Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2006;59:897-904 - Vol. 59 Núm.09 DOI: 10.1157/13092797

Seguridad y eficacia de los sistemas de estimulación VDD monosonda

Maruan C Chabbar Boudet a, Antonella Lukic a, José G Galache Osuna a, Jesús de Juan Montiel a, Eduardo Cay Diarte a, José A Diarte de Miguel a, Luis J Placer Peralta a

a Unidad de Marcapasos. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Palabras clave

Estimulación VDD. Bloqueo auriculoventricular. Infradetección auricular. Taquiarritmias supraventriculares. Disfunción sinusal.

Resumen

Introducción y objetivos. La estimulación VDD monosonda proporciona los beneficios fisiológicos de la sincronía auriculoventricular, sumando a ello la comodidad de ser un sistema de cable único. No obstante, la inquietud que generan su seguridad y eficacia parece mantenerse todavía. Métodos. Estudio retrospectivo en 700 pacientes portadores de marcapasos con estimulación VDD monosonda. Los parámetros analizados fueron: edad, sexo, etiología, síntomas y diagnóstico electrocardiográfico que motivaron el implante, vía venosa de acceso, detección auricular al implante, infradetección auricular durante el seguimiento, episodios de taquiarritmias supraventriculares y modo de estimulación final. Resultados. La indicación prioritaria de implante fue el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (66,4%). La vena cefálica derecha fue la vía de acceso más comúnmente utilizada (49,1%). La detección auricular media al implante fue 1,84 ± 1,15 mV. Durante el seguimiento un 7,7% de los casos presentó infradetección auricular inaceptable, que no se pudo corregir mediante reprogramación en el 1,9%. Se observó aparición de taquiarritmias supraventriculares incontrolables en el 6,4% de los pacientes. La presencia de disfunción sinusal sintomática fue testimonial. Al final del seguimiento, el 91,4% de los pacientes persistían en modo de estimulación VDD, se tuvo que reprogramar en VVI a un 8,3% y sólo un 0,3% precisó el implante de una sonda auricular para estimular en DDD. Las vías venosas de acceso izquierdo fueron un predictor independiente de infradetección auricular. Valores bajos de detección auricular al implante mostraron una clara tendencia, aunque sin llegar a la significación estadística. Conclusiones. La estimulación VDD monosonda es segura y eficaz cuando la indicación es correcta. Comparando nuestros resultados con los estudios publicados, encontramos correlación en términos de seguridad y eficacia.

Artículo

INTRODUCCIÓN

En el momento actual, la mayoría de los cardiólogos se decanta por el uso de marcapasos (MCP) bicamerales para el tratamiento del bloqueo auriculoventricular (BAV) sintomático con vistas a mantener la sincronía auriculoventricular1,2. La estimulación VDD monosonda proporciona los beneficios fisiológicos de la sincronía AV, sumando a ello la comodidad de ser un sistema de cable único3,4. El menor coste de este tipo de estimulación respecto a los MCP bicamerales con doble sonda5,6, la menor incidencia de complicaciones7,8 y un tiempo de implante más reducido9,10 hacen de este sistema un modo idóneo cuando la indicación es correcta (alto grado de BAV con función sinusal intacta)4,11,12. Se han barajado varios factores para explicar el escepticismo de los facultativos a la hora de implantar este modo de estimulación, resumiéndose principalmente en 3: la falta de evidencia acumulada, la preocupación que supone la estabilidad en la detección auricular (DA)13-17 y la incertidumbre que genera la aparición en un futuro de enfermedad del nódulo sinusal (ENS) sintomática10.

Durante estos últimos años varios autores se han centrado en el estudio de estos 3 factores. La inquietud que este problema generó en nuestra sección motivó la realización de este estudio, que plantea como objetivo principal la revisión de este modo de estimulación a largo plazo y, específicamente, el diagnóstico de infradetección auricular (IA), la aparición de taquiarritmias supraventriculares (TSPV) incontrolables y el desarrollo de ENS sintomática que obligaron a modificar el modo de estimulación durante el seguimiento.

