Se consideró aptos para el estudio a los pacientes con IAMCEST que acudieron a nuestro centro, un hospital terciario de referencia, entre enero de 2008 y septiembre de 2013 si cumplían las siguientes características: a) tener una elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas en el ECG como definición estándar, y b) haber pasado por una ICP primaria exitosa y una exploración por RMC. Se excluyó a los pacientes que presentaban las siguientes características: ingreso más de 12 h después del inicio de los síntomas, infarto de miocardio previo o revascularización coronaria previa (cirugía de revascularización aortoconaria o ICP). Los coordinadores de la investigación registraron prospectivamente los datos clínicos basales procedentes del registro específico, incluidos los antecedentes patológicos, la presencia de factores de riesgo, las medicaciones, los datos angiográficos y de la intervención y los resultados clínicos. Este estudio fue aprobado por el comité local de ética de investigación del centro, que lo eximió de la exigencia de consentimiento informado.

La intervención coronaria percutánea se llevó a cabo con técnicas de intervención estándares11. La decisión de aplicar un tratamiento invasivo, así como la elección de la vía de acceso, el tipo de stent, la ecografía intravascular y el uso de inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa se dejó al criterio del médico. Se evaluó el grado de opacificación (blush) del miocardio mediante una angiografía final, según lo descrito con anterioridad12. Todas las intervenciones y los métodos de anticoagulación utilizados en ellas se ciñeron a lo indicado en las guías vigentes13.

La variable de valoración principal fue el tamaño del infarto de miocardio (% de la masa del ventrículo izquierdo [VI]), medido en la RMC. Las variables de valoración secundarias fueron el AR (% de la masa del VI) el IMS (%), la obstrucción microvascular y el infarto hemorrágico. Los eventos adversos cardiovasculares mayores se definieron como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y nueva revascularización coronaria.

Se estableció el diagnóstico de IAMCEST cuando los cambios observados en el ECG correspondían a la definición estándar de una elevación del segmento ST de nueva aparición en el punto J en un mínimo de 2 derivaciones contiguas, ≥ 2 mm (0,2 mV) en los varones o ≥ 1,5 mm (0,15 mV) en las mujeres, en las derivaciones V2-V3 y/o ≥ 1 mm (0,1 mV) en otras derivaciones precordiales contiguas o en las derivaciones de las extremidades más 1 de los 2 criterios siguientes: duración del dolor torácico > 30 min o elevación de los marcadores enzimáticos cardiacos en suero14. El cambio recíproco se definió como un descenso de 0,1 mV 80 ms después del punto J en 2 o más derivaciones adyacentes alejadas de las derivaciones que mostraban la elevación del segmento ST15. Se estratificó a los pacientes según la presencia o ausencia de cambios recíprocos en el ECG.

La RMC se realizó con un escáner de 1,5 T (Achieva, Philips Medical Systems; Best, Países Bajos) con una espiral cardiaca SENSE según el protocolo de nuestro laboratorio16. Para la adquisición de las imágenes, se empleó sincronización electrocardiográfica y apnea espiratoria. El protocolo de RMC incluyó imágenes de cine, imágenes con ponderación T2, perfusión de primer paso e imágenes con realce tardío de gadolinio. Las imágenes de cine se basaron en secuencias de precesión libre en fase estacionaria (balanced steady-state free precession sequences), a lo largo del eje largo y el eje corto desde el vértice hasta la base del VI. A continuación se captaron las imágenes de T2W en la dirección del eje cardiaco corto, utilizando la secuencia de eco de espín rápido de inversión-recuperación T2W de sangre oscura. Se obtuvieron imágenes de perfusión de primer paso con la secuencia dinámica con ponderación T1 (eco de campo turbo con SENSE, tiempo de repetición/tiempo de eco = 2,6/1,3 ms) después de la infusión intravenosa de gadolinio-ácido dietilentriaminopentaacético (Gd-DTPA, Magnevist, Bayer Schering Pharma; Berlín, Alemania; total, 0,15 mmol/kg de peso a 3 ml/s). El grosor de corte se fijó en 6 mm con un campo de visión de 40 × 40 cm y una matriz de imagen de 128 × 128. Se adquirieron imágenes de 4 localizaciones en cada 2 latidos cardiacos, durante 40 fases.

