Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2018;71:228-9 - Vol. 71 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2017.10.044

Selección de lo mejor del año 2017 sobre la utilidad de la estimulación cardiaca en el tratamiento del síncope vasovagal

Gonzalo Barón-Esquivias a,, Carlos A. Morillo b, Angel Moya-Mitjans c, Jesús Martínez-Alday d,e, Ricardo Ruiz-Granell f, Javier Lacunza-Ruiz g

a Servicio de Cardiología y Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
b Department of Cardiac Sciences, Libin Cardiovacular Institute of Alberta, University of Calgary and Population Health Research Institute-McMaster University, Hamilton, Canadá
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, España
e Servicio de Cardiología, Clínica IMQ Zorrotzaurre, Bilbao, España
f Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Clínico de Valencia, Valencia, España
g Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España

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Artículo GratuitoSelección de lo mejor del año 2017 en estimulación cardiaca: resonancia magnética en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores
María José Sancho-Tello de Carranza, Óscar Cano Pérez, Joaquín Osca Asensi, Diego Lorente Carreño, Marta Pombo Jiménez, María Luisa Fidalgo Andrés
Rev Esp Cardiol. 2018;71:229-31
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Artículo

Sr. Editor:

Durante 2016 y 2017 se han publicado 5 trabajos sobre el síncope vasovagal recurrente que presenta una respuesta cardioinhibidora durante el test en la tabla basculante (TTB) y el tratamiento de estos pacientes con estimulación definitiva.

El primero de ellos es un estudio monocéntrico, retrospectivo y observacional en el que se inscribió a 24 pacientes con síncope recurrente. Después de un extenso protocolo diagnóstico que incluyó un TTB y la exclusión de cualquier otra causa de síncope, se les implantaba un Holter insertable (HI). Una vez que los pacientes tenían una primera recurrencia de síncope acompañado de una asistolia > 3 s o una asistolia > 6 s independientemente de que el síncope recurriera, se les implantaba un marcapasos de doble cámara con RDR. Durante 35 meses, hubo recurrencia del síncope en 7 de ellos, de los que 4 tenían ya TTB positivo; sin embargo, de los 17 pacientes sin recurrencia, el TTB solo fue positivo en 21.

El segundo trabajo es un estudio prospectivo multicéntrico e incluyó a 281 pacientes mayores de 40 años a los que se realizó un estudio que comenzó por el masaje de seno carotideo (MSC). De ellos, 78 presentaron asistolia y se les implantó MP. A los restantes 203 se les practicó un TTB; 38 de ellos presentaron una respuesta con asistolia tipo IIB de VASIS y se les implantó un MP; a los 165 restantes se les implantó un HI, y 21 de ellos presentaron asistolia y se les implantó un MP. Estos 137 pacientes tratados con MP recibieron un MP DDD con histéresis de frecuencia, lo que facilitó el mínimo tiempo posible de estimulación ventricular. La recurrencia de síncope tuvo lugar en 25 de los 281 pacientes (18%) y no hubo diferencias en función de la prueba que decidiera el implante (MSC, TTB o HI). A los 3 años, la recurrencia actuarial de síncope en los 137 pacientes con MP fue del 20%, y fue significativamente menor que en los 142 en los que no se implantó un MP (43%; p = 0,01). En los pacientes con asistolia durante el TTB, la recurrencia fue del 3% a los 12 meses y del 17% a los 21 meses, mientras que en los pacientes con TTB negativo fue de solo el 5% a los 3 años2.

El tercer trabajo es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y a simple ciego, e incluyó a 30 pacientes que tenían implantado, al menos desde hacía 6 meses, un MP DDD con sensor closed loop stimulation (CLS) por historia de síncopes recurrentes con una respuesta cardioinhibidora durante el TTB. En la primera visita se los aleatorizó de manera central 1:1 a 2 grupos de estimulación: DDD-CLS primero o DDD primero (estimulo fijo a 60 lpm) y se los sometió a una primera TTB con el MP activo. Una vez terminado el test, se reprogramó el MP y a la semana se repitió la prueba pero con el otro modo de estimulación, es decir, se cruzó de DDD-CLS a DDD o de DDD a DDD-CLS. Comparado con el DDD, el DDD-CLS redujo de manera significativa la aparición de síncope en el TTB (el 30,0 frente al 76,7%; p < 0,001). Entre los pacientes que tuvieron síncope en los 2 TTB con los 2 tipos de estimulación, el DDD-CLS retrasó significativamente la aparición del síncope durante el TTB y la caída máxima de la presión arterial registrada durante el TTB fue significativamente menor en DDD-CLS que con DDD3.