MÉTODOS

Características de los pacientes

Analizamos de forma retrospectiva aquellos pacientes portadores de MCP en modo de estimulación VDD monosonda que habían sido implantados en nuestro hospital durante el período comprendido entre julio de 1994 y febrero de 2004. Estos pacientes pertenecían a la población de referencia de nuestro centro, que engloba 6 de los 9 sectores del mapa sanitario de nuestra comunidad autónoma (893.966 habitantes). Se incluyó en el estudio a todos los pacientes portadores de este modo de estimulación que cumplían los criterios utilizados para el implante de este tipo de MCP: BAV sintomático con función sinusal normal y ausencia de necesidad de fármacos cronotropos negativos11. Si se desconocía la función sinusal, se valoraba la función cronotropa cuando la frecuencia sinusal basal era menor de 70 lat/min con el «test de atropina» (se administró a dosis máxima de 0,04 mg/kg por vía intravenosa, y se consideró el nódulo sinusal disfuncionante de forma empírica cuando no se alcanzó una frecuencia auricular ≥ 90 lat/min). Se excluyó a los pacientes cuyo seguimiento no se pudo completar por diferentes motivos (no haber registro de la DA al implante, cambios de domicilio fuera del área de referencia, no acudir a las revisiones u otros).

Los parámetros analizados en nuestro estudio fueron los siguientes: edad, sexo, etiología, síntomas y diagnóstico electrocardiográfico que motivaron el implante, vía venosa de acceso, DA al implante, IA durante el seguimiento, episodios de TSPV y modo de estimulación al final del estudio.

Modelos de marcapasos y electrodos

Los modelos de marcapasos utilizados fueron: Philos SLR (186), Actros SLR (152), Kappa VDD 700 (93), Unity (76), Dromos SLR (60), Pulsar VDD (47), Thera VDD (39), Virtus VDD (37), Kappa VDD 900 (8) y Phymos ADV (2). Los electrodos empleados disponían de un dipolo de detección de actividad auricular con configuración bipolar y separación entre anillos auriculares concéntricos ≤ 1 cm. Se utilizaron hasta 5 modelos diferentes de electrodos: Biotronik SL (separación entre anillos, 1 cm), Biotronik Solos SLX (1 cm), Medtronik Capsure VDD (0,86 cm), Medtronic Capsure VDDZ (0,86 cm), Guidant Selute Picotip VDD (1 cm).

Técnica de implante

Un cardiólogo comprobó la idoneidad del modo de estimulación en cada caso según los criterios clásicos y participó activamente en la detección de umbrales durante el implante mediante el programador Analyzer de Medtronic modelo 2098.

La técnica de implante corrió a cargo de un cirujano cardiaco con experiencia en este campo, escogiendo la vía de acceso venoso de forma individualizada. Tras la introducción del cable se procedió en un primer tiempo a la ubicación del electrodo en el ápex de ventrículo derecho, y una vez medidos los umbrales en dicha cavidad se continuó movilizando el dipolo auricular procurando obtener una amplitud media en la DA ≥ 1,0 mV y estable, tanto en inspiración como en espiración. Inmediatamente a ello se procedió a la sujeción cuidadosa del cable evitando el más mínimo desplazamiento. En caso de no obtener umbrales auriculares aceptables, se desenclavó el electrodo a nivel ventricular y se reubicó en una nueva zona, más proximal o más distal, hasta obtener parámetros adecuados. Cuando no se pudo conseguir un resultado óptimo se implantó un nuevo cable de fijación activa o pasiva en aurícula y se cambió el modo de estimulación por un generador DDDR. A todos los pacientes se les practicó una radiografía de tórax antes y después del implante.