Mediante un programa informático validado (ARGUS, Siemens Medical System; Erlangen, Alemania) 2 radiólogos con experiencia, a los que se ocultó la información clínica, analizaron las imágenes de RMC en nuestro laboratorio central de resonancia magnética. Tras la adquisición de las imágenes de eje corto al final de la diástole y al final de la sístole, se trazaron manualmente los bordes del endocardio. Se calcularon los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección mediante la regla de Simpson. Se cuantificó el volumen de infarto mediante la suma del área con realce tardío de gadolinio dentro de cada segmento de las imágenes de eje corto, multiplicado por el grosor de los cortes, hasta cubrir la totalidad del VI17. Se dibujó el área de infarto mediante la detección visual del borde, con un método de trazado manual con un software comercial de análisis. La obstrucción microvascular se definió y planimetró manualmente como un núcleo hipointenso dentro del miocardio infartado en las imágenes con realce tardío de gadolinio. La masa del AR se definió a partir de las imágenes de T2W mediante la masa miocárdica con una intensidad de señal ≥ 2 desviaciones estándares por encima de las zonas distantes. A continuación, se normalizó la masa del AR respecto a la masa de miocardio del VI, con objeto de estimar el porcentaje de AR. Se identificó la hemorragia intramiocárdica y se planimetró manualmente como un núcleo hipointenso dentro del AR en las imágenes de T2W. El miocardio salvado se calculó mediante (masa de AR – masa de infarto), y se calculó el IMS mediante (masa de miocardio salvado / masa de AR) y se expresó como porcentaje9,18. En la figura 1 se muestra una imagen de RMC representativa de un IAMCEST de cara no anterior reperfundido, con o sin cambio recíproco del segmento ST.

Figura 1.

Imágenes de resonancia magnética cardiaca representativas de un estudio del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de cara no anterior, con o sin cambios recíprocos en el ECG. A: corte de eje corto de una imagen con ponderación T2, con cambio recíproco en el ECG. B: corte de eje corto de una imagen con realce tardío de gadolinio, con cambio recíproco en el ECG. C: corte de eje corto de una imagen con ponderación T2, sin cambio recíproco en el ECG. D: corte de eje corto de una imagen con realce tardío de gadolinio, sin cambio recíproco en el ECG. ECG: electrocardiograma.

(0.3MB).

Las variables continuas se compararon con la prueba de t de Student o con la prueba de suma de orden de Wilcoxon, según procediera, y los resultados se presentan en forma de media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables discretas se evaluaron con la prueba exacta de Fisher o la prueba de la χ2, según procediera. Las covariables que se consideraron relevantes por tener valores de p < 0,2 en el análisis univariable o que tenían interés clínico por otros motivos se incluyeron en nuestro modelo de ajuste de factores de riesgo, un modelo de regresión lineal múltiple. Con objeto de equilibrar las características demográficas y clínicas subyacentes, se aplicó también el método de puntuación de propensión. Estas se estimaron mediante un modelo de regresión logística múltiple que incluía todas las variables presentadas en la tabla 1. El equilibrio de las covariables se evaluó comparando las diferencias estandarizadas absolutas en las covariables entre los 2 grupos (tabla del material suplementario). En los pacientes emparejados por puntuación de propensión, las variables continuas como la variable de valoración principal y las variables secundarias de la RMC se compararon con una prueba de la t para datos emparejados o con la prueba de orden con signo de Wilcoxon. Las variables discretas se compararon con las pruebas de simetría de McNemar o de Bowker, según procediera. Se verificaron detalladamente los gráficos de residuos, incluida la distancia de Cook y los gráficos de probabilidad normal, y se confirmó que fueran satisfactorios antes de adoptar ningún resultado en el modelo final.

Todas las pruebas fueron bilaterales y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con el Statistical Analysis Software (SAS versión 9.2, SAS Institute; Cary, Carolina del Norte, Estados Unidos).

De los 301 pacientes registrados, se excluyó del análisis a 39 que habían sufrido dolor torácico antes del periodo de evaluación de 12 h y a 18 que ya habían pasado anteriormente por una ICP o cirugía de revascularización aortoconaria. Un total de 244 pacientes cumplían los criterios de inclusión de haber pasado por una ICP primaria y RMC. Se dividió a estos pacientes en 2 grupos: pacientes con un cambio recíproco (n = 133) y sin un cambio recíproco (n = 111) (figura 2).

