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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2018;71:225-7 - Vol. 71 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2017.10.016

Selección de lo mejor del año 2017 en cierre percutáneo de la orejuela izquierda: completando la evidencia científica

Armando Pérez de Prado a,, Ana Serrador b, Pilar Jiménez-Quevedo c, Tomás Benito González a, Felipe Fernández Vázquez a, Manuel Pan d

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de León, León, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario, CIBERCV, Valladolid, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos (IdISSC), Madrid, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Córdoba, España

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Rev Esp Cardiol. 2018;71:223-5
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Rev Esp Cardiol. 2018;71:221-3
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Artículo

Sr. Editor:

Se ha demostrado que el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (OAI) es una alternativa a la anticoagulación oral (ACO) con dicumarínicos para los pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, especialmente en los casos con alguna contraindicación. Sin embargo, la última guía europea sobre FA1 no ha cambiado el grado de recomendación previo para el cierre de OAI y mantiene una indicación de clase IIb, nivel de evidencia B, para los pacientes con contraindicación para la ACO a largo plazo por problemas de sangrado no tratables. Se argumentan las altas tasas de complicaciones en la vida real, con base en el análisis de bases de datos de compañías aseguradoras y revisiones sistemáticas, y falta de datos actuales en comparación con los nuevos ACO directos en prevención embólica (apartados 9.3.1 y 15.6 de la guía). Además, se reconocen otras lagunas en la evidencia, como el papel del cierre de la OAI en el abordaje de los pacientes que ya han padecido un sangrado o ictus (apartado 15.7) o tras una hemorragia intracraneal (apartado 9.4.3).

Recientemente se han publicado distintos trabajos2, 3, 4 que abordan esos aspectos y pueden ofrecer orientación en la toma de decisiones clínicas. En la tabla se recogen sus principales características y resultados. Aunque se trata de estudios observacionales de una sola cohorte o emparejados con grupos de control por puntuación de propensión, aportan valiosa información en campos tan complejos como la prevención embólica tras un sangrado (especialmente tras hemorragia intracraneal) o muy alto riesgo de sangrado. En líneas generales, demuestran la eficacia y la seguridad del cierre de la OAI en comparación con el tratamiento estándar de estos pacientes (muchos de ellos sin ACO por su riesgo hemorrágico); incluso los 2 estudios emparejados con controles (Nielsen-Kudsk et al.2 y Gloeker et al. [NCT02787525]) demuestran reducciones de la mortalidad total. Otro hallazgo común es la gran variabilidad en el tratamiento farmacológico tras el cierre de la OAI, lo que refleja la heterogeneidad del grupo de pacientes con sangrados o alto riesgo de padecerlos.

Estudios sobre cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda recientemente publicados

  Nielsen-Kudsk et al. 2 Cruz-González et al. 3 Korsholm et al. 4 Gloekler et al. ( NCT02787525 )
Tipo de estudio Emparejado por puntuación de propensión Observacional Observacional Emparejado por puntuación de propensión
Indicación del cierre de la OAI Hemorragia intracraneal Hemorragia intracraneal Sangrado previo o alto riesgo hemorrágico No definida
N.o de pacientes 151 + 151 pares con TME AAS, 44%; sin tratamiento, 31% 47 110 500 + 500 pares tratados con ACO(D)
CHA2D2S-VASc 3,9 5 4,4 4,3
HAS-BLED 4,2 4 4,1 3
Tratamiento tras el cierre de OAI Solo AAS, 62% Doble antiagregación, 81% Solo AAS, 85%
Seguimiento (pacientes-años) 150 108 265 2.645
Mortalidad (cada 100 pacientes-años) 1,7 frente a 15,6; HR = 0,11 * 7,5 8,3 frente a 11,6; HR = 0,72 *
ACV isquémico (cada 100 pacientes-años) 1,7 frente a 8,1; HR = 0,21 2 2,3; RRR, 61% 2,0 frente a 3,2; HR = 0,62
HIC (cada 100 pacientes-años) 0,8 frente a 9,5; HR = 0,10 * 2 1,4 0,1 frente a 0,5; HR = 0,20
Sangrado mayor (cada 100 pacientes-años) 3,5 frente a 9,5; HR = 0,28 * 3,8; RRR, 57% 3,6 frente a 4,6; HR = 0,80
Beneficio neto (cada 100 pacientes-años) 5,3 frente a 36,7; HR = 0,16 * 8,1 frente a 10,9; HR = 0,76 *

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO(D): anticoagulantes orales (directos); ACV: accidente cerebrovascular; HIC: hemorragia intracraneal; HR: hazard ratio; OAI: orejuela auricular izquierda; RRR: reducción del riesgo relativo (respecto al valor previsto según las escalas); TME: tratamiento médico estándar.