Programación del marcapasos y seguimiento

Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes se sometieron a una primera revisión donde se comprobó un correcto funcionamiento del sistema, basándose en unos valores de DA estables tanto en decúbito supino como con maniobras de provocación (inspiración forzada, «golpes de tos», sedestación, ortostatismo y decúbito lateral derecho e izquierdo). Se programó un ajuste de los parámetros nominales del generador, fundamentalmente respecto a la frecuencia límite inferior y nocturna, así como de la sensibilidad auricular, y se realizó una nueva revisión transcurridos 3 meses; a partir de ese momento se les citaba anualmente, siempre y cuando no presentasen problemas que motivaran una consulta preferente/urgente. Durante el seguimiento se valoró la DA en decúbito supino y tras inspiración forzada en todos los casos. Se consideró IA inaceptable cuando se demostró inestabilidad frecuente en la DA durante las revisiones (> 10% de pérdida de sensado auricular de los latidos estimulados) y/o asincronía AV > 10% en la revisión de los histogramas17. Todos los marcapasos implantados disponían de un registro Holter que facilitaba el diagnóstico de IA asintomática, así como de la presencia de episodios de TSPV paroxísticas no percibidos por el paciente.

La programación de los parámetros nominales del generador se realizó según protocolo de nuestra sección: frecuencia límite inferior/basal a 50 lat/min, frecuencia límite superior estimada por la frecuencia submáxima individualizada (el 80% de la frecuencia máxima, calculada como 220 ­ edad) y frecuencia nocturna a 40 lat/min. El algoritmo de cambio de modo no fue programado de inicio, con objeto de detectar rápidamente la aparición de taquiarritmias auriculares, y sólo en ese caso se procedió a su aplicación. La respuesta del sistema ante la aparición de estos episodios variaba de acuerdo con estas 2 posibilidades: un BAV de segundo grado cuando se alcanzaba la frecuencia límite superior o realizar el cambio de modo en el caso de haberse activado este algoritmo previamente.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 10.0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo general. Los resultados se presentan con su frecuencia absoluta acompañados del porcentaje para las variables cualitativas y mediante la media aritmética ± desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas. Las comparaciones entre variables cualitativas se realizaron mediante el test de la χ⊃2; y entre variables cuantitativas, mediante el test de la t de Student o la U de Mann-Whitney cuando fue necesario. Se realizó un análisis multivariable mediante el método de regresión logística hacia delante, en el que se incluyeron las variables que resultaron significativas en el análisis univariable y la variable fallo de detección como variable dependiente. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Finalmente se incluyó en el estudio a 700 pacientes, lo que representa aproximadamente el 11,47% del total de MCP implantados durante ese período en nuestro hospital (6.098). Se excluyó a 32 pacientes porque no cumplían los criterios. Un 57,8% (405) de los pacientes eran varones. La edad media de nuestros pacientes fue de 69,5 ± 4,53 años (intervalo, 21-90 años). El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 33 meses (intervalo, 3-120 meses).

De las causas etiológicas registradas, las valvulopatías (7,4%) y la cardiopatía isquémica (5,2%) fueron las más prevalentes. No obstante, en un alto porcentaje de pacientes no fue posible determinarla (fig. 1). Respecto a los síntomas y signos que motivaron el implante, el síncope prevaleció sobre el resto (39,5%). La bradicardia asintomática (22,1%) y la disnea (20,1%) también fueron manifestaciones comunes a la hora de su indicación. El implante «profiláctico» se dio en el 1,5% (fig. 2). Las principales indicaciones electrocardiográficas de implante fueron BAV de tercer grado (66,4%), BAV de segundo grado Mobitz II (19,3%) y BAV de segundo grado Mobitz I (8,5%). Una miscelánea de patrones electrocardiográficos configura el resto de las indicaciones (5,8%), entre las que se encuentran bloqueos bifasciculares o trifasciculares, así como BAV de primer grado sintomáticos (fig. 3).

Fig. 1. Distribución en porcentaje de las causas etiológicas.

