El síndrome de tako-tsubo (STK) es un episodio agudo —generalmente reversible— de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo de grado variable. Se describió por primera vez en 1990, en Japón1; originalmente como un cuadro similar a un infarto agudo de miocardio, pero con la peculiaridad de que no había lesiones coronarias potencialmente responsables del daño miocárdico en los pacientes afectados y de que, además, se lograba la resolución clínica y la normalización de las alteraciones de la contracción ventricular en días o semanas.

No se conocen con certeza los mecanismos que desencadenan este síndrome ni su fisiopatología, aunque se especula que el mecanismo final sea un posible daño miocárdico agudo mediado por catecolaminas2. Un dato que sí ha resultado claro desde los primeros registros realizados es la marcada diferencia que hay en cuanto a la aparición en función del sexo. Muestra una gran predilección por las mujeres, fundamentalmente en edad posmenopáusica3. La mayoría de las series publicadas coinciden con una tasa de afección en mujeres frente a varones en torno a 9:14–6.

Aunque este síndrome se ha considerado clásicamente una dolencia benigna, a lo largo de estos últimos años se han descrito múltiples complicaciones que pueden aparecer durante la fase aguda del STK7–11, especialmente en los pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca12. Asimismo, también se ha observado la posibilidad de presentar recurrencias durante el seguimiento13. Incluso se ha llegado a comunicar recientemente la existencia de tasas de morbimortalidad superiores, o al menos similares, a las de pacientes con síndrome coronario agudo6.

Por tanto, una vez abandonada la impresión inicial de benignidad de esta afección, y sabiendo que la aparición de complicaciones potencialmente graves —principalmente durante las primeras horas-días— puede condicionar la evolución del paciente, se planteó analizar si el sexo no solo marca diferencias en cuanto a la incidencia del STK, sino también en cuanto al tipo de complicaciones y pronóstico. En caso de que se diesen estas diferencias, conocerlas podría facilitar su detección y ayudaría a mejorar el pronóstico del paciente.

Este trabajo constata la existencia de importantes diferencias en el STK en función del sexo; no solo en cuanto a la incidencia (que confirma la relación 9:1 con respecto a su aparición en mujeres frente a varones), sino, lo que es más importante, también en la evolución durante el ingreso. Globalmente, aunque no hay diferencias en ambos sexos en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (un parámetro tradicionalmente muy extendido para considerar la gravedad del episodio), en los varones el pronóstico durante el ingreso es peor, con mayor mortalidad, estancia en unidad de cuidados intensivos más prolongada y mayor posibilidad de deterioro hemodinámico grave, así como de hemorragia mayor o deterioro de la función renal. Sin embargo, la aparición de obstrucción en el TSVI y la insuficiencia mitral es más frecuente en mujeres. Esta información es relevante a la hora de facilitar al médico que atiende a estos pacientes poder detectar precozmente la aparición de las diversas complicaciones.

Algunos de los resultados de este trabajo ya se habían encontrado en otros estudios. La incidencia en mujeres frente a varones (con una relación aproximadamente 9:1) se ha descrito ampliamente4–6. En un trabajo que valora también las diferencias en función del sexo analizando un registro multicéntrico de similares características al nuestro (aunque con menor número de pacientes) realizado en Alemania y Austria4, ya se describen algunas conclusiones que se mantienen en nuestra cohorte: el diagnóstico a raíz de dolor torácico es más habitual en las mujeres y el deterioro hemodinámico grave (shock cardiogénico) es más frecuente en los varones. Sin embargo, el presente trabajo muestra importantes diferencias relacionadas con el sexo no descritas previamente, como son la obstrucción dinámica en el TSVI y la insuficiencia mitral durante la fase aguda, no valoradas en la cohorte previamente mencionada.