* p < 0,05.

Un punto común a todos estos estudios es la ausencia de muertes relacionadas con el procedimiento o el dispositivo. Esta reducción en la incidencia de complicaciones ya se ha evidenciado en registros de uso de los dispositivos, como el EWOLUTION5, que muestra tasas de éxito en el implante por encima del 98% y de complicaciones mayores relacionadas con el procedimiento o dispositivo menores del 3%. Incluso en los grupos con menor experiencia, la tasa de complicaciones es muy aceptable, lo que probablemente se traduce en una mayor difusión del conocimiento de la técnica y acortamiento de los periodos de aprendizaje. Parece, pues, que uno de los argumentos esgrimidos en la guía para mantener la indicación IIb va debilitándose. En ese mismo sentido, el programa de monitorización de los resultados de esta técnica que ha desarrollado el Ministerio de Sanidad en nuestro país debe colaborar en aclarar estas dudas (figura).

Imagen de orejuela auricular izquierda: angiografía (A: OAD 30°-caudal 20°) y ecocardiograma transesofágico (B: corte a 45°; C: corte a 135°). Colocación de dispositivo Watchman (D), que ocluye la orejuela (E: angiografía; F: ecocardiograma transesofágico 3 D).

Figura. Imagen de orejuela auricular izquierda: angiografía (A: OAD 30°-caudal 20°) y ecocardiograma transesofágico (B: corte a 45°; C: corte a 135°). Colocación de dispositivo Watchman (D), que ocluye la orejuela (E: angiografía; F: ecocardiograma transesofágico 3 D).

En un futuro muy cercano habrá más información procedente de los siguientes estudios aleatorizados que comparan el cierre percutáneo de la OAI con los nuevos ACO de acción directa: Evaluation of WATCHMAN Left Atrial Appendage Occlusion Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Rivaroxaban (NCT02549963); PRAGUE-17: Left Atrial Appendage Closure vs. Novel Anticoagulation Agents in Atrial Fibrillation (NCT02426944); A Pilot Study of Edoxaban in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation and Left Atrial Appendage Closure (NCT03088072); Safety and Efficacy of Left Atrial Appendage Closure Versus Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Drug-Eluting Stent Implantation Due to Complex Coronary Artery Disease (NCT02606552), y Prevention of Stroke by Left Atrial Appendage Closure in Atrial Fibrillation Patients After Intracerebral Hemorrhage (NCT02830152).

Estos estudios permitirán también aumentar el conocimiento en otro aspecto en el que el cierre de la OAI ha demostrado su superioridad frente al tratamiento con ACO, como es el análisis de coste-efectividad. En estudios previos6 se ha demostrado que el cierre de OAI es la terapia dominante (más efectiva y con menor coste) sobre los ACO directos a los 5 años y la warfarina a 10 años.

A modo de conclusión, se puede decir que el cierre percutáneo de la OAI es una terapia consolidada para pacientes de gran complejidad (sangrados previos, hemorragia intracraneal) a los que es difícil aplicar tratamientos con ACO y se esperan los resultados en comparación con los nuevos ACO directos. Esto debería rellenar las lagunas de conocimiento y promover un ascenso en el grado de recomendación de la terapia en la próxima actualización de la guía de FA.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado es proctor en procedimientos de cierre de OAI para Boston Scientific. M. Pan ha sido ponente científico para Abbott Vascular.

Autor para correspondencia: aperez@secardiologia.es

Bibliografía

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
2. Nielsen-Kudsk JE, Johnsen SP, Wester P, et al. Left atrial appendage occlusion versus standard medical care in patients with atrial fibrillation and intracerebral haemorrhage: a propensity score-matched follow-up study. EuroIntervention. 2017;13:371-8.
3. Cruz-González I, Rama-Merchan JC, Martínez-Peralta S, López-Mesonero L, Rodríguez-Collado J, Sánchez PL. Eficacia y seguridad del cierre percutáneo de orejuela izquierda en pacientes con hemorragia intracraneal. Rev Esp Cardiol. 2017;70:58-60.
4. Korsholm K, Nielsen KM, Jensen JM, Jensen HK, Andersen G, Nielsen-Kudsk JE. Transcatheter left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and a high bleeding risk using aspirin alone for post-implant antithrombotic therapy. EuroIntervention. 2017;12:2075-82.
5. Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 2016;37:2465-74.
6. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, Amorosi SL, Beard SM. Holmes DR Jr. Time to cost-effectiveness following stroke reduction strategies in AF: Warfarin versus NOACs versus LAA closure. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2728-39.

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