Fig. 2. Distribución en porcentaje de las manifestaciones sintomáticas que motivaron el implante del marcapasos.

Fig. 3. Distribución en porcentaje de los diagnósticos electrocardiográficos que motivaron el implante del marcapasos. BAV: bloqueo auriculoventricular

La elección del acceso venoso para el implante, como hemos comentado previamente, fue hecha por el cirujano cardiaco. La vía más utilizada en nuestro hospital fue la cefálica derecha (49,1%), seguida de la subclavia derecha (35,4%). Los accesos izquierdos, en contraste con otros centros, fueron menos utilizados: subclavia izquierda (9,6%) y cefálica izquierda (5,8%). El acceso por vía yugular fue extremadamente raro (un solo caso) (fig. 4).

Fig. 4. Distribución en porcentaje de las vías de acceso venoso utilizadas en el implante de los marcapasos.

La DA media al implante fue de 1,84 ± 1,15 mV (intervalo, 0,3-8,2 mV). Hasta un 15,7% de los pacientes (110 casos) presentó valores de amplitud de la señal auricular por debajo de 1 mV en la revisión previa al alta. En 14 (2%) de estos 110 pacientes fue preciso reubicar el electrocatéter en quirófano debido a que en esa primera revisión se demostró inestabilidad frecuente en la DA (> 10% de pérdida de sensado auricular de los latidos estimulados). Respecto a la IA durante el seguimiento, un 5,8% (41) de los marcapasos implantados presentó en algún momento fallo de sensado ocasional y transitorio, que se corrigió mediante ajuste de la sensibilidad auricular; únicamente un 1,9% (13) no se pudo corregir tras la reprogramación. La presencia de episodios de TSPV fue detectada en 52 (7,4%) pacientes durante el seguimiento. De ellos, 45 (6,4%) precisaron finalmente cambio de estimulación a modo VVI por taquiarritmias incontrolables. Finalmente, 16 (2,3%) de nuestros pacientes presentaron algún dato de ENS, aunque únicamente fue preciso añadir un electrodo de estimulación auricular por síntomas relacionados con esta disfunción en 2 (0,3%) casos.

Los datos más relevantes del análisis univariable del estudio relacionado con la IA se resumen en la tabla 1. Se realizó un análisis comparativo de los valores de la DA al implante en función del fallo de sensado. La sensibilidad media al implante fue de 1,91 mV en los pacientes con normodetección y 1,45 mV en quienes presentaron IA durante el seguimiento (p = 0,064, próximo a la significación estadística). Los fallos de DA relacionados con la vía de acceso fueron más frecuentes cuando se utilizaron las vías venosas izquierdas en comparación con las derechas (el 12,1 frente al 5,7%; p = 0,047).

Respecto al objetivo final del estudio, investigar el modo de estimulación al final del seguimiento, el 91,4% (640) de los MCP persistían en modo de estimulación VDD, mientras que un 8,3% (58) tuvieron que ser reprogramados en VVI en algún momento de seguimiento, principalmente por TSPV incontrolables o IA inaceptable no corregida mediante reprogramación, y tan sólo un 0,3% (2) precisó el implante de una sonda de estimulación auricular para modificar el modo de estimulación por ENS (fig. 5).

Fig. 5. Modo de estimulación al final del seguimiento.

DISCUSIÓN

El fulgurante desarrollo que ha experimentado la estimulación cardiaca en los últimos 20 años ha relegado en gran parte el uso de dispositivos monocamerales, en favor de los dispositivos bicamerales. Aunque han pasado más de 20 años desde la aparición en escena de este modo de estimulación, la realidad actual es que la proporción de sistemas VDD monosonda implantados sigue siendo baja, dato que contrasta con la progresión que han experimentado otros modos de estimulación14,18,19. Si en Europa ha habido una débil tendencia positiva en la tasa de implantes (7%), no ha sido así en Estados Unidos, donde se mantiene una proporción de implantes VDD abrumadoramente baja (3%)20. Revisando las últimas series, hasta un 50% de los pacientes con BAV reciben sistemas de estimulación bicameral, y se estima que un 30-50% de ellos tienen función sinusal normal21. En España fueron publicados hace aproximadamente un año los datos de implantes correspondientes a 2003, que confirman una tendencia incremental en la tasa de implantes VDD monosonda (19%)22. En nuestro hospital este modo de estimulación durante ese período alcanzó el 25% del total de implantes.

