El interés en que se pueda realizar una resonancia magnética (RM) a pacientes con marcapasos (MP) y desfibriladores (DAI) ha crecido en los últimos años, ya que la RM, hasta hace poco contraindicada, es de elección para la caracterización de tejidos blandos y se estima que se indicará en hasta un 75% de dichos pacientes a lo largo de su vida1. Parece poco razonable privarles de esta técnica.
En la guía europea de estimulación cardiaca de 20132, se incluye un protocolo de seguridad para la realización de RM a pacientes con MP y DAI convencionales, basado en la evidencia acumulada, y se recomienda seguir las instrucciones de cada fabricante para realizarla a pacientes con MP y DAI compatibles con RM o «RM condicionales», disponibles desde 2008. Los sistemas RM condicionales son dispositivos y cables de los que, unidos, se ha demostrado un riesgo de complicaciones asumible al someterlos a RM de determinadas características, por lo que han conseguido la aprobación de los organismos competentes.
En el último año se han publicado interesantes artículos relacionados con este tema, de los cuales destacan 4.
El registro prospectivo y multicéntrico MagnaSafe3 analizó el riesgo de realizar una RM no torácica de 1,5 T a pacientes con MP (1.000 pacientes, 284 dependientes de MP) y DAI (500 pacientes) convencionales, excluidos los dependientes de MP con DAI. No se registraron muertes, fallos de dispositivo, fallos de captura, necesidad de recambio de generador o cables ni arritmias ventriculares durante la RM. Se registraron episodios de fibrilación auricular autolimitados en 5 pacientes y un reset parcial del dispositivo en 6. Un paciente con DAI no programado adecuadamente antes de la RM precisó recambio del generador. La repetición de la RM no se asoció con efectos adversos. En 46 pacientes con MP y 17 con DAI, la RM se realizó en los primeros 90 días tras el implante, y no se halló correlación clínica entre el funcionamiento de las sondas y su antigüedad.
Dos documentos de consenso, el primero de las sociedades alemanas de cardiología y radiología4 y 11 sociedades americanas, japonesa y europea de arritmias, cardiología, oncología y radiología, en colaboración con la Heart Rhythm Society5, revisan lo publicado hasta la fecha. Analizan de manera minuciosa las bases físicas y fisiopatológicas de los posibles riesgos de practicar una RM a pacientes portadores de MP y DAI y establecen protocolos de actuación precisos para realizarla, minimizando los riesgos, que en ningún caso son inexistentes. Ambos describen las responsabilidades de los cardiólogos, los radiólogos y el médico solicitante en el procedimiento y resaltan la necesidad de individualizar en cada caso, considerando los riesgos/beneficios, y estar adecuadamente preparados para resolver las complicaciones que puedan presentarse.
A diferencia de lo referido en la guía europea de estimulación, el documento alemán considera una contraindicación relativa la presencia de sondas abandonadas si el paciente no depende de MP y la RM no es torácica y está justificada. El consenso estadounidense considera que la evidencia acumulada continúa siendo insuficiente en este sentido y contraindica la RM en estos casos. Considerando los resultados del registro MagnaSafe3, no se restringe la realización de RM con dispositivos recién implantados si es clínicamente necesario.
Ambos documentos resaltan que la realización de RM a pacientes con MP y DAI, también con los «RM condicionales», no está exenta de riesgos, de los que se debe informar al paciente, y hay que adaptar los protocolos de actuación a la situación de cada centro, siguiendo las recomendaciones de los expertos.
En todos los casos se recomienda valorar lo siguiente: necesidad de la técnica, riesgo electrofisiológico del paciente (dependencia de MP, riesgo arrítmico), tipo y estado del dispositivo y cables (MP, DAI, RM condicional, parámetros de estimulación y detección, batería, presencia de sondas abandonadas, epicárdicas…), interrogación/programación previa a la RM, características del sistema de RM, monitorización durante la RM (pulsioximetría continua, ECG), interrogación/programación inmediatamente después de la RM, material de reanimación cardiopulmonar, personal experto y programador presentes durante la RM, y control del dispositivo a los 3 meses de la RM.
La figura 1 y la figura 2 muestran el flujo de trabajo aconsejado por el consenso estadounidense con dispositivos de «MR condicionales» y convencionales. Asimismo se propone la realización de una lista de comprobación en la que queden reflejados todos los ítems que se debe controlar con el objetivo de no olvidar ningún aspecto.
Protocolo de actuación para la realización de RM con dispositivos de «RM condicionales». Entre paréntesis, la clase de recomendación y nivel de evidencia. A: estudios aleatorizados; OE: opinión de expertos; RCP: reanimación cardiopulmonar; RM: resonancia magnética. * El sistema «RM condicional» supone dispositivo y electrodos RM condicionales del mismo fabricante y ausencia de cualquier otro elemento implantado.
Protocolo de actuación para la realización de RM con dispositivos que no sean RM condicionales. Entre paréntesis, la clase de recomendación y nivel de evidencia. A: estudios aleatorizados; DAI: desfibrilador automático implantable; MP: marcapasos; NA: estudios no aleatorizados; OE: opinión de expertos; RCP: reanimación cardiopulmonar; RM: resonancia magnética.
Los departamentos cardiovascular y de radiología de la Universidad de Michigan refieren los resultados obtenidos tras realizar 160 RM (95 cardiacas) en 36 pacientes con MP y 106 con DAI excluidos de los protocolos publicados (46 con sondas abandonadas, 19 dependientes de MP con DAI, 1 paciente con MP recién implantado, 2 con agotamiento de la batería y 32 con dispositivos o componentes en alarma de funcionamiento)6. No hubo complicaciones mayores y, aunque algunos parámetros cambiaron ligeramente, no hubo necesidad de reprogramación. En un paciente con DAI en alarma, cayó notablemente la frecuencia de estimulación. Concluyen que la RM puede realizarse de manera segura también en este tipo de pacientes siguiendo un protocolo específico.