Figura 2.

Diagrama de flujo de la población en estudio. CABG: cirugía de revascularización aortoconaria; ECG: electrocardiograma; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; RMC: resonancia magnética cardiaca.

(0.22MB).

En la tabla 1 se resumen las características clínicas y angiográficas basales de los 2 grupos de pacientes. Los pacientes con un cambio recíproco presentaron mayores prevalencias de diabetes mellitus (el 27,8 frente al 16,2%; p = 0,032) e infarto de miocardio de cara no anterior (el 72,2 frente al 28,8%; p < 0,001) que con los pacientes sin ese cambio. El tiempo desde el inicio del dolor hasta el balón fue más corto en los pacientes con un cambio recíproco (221,5±169,8 frente a 289,7±337,3min; p = 0,042). En los pacientes con un cambio recíproco hubo mayores incidencias de flujo Thrombolysis In Myocardial Infarction 0 en la situación inicial, de aspiración del trombo y de ausencia de reflujo durante la ICP que en los pacientes sin un cambio recíproco. En la coronariografía se observó una distribución similar de la enfermedad contralateral en los 2 grupos (el 38,3 frente al 35,1%; p = 0,69). En la tabla 2 se muestran las características clínicas y angiográficas basales de los pacientes emparejados por puntuación de propensión.

Se realizó una RMC una mediana de 3 [3-5] días tras la ICP primaria, sin diferencias significativas entre los 2 grupos (4,9±5,7 frente a 5,0±5,5 días; p = 0,93). El tamaño del infarto, que fue el parámetro de valoración principal, no mostró diferencias significativas entre los pacientes sin cambio recíproco o con él (mediana, 18,33% [12,34-27,65] frente a 17,95% [11,44-25,49]; p = 0,35). Aunque los pacientes con cambios recíprocos presentaron un AR significativamente mayor que los pacientes sin esos cambios (el 37,24 [27,83-46,82] frente al 33,28% [20,07-44,27]; p = 0,05), el IMS no mostró diferencias significativas entre los 2 grupos (el 48,57 [34,65-58,69] frente al 44,63% [33,15-56,88]; p = 0,27). Los demás parámetros de la RMC, incluidos la fracción de eyección del VI (p = 0,46), el volumen telediastólico del VI (p = 0,89), el volumen telesistólico del VI (p = 0,83), el volumen de eyección del VI (p = 0,46), el gasto cardiaco del VI (p = 0,56), la masa del VI (p = 0,66), la presencia de obstrucción microvascular (p = 0,15) e infarto hemorrágico (p = 0,12), no mostraron diferencias significativas entre los 2 grupos (tabla 3). En un análisis de los datos del subgrupo con emparejamiento por puntuación de propensión, los parámetros de resultados de la RMC no mostraron diferencias significativas (tabla 4).

Después de realizar las regresiones lineales múltiples, que incluyeron las puntuaciones de propensión y otros ajustes para los factores de confusión, los pacientes con un cambio recíproco presentaron una mayor extensión del AR (estimación de la pendiente=6,97, error estándar [EE]=2,20, p = 0,002), y un IMS superior (estimación de la pendiente=5,47, EE=2,64, p = 0,04) en comparación con los pacientes sin ese cambio. Por consiguiente, el tamaño del infarto de miocardio no mostró diferencias significativas entre los 2 grupos (estimación de la pendiente=2,11, EE=1,43, p = 0,14).

El cambio recíproco total en el descenso del segmento ST mostró una asociación con el tamaño del infarto (estimación de la pendiente=0,57, EE=0,25, p = 0,021) y con el AR (estimación de la pendiente=1,02, EE=0,35, p = 0,004), según nuestro análisis.

Los resultados clínicos acumulados de los pacientes del estudio se resumen en la tabla 5. La mediana de duración del seguimiento fue de 26,7 [12,8-40,9] meses y no mostró diferencias significativas entre los pacientes sin (28,2 [11,1-42,8] meses) y con cambios recíprocos (25,9 [13,3-38,9] meses; p = 0,54).