Llama la atención el alto porcentaje de casos con etiología desconocida en nuestro estudio. Es posible que la causa subyacente en la gran mayoría de ellos sea la fibrosis del sistema de excitoconducción22, hecho que se puede sospechar, aunque el diagnóstico de certeza es anatomopatológico.

La estabilidad en la DA, punto que preocupa de forma especial a los facultativos, ha sido objeto de varios estudios recientes 23-25, que ponen de manifiesto que se debe optimizar la detección de una amplitud mínima de señal auricular al implante (entre 1 y 2 mV), evitando las fluctuaciones significativas (< 0,5 mV)5,26,27, así como utilizar los algoritmos de autosensado para el ajuste de la sensibilidad durante la actividad y los cambios posturales. En nuestro análisis de resultados ya señalamos la importancia de conseguir una adecuada señal auricular al implante. De forma similar a otros trabajos publicados5,28, encontramos una disminución significativa en la señal de amplitud auricular medida con telemetría el día posterior al implante con respecto a los datos obtenidos en quirófano con el programador Analyzer de Medtronic modelo 2098. La explicación a esta caída precoz en la DA parece radicar en los diferentes amplificadores, filtros y métodos de cegamiento que utilizan uno u otro dispositivo para medir la actividad eléctrica auricular. Este hecho podría explicar el alto porcentaje de pacientes con valores de amplitud de señal auricular por debajo de 1 mV (15,7%) en la revisión previa al alta, así como la necesidad de reubicar el catéter de forma precoz por IA inaceptable (2%) en alguno de ellos.

Analizando la IA durante el seguimiento, Kuzniec et al24 observaron algún grado de IA en un 5% de sus pacientes tras un seguimiento de 33 ± 22 meses. Del mismo modo, en un estudio recientemente publicado, Eberhardt et al7 detectan un porcentaje insignificante de IA sintomático (0,5%) en pacientes a los que se implantó un MCP VDD tras 5 o más años de seguimiento. Todos ellos coinciden en la importancia de conseguir una DA estable al implante entre 1 y 2 mV, con fluctuaciones menores de 0,5 mV. Nuestros resultados son equiparables a los de estos estudios (un 5,8% de IA transitoria corregible mediante programación y un 1,9% de infrasensado inaceptable que requirió cambio del modo de estimulación), con la particularidad que supone en nuestro estudio trabajar con una muestra mayor que la de la mayoría de ellos.

Por otra parte, varios trabajos han mostrado un porcentaje insignificante (2-5%) de pacientes que precisan reprogramación a VVI por TSPV cuando la indicación ha sido apropiada29. El tiempo de seguimiento y los posibles sesgos en la indicación de este modo de estimulación son variables que podrían explicar un resultado ligeramente superior en nuestro estudio (el 6,4 frente al 2-5%).

Respecto a la potencial aparición de ENS sintomática a largo plazo, varios autores coinciden en que es insignificante (< 1%)7,10,29, muy acorde con los datos obtenidos en nuestro estudio (0,3%).