El cuarto trabajo es el estudio SPAIN, prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego, que incluyó a 54 pacientes con síncopes recurrentes y respuesta cardioinhibidora durante el TTB, de los que 46 completaron el protocolo. A todos se les implantó un MP DDD-CLS que se aleatorizó 1:1 en 2 grupos: grupo A, primero estimulación en modo DDD-CLS y después DDI, y grupo B, durante 12 meses DDI y después 12 meses en modo DDD-CLS. Durante 22 meses de seguimiento, se produjo una reducción superior al 50% de los síncopes en 29 pacientes: el 72% de los pacientes con la terapia DDD-CLS frente al 28% con la terapia DDI en el grupo A, mientras que todos los pacientes del grupo B tuvieron una reducción ≥ 50% de los síncopes una vez que se cruzaron desde la terapia DDI a la DDD-CLS durante el segundo año (p = 0,0003). Sufrieron un síncope mientras estaban estimulados en DDD-CLS 4 pacientes (8,7%) frente a 21 (45,65%) cuando estaban en DDI (hazard ratio = 6,72; odds ratio = 0,11; p < 0,0001. El análisis Kaplan-Meier demostró una prolongación significativa del tiempo hasta el primer síncope tanto en el grupo A frente al B como cuando se comparó a los 46 pacientes con estimulación en DDD-CLS frente a estimulación DDI (p < 0,0001). Por lo tanto, la estimulación DDD-CLS reduce significativamente la carga de síncope, reduce 7 veces la recurrencia de síncope y prolonga significativamente el tiempo hasta la primera recurrencia4, 5. El estudio BIOSync6, quinto trabajo, tratará de confirmar nuestros resultados.

Autor para correspondencia: gonzalo.baron.sspa@juntadeandalucia.es

Bibliografía

1. Tomaino M, Unterhuber M, Sgobino P, Pescoller F, Manfrin M, Rauhe W. Combined diagnostic yield of tilt table test and implantable loop recorder to identify patients affected by severe clinical presentation of neurally-mediated reflex syncope who could respond to cardiac pacing. J Atr Fibrillation. 2016;8:1397.
2. Brignole M, Arabia F, Ammirati F, et al, on behalf of the Syncope Unit Project 2 (SUP 2) investigators. Standardized algorithm for cardiac pacing in older patients affected by severe unpredictable réflex syncope: 3-year insights from the Syncope Unit, Project 2 (SUP 2) study. Europace. 2016;18:1427-33.
3. Palmisano P, Dell’Era G, Russo V, et al. Effects of closed-loop stimulation vs, DDD pacing on haemodynamic variations and occurrence of syncope induced by head-up tilt test in older patients with refractory cardioinhibitory vasovagal syncope: the Tilt test-Induced REsponse in Closed-loop Stimulation multicentre, prospective, single blind, randomized study. Europace. 2017. Disponible en: https://doi.org/10.1093/europace/eux015 Consultado 26 Oct 2017.
4. Baron-Esquivias G, Morillo CA, Moya-Mitjans A, et al. Dual-chamber pacing with closed loop stimulation in recurrent reflex vasovagal syncope, The SPAIN Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1720-8.
5. Barón-Esquivias G, Morillo CA. La estimulación definitiva en el paciente con síncope Neuromediado, Lecciones del estudio SPAIN. Rev Esp Cardiol. 2017. [en prensa]
6. Brignole M, Tomaino M, Aerts A, et al. Benefit of dual-chamber pacing with Closed Loop Stimulation in tilt-induced cardio-inhibitory reflex syncope (BIOSync trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017;18:208. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13063-017-1941-4. Consultado 26 Oct 2017

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