleccionados de forma no aleatoriazada24. En el análisis de las muestras lipídicas obtenidas en las primeras 24 h del evento se observaron tasas de CT > 200mg/dl en el 56,3% de la muestra, cLDL > 100mg/dl en el 88,1%, cHDL bajo en el 43,4% y triglicéridos > 200mg/dl en el 20,8%25. Quizá la publicación de los grandes ensayos clínicos antes mencionados aumentó el grado de concienciación de la comunidad médica en general y de la cardiológica en particular sobre la necesidad de tratamiento con estatinas en dicha población, pues se observó un incremento significativo de tratamiento hipolipemiante en los años posteriores. Así, la comparación de los estudios transversales PREVESE I y II, llevados a cabo en 1994 y 1998 respectivamente, indicó un aumento sustancial del uso de tratamientos hipolipemiantes en prevención secundaria25,26, sobre todo en relación con las estatinas, en línea con lo comunicado en otros estudios de ámbito europeo27.

Otra cosa es el grado de control de la dislipemia en prevención secundaria respecto a los objetivos terapéuticos. Los datos disponibles apuntan a que la consecución de los objetivos terapéuticos es mejorable. Este hecho se ha observado en el estudio PREseAP, que mostró en 2007 que hasta el 60,1% de los pacientes con indicación de prevención secundaria tenían cLDL > 100mg/dl28. Más recientemente, en el estudio DYSIS se ha observado, en 1.321 pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, que el 56,6% tenía CT > 200mg/dl; el 51,3%, cLDL > 100mg/dl; el 30,9%, cHDL bajo (< 40mg/dl los varones y < 50mg/dl las mujeres), y el 36,1%, triglicéridos > 150mg/dl13. Curiosamente, de entre los factores de riesgo de mal control lipídico, recibir tratamiento de un especialista (cardiólogo, endocrinólogo o internista) se asoció a menor riesgo de mal control del cLDL (odds ratio [OR] = 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,43–0,62; p<0,001), pero también a mayor riesgo de mal control de cHDL (OR = 1,4; IC95%, 1,15–1,71; p<0,001). Además, dicha situación quizá represente el «mejor escenario posible», pues en el estudio DYSIS se seleccionaron consultas ambulatorias, por lo que es de esperar que los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular y riesgo elevado que no acuden habitualmente a las consultas no están representados y posiblemente sean los de peor control lipídico.

Si nos centramos en pacientes de especial riesgo, como pueden ser aquellos con antecedentes de revascularización coronaria o quirúrgica, recientemente se ha observado que hasta en un 44,9% no se suele conseguir el objetivo de cLDL < 100mg/dl a pesar del tratamiento con estatinas (en el 96%) y ezetimiba (en el 18%)29. Además, en los que se consigue el dintel objetivo de cLDL < 100mg/dl, cerca del 30% tiene asociados valores de cHDL < 40mg/dl y/o triglicéridos > 150mg/dl, situación que se ha dado en llamar «riesgo residual lipídico»30. Aunque queda por esclarecer con precisión el efecto del riesgo residual en eventos mayores, las recomendaciones actuales indican que se debería abordar el riesgo residual mediante las intervenciones terapéuticas correspondientes, sobre todo en pacientes con factores de riesgo adicionales14.

Si bien hay profusión de estudios transversales para evaluar el grado de consecución de los objetivos terapéuticos, los estudios longitudinales que lo evalúan son más bien escasos. Por ello merece la pena mencionar el estudio REALITY, que analizó el patrón de uso y prescripción de fármacos hipolipemiantes a lo largo del tiempo y su relación con el grado de consecución de los objetivos terapéuticos en 619 pacientes con enfermedad coronaria o equivalente31. Aunque se prescribieron estatinas como fármaco inicial al 90,2% de los pacientes y se consiguió una reducción media de cLDL del 26% tras 3 años de seguimiento, solo un 20,2% de los pacientes alcanzó el valor objetivo de cLDL. Entre los factores que se asociaron a mayor riesgo de no conseguir los objetivos del tratamiento, destaca un valor basal de cLDL especialmente elevado (> 190mg/dl).

En línea con lo anterior, el estudio INERCIA analizó la «inercia terapéutica » del tratamiento de la hiperlipemia en pacientes con cardiopatía isquémica, definiéndose como tal la ausencia de cambio en los tratamientos hipolipemiantes en los pacientes que lo tenían indicado, es decir, cLDL > 100mg/dl o cLDL > 70mg/dl si además el paciente es diabético32. Se observó inercia terapéutica en el 42,8% de un total de 3.824 visitas que tenían criterios de cambio de tratamiento, sin que hubiera clara asociación con factores de paciente y de médico, aunque parece ser que la favorecía el mayor tiempo desde el diagnóstico de cardiopatía isquémica.

