Se resumen 6 artículos de interés publicados en 2017 que abarcan diversos aspectos de la cardiopatía isquémica.
Sobre prevención secundaria cardiovascular, destacan 3 artículos que podrían introducir cambios significativos en la reducción del riesgo a largo plazo de los pacientes con cardiopatía isquémica. En primer lugar, el ensayo FOURIER1 evaluó la eficacia y la seguridad del evolocumab (inhibidor de la PCSK9) comparado con placebo en 27.564 pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) ≥ 70 mg/dl tratados con estatinas. Durante el seguimiento (mediana, 2,2 años), el grupo tratado con evolocumab experimentó una marcada reducción del cLDL (mediana alcanzada, 30 mg/dl), acompañada de una disminución significativa de los eventos cardiovasculares (el 9,8% en el grupo de evolocumab frente al 11,3% en el grupo de placebo), sin diferencias en los efectos adversos graves.
El segundo artículo analiza el régimen antitrombótico de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Los investigadores del ensayo COMPASS2 aleatorizaron a 27.395 pacientes a recibir rivaroxabán (2,5 mg/12 h) más ácido acetilsalicílico (AAS) (100 mg diarios), rivaroxabán (5 mg/12 h) o AAS (100 mg diarios). El estudio se suspendió prematuramente (seguimiento medio, 23 meses) por la superioridad de la combinación de rivaroxabán más AAS en la reducción de la incidencia del objetivo primario (compuesto de muerte cardiovascular, ictus o infarto de miocardio) respecto al AAS solo (el 4,1 frente al 5,4%; p < 0,001), aunque acompañada de mayor incidencia de sangrados mayores (el 3,1 frente al 1,9%; p < 0,001), pero sin diferencias significativas en los sangrados intracraneales y las hemorragias mortales.
Además de las novedades en el control de los factores de riesgo y la optimización del tratamiento antitrombótico, el ensayo clínico CANTOS3 ha vuelto a poner el foco en la inflamación como elemento clave en la génesis del riesgo residual en la cardiopatía isquémica estable. En este estudio se evaluó la eficacia y la seguridad del canakinumab (anticuerpo monoclonal antagonista de la interleucina 1β) frente a placebo en 10.061 pacientes con infarto de miocardio previo y actividad inflamatoria persistente (proteína C reactiva elevada). Tras un seguimiento de 48 meses, los pacientes tratados con canakinumab 150 mg subcutáneos cada 3 meses tuvieron menor incidencia del objetivo primario compuesto (muerte cardiovascular, ictus y eventos cardiovasculares) que los tratados con placebo (3,86 frente 4,50 eventos cada 100 personas-año; hazard ratio [HR] = 0,85; intervalo de confianza 95% [IC95%], 0,74-0,98; p = 0,021).
En cuanto a los síndromes coronarios agudos (SCA), destaca el artículo que aborda el cribado del infarto de miocardio en pacientes que consultan por dolor torácico. Boeddinghaus et al.4 compararon las 4 estrategias validadas que utilizan troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnI): límite de detección (hs-cTnI < 2 ng/l), punto de corte único (hs-cTnI < 5 ng/l), algoritmo de 1 h (hs-cTnI < 5 ng/l e incremento en 1 h < 2 ng/l), y el algoritmo 0/1 h recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología (combinación del límite de detección y el algoritmo de 1 h). Incluyeron de forma prospectiva a 2.828 pacientes no seleccionados que consultaron por sospecha de infarto de miocardio. Los 4 algoritmos mostraron una validez diagnóstica adecuada, si bien el punto de corte único tuvo menos sensibilidad que los otros 3 algoritmos en el subgrupo de pacientes que consultaron precozmente (≤ 2 h desde el inicio de los síntomas).
Con respecto al SCA sin elevación del ST, destaca el metanálisis PROSPERO, de Jobs et al.5, que incluyó 8 ensayos clínicos con 5.324 pacientes aleatorizados a tratamiento invasivo precoz o diferido. En el análisis general, la estrategia invasiva precoz no demostró mejora en la supervivencia. No obstante, esta estrategia mostró una reducción significativa de la mortalidad en algunos subgrupos preespecificados: biomarcadores elevados al ingreso (HR = 0,761; IC95%, 0,581-0,996), diabéticos (HR = 0,67; IC95%, 0,45-0,99), puntuación GRACE > 140 (HR = 0,70; IC95%, 0,52-0,95) y edad ≥ 75 años (HR = 0,65; IC95%, 0,46-0,93), si bien las interacciones entre estos factores no mostraron resultados concluyentes en las pruebas estadísticas.
En cuanto al SCA con elevación del ST, además de la reciente publicación de la nueva guía europea, cuya revisión desborda el objetivo de esta carta, destaca el ensayo clínico COMPARE-ACUTE6, dirigido a esclarecer el beneficio de la angioplastia de lesiones no culpables en pacientes con enfermedad multivaso. Así, se aleatorizó a 885 pacientes con SCA con elevación del ST y enfermedad multivaso tratados mediante angioplastia primaria de la lesión responsable a revascularización completa guiada por reserva fraccional de flujo o a no recibir revascularización de las lesiones no culpables. El grupo de pacientes asignado a revascularización completa guiada por reserva fraccional de flujo tuvo menor incidencia del objetivo principal combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus o necesidad de nueva revascularización (el 8 frente al 21%; HR = 0,35; IC95%, 0,22-0,55; p < 0,001), a expensas fundamentalmente de la variable nueva revascularización, definida como la realizada de urgencia en cualquier momento o electiva una vez transcurridos los primeros 45 días.