Un varón de 41 años, con síndrome de Brugada, portador desde hace 16 años de un desfibrilador automático implatable (DAI) por prevención secundaria (muerte súbita reanimada) ingresó en nuestro hospital por disfunción del electrodo. En la revisión del dispositivo se objetivaba una impedancia de descarga elevada (> 200Ω) y en la Rx de tórax se observaba una fractura del electrodo. Dado el riesgo que comportaba la extracción del electrodo del DAI y puesto que no había necesidad de marcapasos, se optó por abandonar el electrodo e implantar un DAI subcutáneo (DAI-S). El test que se realiza pre-implante del DAI-S fue correcto en las 3 configuraciones. Se procedió a explantar el dispositivo DAI antiguo y se sellaron los conectores del electrodo con tapones de silicona. Se implantó el DAI-S, creando un bolsillo intermuscular en la línea axilar media, entre la superficie anterior del músculo serrato y la superficie posterior del dorsal ancho1. El electrodo del DAI se implantó con una técnica de 3 incisiones, con una incisión xifoidea y una paraesternal superior. Tras el implante, se realizó una prueba de desfibrilación, que mostró una impedancia de descarga de 98Ω. La función de sensor fue apropiada en todas las configuraciones. Se programaron 2 zonas de tratamiento (210 y 240 lpm) y se eligió el vector proximal (electrodo proximal a la caja) para la detección de señal. Al día siguiente, se dió de alta al paciente de nuestro centro. Una hora después, el paciente regresó al hospital debido a una descarga del DAI.La interrogación del DAI-S mostró un trazado electrocardiográfico con un voltaje extremadamente bajo, que causó una descarga inapropiada debida a una sobredetección del sensado ventricular. Tras la descarga del DAI-S, se observó un ritmo sinusal y la presencia de complejos QRS normales (figura 1). En dicho episodio la impedancia de descarga fue de 151Ω. Tras el episodio el sensado del dispositivo fue correcto en las 3 configuraciones, tanto en reposo como durante el ejercicio. La Rx de tórax no mostraba ningún desplazamiento del electrodo ni del DAI-S en la radiografía. En un examen más cuidadoso de la Rx de tórax posterior al implante se observaba una zona de atrapamiento aéreo rodeando el generador del DAI-S (figura 2A, 2B). Durante el ingreso se recomendó movilización del paciente para favorecer la reabsorción del aire. A las 48 horas, se observó en otra Rx de tórax una reducción del aire localizado en el bolsillo del dispositivo (figura 2C). Se realizó una prueba de desfibrilación que mostró una impedancia de descarga de 70Ω. Tras esto, el paciente fue dado de alta a su domicilio, no objetivándose ningún nuevo episodio de terapias hasta la fecha.

Figura 1.

Trazado electrocardiográfico del episodio de descarga. Puede apreciarse una línea isoeléctrica oscilante con sobrepercepción del sensor ventricular (S, T) antes de la descarga y la presencia de complejos QRS regulares (S) después de la descarga (flecha). El paciente estuvo asintomático antes y después de la descarga. lpm: latidos por minuto.

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Figura 2.

A: radiografía de tórax anteroposterior después de la implantación. En un examen cuidadoso puede observarse la presencia de un atrapamiento de aire alrededor del bolsillo del dispositivo (flechas blancas). B: agrandamiento del bolsillo del dispositivo con sombras grises invertidas (flechas negras). C: radiografía de tórax anteroposterior obtenida después del reingreso a causa de una descarga del DAI-S. El agrandamiento del bolsillo del dispositivo con sombras grises invertidas muestra el aire residual alrededor del bolsillo del DAI-S (flechas negras). DAI-S, desfibrilador automático implantable subcutáneo.

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Normalmente, la mayoría de las descargas inapropiadas de un DAI-S se producen por sobresensado de la onda T o por taquicardia supraventriculares con frecuencia por encima de la zona de discriminación2. El enfisema subcutáneo o el atrapamiento de aire en el bolsillo del marcapasos son causas conocidas de mal funcionamiento de los sistemas de marcapasos unipolares3–5. Este caso ilustra la aplicación de una descarga inapropiada debida a atrapamiento de aire en el bolsillo del DAI-S. Al final del implante, cuando el paciente se encontraba en posición horizontal, hubo una impedancia de descarga correcta en la medición efectuada. Sin embargo, en la primera radiografía obtenida con el paciente en posición vertical, se objetivaba un atrapamiento de aire alrededor del bolsillo. Posiblemente la movilización del paciente favoreció una acumulación de aire entre la caja del DAI-S y el músculo. Esto redujo la señal de percepción del sensor (vector primario) y aumentó la impedancia de descarga. El filtro “Smart Pass” del DAI-S permite que el dispositivo utilice un filtro de 9Hz hasta 40Hz si la señal está por encima de 0,25mV. Sin embargo, no ayuda a reducir la variación errática basal, puesto que esta se debe al contacto intermitente, la inestabilidad o la presencia de aire. Inmediatamente después de la descarga del DAI, el sensado de la señal fue correcto. Creemos que la contracción muscular desencadenada por la descarga redistribuyo el aire, mejorando con ello el contacto entre el músculo y la caja del DAI. Zipse et al.6 han publicado recientemente un caso con un electrocardiograma que mostraba un patrón similar al de nuestro caso, en el que se demostró un atrapamiento de aire alrededor del electrodo distal que causó 7 descargas inapropiadas. Estos autores resolvieron el problema reprogramando el vector sensor del DAI-S al vector sensor primario, con lo que se excluyó el electrodo distal. En nuestro caso, la reprogramación del DAI no era la solución, dada la elevada impedancia de descarga. La estrategia conservadora de movilizar al paciente y esperar 2 días para permitir la reabsorción del aire solucionó el problema. El tamaño del DAI-S, así como su localización, favorecen el atrapamiento de aire en el bolsillo. Esto puede evitarse mediante la irrigación con solución salina y la aplicación de una compresión manual durante el cierre del bolsillo.