Los STK primarios son más frecuentes en mujeres, aunque en los varones también son primarios más de la mitad de los casos. Este hecho puede ayudar a explicar, al menos parcialmente, las diferencias en cuanto a complicaciones y pronóstico encontradas en función del sexo: los casos secundarios son provocados por desencadenantes físicos, tales como crisis asmáticas, cirugías recientes, traumatismos, infecciones graves, etc.15. Por tanto, en el pronóstico de estos pacientes hay que tener en cuenta no solo el propio del STK como tal, sino también el de la enfermedad que lo desencadenó; lo que hace que en muchos casos se trate de pacientes con mayor deterioro hemodinámico y mayor posibilidad de presentar complicaciones. No obstante, es probable que haya otros factores determinados por el sexo que contribuyan a estas importantes diferencias en el pronóstico. De hecho, se sabe desde hace tiempo que el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es peor en los varones que en las mujeres y esta diferencia, que es independiente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo17,18, es más marcada en los casos de miocardiopatía dilatada no isquémica que en los pacientes isquémicos19.

La obstrucción dinámica en el TSVI es una de las posibles complicaciones que pueden aparecer durante la fase aguda y, de forma característica, es reversible y se corrige cuando mejora la función sistólica del ventrículo izquierdo20. Con respecto a las claras diferencias observadas en su aparición en función del sexo, no hay constancia de que se haya analizado este aspecto con anterioridad en otros trabajos. No son muchas las series publicadas que recojan la incidencia de obstrucción dinámica en el TSVI en pacientes con STK y, menos aún, que detallen el sexo de los pacientes que presentan dicha complicación. En una serie de solo 32 pacientes (31 mujeres y 1 varón)21 se analizó sistemáticamente la aparición de obstrucción en el TSVI, que se detectó en 8 pacientes: todas ellas mujeres (algo similar a nuestro registro). Además del sexo, los autores destacaron la edad avanzada y una característica ecocardiográfica basal común: la presencia de una rodilla septal (septo sigmoideo)21. Sin embargo, los estudios demográficos describen que no se encuentran diferencias en función del sexo en la prevalencia de rodilla septal en la población general22–24; por lo que este dato no permite explicar la mayor incidencia de obstrucción dinámica en el TSVI en las mujeres con STK. Mediante la valoración de otras situaciones conocidas en las que puede aparecer obstrucción en el TSVI, ya se ha descrito en varias ocasiones la relación entre el sexo femenino y una mayor incidencia de obstrucción en el TSVI en pacientes con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica25,26. En el caso del STK es posible que la causa subyacente sea una diferente distribución espacial a lo largo del miocardio del ventrículo izquierdo de los receptores catecolaminérgicos en función del sexo, con un gradiente entre el ápex y la base más marcado en las mujeres. Esto podría generar, como respuesta patológica a la liberación excesiva de catecolaminas2, la diferencia observada en el patrón clásico entre la hipercontractilidad estrictamente basal frente a la acinesia de los segmentos mediodistales y favorecer así la aparición de obstrucción dinámica en el TSVI que se encuentra con más frecuencia en mujeres.

La aparición de insuficiencia mitral significativa (catalogada como moderada o grave) también es más frecuente en las mujeres. Se conocen 2 mecanismos característicos por los que puede aparecer insuficiencia mitral funcional como complicación durante la fase aguda del STK7,27: a) el mecanismo más habitual es el producido por la apicalización del punto de coaptación de los velos de la mitral (tethering), que se produce secundariamente a la dilatación y alteración de la contracción de los segmentos medioventriculares, y b) el segundo mecanismo —menos frecuente, pero también descrito en varios estudios y que en ocasiones puede coexistir con el anterior— es el movimiento sistólico del velo anterior de la mitral en pacientes con obstrucción dinámica en el TSVI. El hecho de que en nuestra cohorte 1 de los 2 mecanismos causales (la obstrucción en el TSVI) se registre exclusivamente en mujeres puede ayudar a explicar, al menos en parte, que la insuficiencia mitral aguda funcional se encuentre también más frecuentemente en el sexo femenino.

El STK es un proceso patológico que muestra grandes diferencias en función del sexo. Además de afectar con mayor frecuencia a mujeres (9:1), su evolución en ambos sexos es también muy diferente: el pronóstico global es peor en los varones, con mayor deterioro hemodinámico y mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, la aparición de obstrucción dinámica a nivel del TSVI se observó exclusivamente en mujeres y la incidencia de insuficiencia mitral funcional también fue mayor en ellas.

La página web del registro RETAKO ha recibido financiación de Astra Zeneca.

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