El estudio de los factores del proceso asistencial que determinan un resultado u otro en salud es complejo. En el caso concreto del control del colesterol, nos podríamos preguntar qué modelo asistencial es el más adecuado para conseguir un control óptimo. Si bien en los hospitales españoles hay aproximadamente 53 unidades especializadas en el tratamiento de dislipemias (http://www.searteriosclerosis.org/ clinica-e-investigacion-unidades-de-lipidos-homologadas), el efecto de dicha herramienta del proceso asistencial no se ha estudiado en nuestro entorno. Sin embargo, sí que hay datos de que un modelo de atención integral entre la medicina de atención primaria y la hospitalaria puede mejorar los objetivos terapéuticos. En este sentido, recientemente se ha observado que el simple hecho de compartir la historia clínica de atención primaria y la hospitalaria, junto con la estrategia de que el especialista pase visita en el centro de atención primaria y periódicamente se organicen sesiones clínicas y formativas entre el hospital y la atención primaria, se asocia de manera independiente a un control óptimo de las cifras de LDL en pacientes con cardiopatía isquémica (OR = 5,9; IC95%, 4,3–8; p<0,001)33.

Para poner en perspectiva los hallazgos de los estudios realizados en nuestro país, merece la pena comentar algunos estudios multinacionales comparativos. Entre los más relevantes, destaca el estudio L-TAP 234, que recogió información sobre los tratamientos hipolipemiantes y el grado de consecución del objetivo terapéutico sobre el cLDL en más de 10.000 pacientes dislipémicos de nueve países entre 2006 y 2007. Según dicho estudio, del total de pacientes españoles incluidos, aunque el 76% estaba en tratamiento con estatinas, solo en el 47,4% se consiguió el valor deseable de cLDL de acuerdo con su perfil de riesgo, proporción inferior que en países de nuestro entorno, como Francia (53,7%), Países Bajos (74,1%), y otros países desarrollados como Estados Unidos (75,7%), Canadá (67,3%) y Corea (83,5%). Por el contrario, es interesante mencionar que la tasa de pacientes con cHDL por debajo del dintel deseable era de las menores en España (< 12%), junto con Francia y Brasil.

En todo caso, el grado de consecución de los objetivos terapéuticos habría mejorado respecto a lo comunicado en estudios previos, en general y en cada uno de los países considerados27,35. Dicha mejora es heterogénea entre países, posiblemente por diferencias entre sistemas de salud, protocolos de recomendaciones terapéuticas y pacientes. Sin embargo, cabría preguntarse si en países del área mediterránea los objetivos terapéuticos de cLDL y cHDL deben ser estrictamente iguales a los de otros entornos donde se puede esperar una mayor tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica para un mayor grado de control de la dislipemia1. En estos momentos no existe respuesta a esa pregunta y lo más prudente es tratar de conseguir los objetivos terapéuticos fijados en las recomendaciones en la medida de lo posible. En este sentido, las nuevas recomendaciones terapéuticas aceptan ya como de clase I el dintel de cLDL de 70mg/dl para pacientes de muy alto riesgo (incluye enfermedad cardiovascular establecida, diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo 1 con lesión de órgano diana, enfermedad renal moderada o grave o aquellos con riesgo de muerte cardiovascular), lo cual obligará en nuestro país a un mayor esfuerzo tanto de la comunidad médica como de la Administración.

Aunque hay una heterogeneidad significativa entre estudios y la tasa de dislipemia es altamente dependiente de los umbrales considerados en cada momento por las sociedades científicas correspondientes, se puede afirmar que, en conjunto, la tasa de hipercolesterolemia en la población general española es alta y las acciones terapéuticas para su control, mejorables. No obstante, los datos disponibles muestran una mejora relevante respecto a años anteriores en dicho control, como también un aumento sustancial en la prescripción de tratamiento hipolipemiante, especialmente estatinas, en una población de especial riesgo como es la que ha sufrido un evento cardiovascular. El grado de consecución de los objetivos terapéuticos en dicha población, sin embargo, es menor que en otros países de nuestro entorno. Aunque se podría señalar que el impacto del descenso del cLDL en el área mediterránea puede diferir de otros entornos y, por tanto, los objetivos terapéuticos deberían diferir también, la ausencia de datos probatorios de dicha hipótesis indica que lo más prudente es tratar de conseguir los objetivos terapéuticos establecidos en las recomendaciones europeas. El modelo asistencial más eficaz y eficiente para cumplir dichos objetivos en nuestro entorno no está establecido.

Ninguno.