En estos últimos años se han publicado varios estudios que recogen las ventajas del modo de estimulación VDD monosonda respecto a la estimulación en VVI y/o DDD5,7,9,21. Todos ellos coinciden en que este modo de estimulación presenta menor tasa de complicaciones tanto a corto como a largo plazo respecto al sistema DDD, así como un menor coste y menor tiempo de implante, e incluso algún autor ha llegado a recoger una menor incidencia de caídas en fibrilación auricular permanente30,31. Mayoritariamente demuestran una alta tasa de seguridad a largo plazo cuando la indicación ha sido correcta. Esta controversia también comienza a reflejarse en la influencia que uno u otro modo de estimulación podrían tener en la eficacia de los nuevos sistemas de resincronización cardiaca, y empiezan a aparecer trabajos que demuestran los efectos deletéreos de la estimulación frente al sensado auricular respecto a los parámetros de asincronía intraventricular y tiempos de llenado ventricular32.

En la tabla 2 presentamos y comparamos nuestros resultados con los del estudio de Huang et al5. Respecto al análisis comparativo de la estimulación VDD monosonda, destaca en su estudio una DA media superior al implante (probablemente relacionada con la utilización de diferentes analizadores y la progresiva mejoría en las técnicas de implante). Además, encontramos una proporción significativamente menor de reprogramaciones a modo VVI, que podría justificarse por un tiempo de seguimiento muy superior en nuestro estudio (se trata mayoritariamente de una población con riesgo más elevado de TSPV por edad). Por otro lado, y analizando sus resultados, la proporción de complicaciones precoces y reprogramaciones a modo VVI fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes con estimulación DDD. La DA media al implante, aunque fue significativamente mayor en los DDD, se mantuvo estable en ambos grupos.

Revisando la bibliografía únicamente hemos constatado un artículo recientemente publicado que, en concordancia con nuestros resultados, observa una diferencia significativa sobre el sensado auricular a medio-largo plazo en dependencia del acceso venoso escogido en el implante (vías izquierdas o derechas)28. La hipótesis que nuestro grupo de trabajo se plantea radica en la presencia de una curva acusada que el electrodo efectúa a su paso por la vena cava superior en los implantes por vías venosas de acceso derecho, lo que permite que el dipolo auricular se sitúe más próximo a la pared lateral de la aurícula derecha. Esta proximidad permitiría una DA más amplia y estable. Dada la enorme trascendencia que esta conclusión podría tener en un futuro a la hora de elegir la vía de acceso en el implante de este modo de estimulación, y aunque comienzan a aparecer datos que parecen avalar nuestra hipótesis, recomendamos ser cautos a la hora de interpretar esta correlación, que precisa de nuevos estudios que confirmen la teoría.

Limitaciones del estudio

La principal limitación de nuestro estudio es su diseño retrospectivo, que impide descartar sesgos al establecerse la indicación de estimulación en modo VDD monosonda. Que se trate de un estudio basado en implantes en un único centro y con una amplia experiencia en este tipo de estimulación podría ser un obstáculo para extrapolar conclusiones.

Asimismo, su carácter descriptivo aconseja cautela al valorar los resultados, ya que, como no se dispone de un grupo control, se puede sobrevalorar las conclusiones. Sin embargo, comparando nuestros datos con otras grandes series de la literatura médica, observamos resultados bastante similares, lo que apoyaría nuestras conclusiones.

Finalmente, haber obtenido más detalles sobre la presencia de cardiopatía estructural, y más concretamente por dilatación auricular derecha, habría sido interesante para observar su influencia en la DA.

CONCLUSIONES

El sistema de estimulación VDD monosonda es seguro y eficaz cuando la indicación es correcta, la técnica de implante es minuciosa y satisfactoria y la programación postimplante es precisa. En nuestra serie hemos observado una escasa incidencia de IA, que es más frecuente en vías venosas de acceso izquierdo y en pacientes con DA baja al implante, una discreta frecuencia de aparición de TPSV incontrolables y un porcentaje testimonial de ENS.


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Correspondencia: Dr. M.C. Chabbar-Boudet.
Unidad de Marcapasos. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lagos de Coronas, 12, 1.o C. 50011 Zaragoza. España.
Correo electrónico: maruancarlos@yahoo.com

Recibido el 19 de julio de 2005.
Aceptado para publicación el 30 de mayo de 2006.

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