El log-rank test indicó que entre los 2 grupos no había diferencias significativas en los tiempos hasta los eventos de valoración clínicos (tabla 5). Se produjeron eventos adversos cardiovasculares mayores en un 9% de los pacientes con y sin cambios recíprocos, sin diferencias significativas (HR = 1,05; IC95%, 0,45-2,44; p = 0,92) (tabla 5).

Este estudio tiene varias limitaciones. Fue un estudio observacional no aleatorizado, y nuestros resultados pueden estar influidos de manera significativa por factores de confusión. Se incluyeron datos de un único centro y el número de pacientes es pequeño, aunque se trata del estudio de RMC más amplio realizado hasta la fecha en el que se han determinado los valores de AR, el tamaño del infarto, la salvación de miocardio y el IMS. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión de este estudio unicéntrico y los protocolos de tratamiento empleados en los hospitales especializados con gran volumen de casos, es posible que nuestros resultados no sean generalizables a otras poblaciones con IAMCEST, como las de pacientes que acuden tardíamente tras sufrir un IAMCEST (> 12h). Además, el predominio de los varones en la población del estudio limita la posibilidad de generalizar los resultados. La inclusión de los pacientes tuvo lugar en un periodo relativamente largo, durante el cual podrían haberse producido cambios en los tratamientos y las guías que pudieran haber influido en los resultados.

Además, los 2 grupos eran bastante distintos cualitativamente y, por consiguiente, la pérdida de participantes fue notable cuando se intentó emparejar los grupos. El número de emparejamientos fue muy pequeño. En consecuencia, el análisis con emparejamiento se utilizó para comparar los resultados con los de los casos iniciales sin emparejar. Si el número de casos no emparejados hubiera sido bajo, se habría intentado identificar los motivos clínicos de que no se los emparejara.

Ha habido una notable controversia respecto a si el AR real se delimita con exactitud en la RMC con ponderación T235,36. De hecho, los datos experimentales recientes apuntan a que la ponderación T2 puede indicar el tamaño del infarto real más que el AR real37, o que puede verse influida por el tiempo transcurrido entre el evento agudo y la adquisición de las imágenes38. Podría ocurrir que las áreas de hiperintensidad en las secuencias con ponderación T2 no reflejaran el AR real y que, por consiguiente, proporcionaran unas estimaciones sesgadas del miocardio salvado y unos ajustes inexactos en los modelos estadísticos. Recientemente se ha señalado que el edema podría ser un proceso dinámico y, por lo tanto, inestable durante la primera semana después de un infarto de miocardio. A diferencia de la evaluación únicamente inicial, podría ser crucial realizar la RMC sistemáticamente dentro de una estrecha ventana temporal. Para medir el miocardio salvado, consideramos que la evaluación inicial del AR es crucial, ya que el edema del miocardio es máximo y constante durante la primera semana después del infarto y se reduce después39,40. A pesar de la ausencia de diferencias entre los grupos en el tiempo transcurrido entre la ICP primaria y la RMC (4,9±5,7 frente a 5,0±5,5 días; p = 0,93), el tamaño del AR puede variar de manera significativa si se mide entre 1 y 40 días después de la ICP primaria, y no se examinó a los pacientes en esta estrecha ventana temporal de manera uniforme.

No se puede descartar por completo una posible sobrestimación del tamaño del infarto causada por la presencia de edema en la RMC en los primeros 5 días. Sin embargo, esto no habría afectado a los resultados de nuestro estudio, ya que no hubo entre los grupos una diferencia significativa en el tiempo desde la ICP primaria hasta la RMC.

La baja tasa de eventos en la población de nuestro estudio y los intervalos de confianza amplios no aportan evidencia convincente de un peor resultado. Además, la baja incidencia de eventos podría haberse debido a un sesgo de reclutamiento, con la inclusión de pacientes con infartos de miocardio no graves en este registro de RMC, ya que se observó una incidencia mayor que la esperada de la clase I de Killip (el 87,2 y el 91,9% de los pacientes con y sin cambios recíprocos). Aunque los eventos adversos clínicos no fueron objeto de adjudicación centralizada en nuestros registros, todos los eventos fueron identificados por los médicos de los pacientes y confirmados por el investigador principal del hospital.