Está usted entrando en un web con contenidos médicos
¿Es usted profesional de la salud?

 
Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Editorial
Revascularización de lesiones no culpables en el IAMCEST: que se COMPLETE la evidencia
Nonculprit Vessel Intervention: Let's COMPLETE the Evidence
Raúl Morenoa, Shamir R. Mehtab,,
a Servicio de Cardiología, Hospital La Paz, Madrid, España
b Population Health Research Institute, McMaster University and Hamilton Health Sciences, Hamilton, Canadá

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Más de un tercio de los pacientes con infarto de miocardio con elevación de segmento ST (IAMCEST) tratados mediante intervención coronaria percutánea (ICP) tienen lesiones coronarias significativas en vasos diferentes de la arteria culpable del infarto1–3. Dichos pacientes tienen peor pronóstico, lo que incluye mayor riesgo de muerte, que se duplica en comparación con los pacientes que tienen afectado un solo vaso. Esta mortalidad superior puede deberse a diversos factores, como un peor perfil de riesgo clínico, con más diabetes e infartos previos, y una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y complicaciones mecánicas1,2.

Desde hace muchos años se sabe que la ICP mejora los síntomas y reduce las tasas de revascularización respecto al tratamiento médico de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. Lo que se ha establecido en menor medida es si la ICP reduce la incidencia de muerte o infarto de miocardio4. El artículo de Galvão Braga et al. publicado en Revista Española de Cardiología es un estudio observacional esclarecedor que evalúa si los pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso deberían someterse a revascularización del vaso culpable o a revascularización completa con ICP5. Su estudio indica que la revascularización completa mejora los resultados clínicos y reduce la mortalidad a largo plazo. Una de las fortalezas de ese estudio es el seguimiento de los pacientes a largo plazo, durante el cual es más probable que emerjan los beneficios de la revascularización completa.

La cuestión es si el estudio de Galvão Braga et al. debería modificar nuestra práctica clínica o nuestra manera de opinar sobre la ICP de una lesión no culpable. El fundamento de la ICP de una lesión no culpable en pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso puede guardar relación con la rotura de la placa en el lugar de la lesión no culpable6. Algunos autores han argumentado que existe inflamación pancoronaria y que la ICP puede ayudar a estabilizar las lesiones no culpables, reducir la isquemia y mejorar la contractilidad miocárdica dependiente de dichas lesiones7. Aunque hay cierta evidencia que respalda estos mecanismos, la información procedente de ensayos aleatorizados es escasa. Hasta la fecha, únicamente 8 ensayos aleatorizados han comparado la ICP solo de las lesiones culpables y la revascularización completa en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso (figura). Varios metanálisis han reflejado que la revascularización completa reduce la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores, principalmente al reducir la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización (urgentes, no urgentes o motivados por isquemia). No se ha demostrado claramente la reducción de la mortalidad o de los infartos de miocardio16–18. Aunque algunos ensayos individuales han apuntado a un efecto beneficioso en la incidencia de muerte o infarto de miocardio8–15, otros no han reflejado beneficio alguno en dichos resultados9,10,14.

Figura.

Diagramas de Forest de las comparaciones de las tasas de muerte (A), infarto de miocardio (B) y los criterios de valoración compuestos de muerte o infarto de miocardio (C) en los pacientes asignados a revascularización completa («experimental») o revascularización del vaso culpable («control»). IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Por lo tanto, el estudio observacional de Galvão Braga et al. resulta interesante, ya que indica que la técnica de revascularización completa en varias fases podría reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores y, más importante, la mortalidad. Sin embargo, dado que se trata de un estudio monocéntrico, retrospectivo, no aleatorizado y observacional, con un número de pacientes relativamente pequeño, los hallazgos han de interpretarse con cautela5. Aunque estos datos pueden coincidir con la percepción de muchos de nosotros sobre el valor de la revascularización completa, se debería considerar los datos como una generación de hipótesis.

El ensayo COMPLETE, actualmente en fase de inscripción, ayudará a clarificar si se debería tratar solamente el vaso culpable o todas las estenosis coronarias significativas en este tipo de pacientes19. Este estudio cuenta con diversas características clave. En primer lugar, se ha diseñado con potencia estadística para detectar diferencias pequeñas, pero clínicamente importantes, en cuanto a eventos clínicos objetivos, incluidas la combinación de muerte cardiovascular o infarto de miocardio y la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización justificada por isquemia (parámetros de valoración coprimarios). En segundo lugar, el seguimiento se realizará durante varios años, para detectar el potencial beneficio clínico a largo plazo de la revascularización completa. En tercer lugar, se trata de un ensayo contemporáneo con elevadas tasas de uso de fármacos antiplaquetarios de nueva generación, stents coronarios liberadores de fármacos y reserva fraccional de flujo en lesiones intermedias. Hasta que se conozcan los resultados del ensayo COMPLETE, se recomienda una atención individualizada de estos pacientes, optimizando el tratamiento médico y considerando los potenciales beneficios y riesgos de la ICP de la lesión no culpable para cada paciente.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Bibliografía
1
P. Sorajja, B.J. Gersh, D.A. Cox
Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction
Eur Heart J., 28 (2007), pp. 1709-1716 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehm184
2
R. Moreno, E. García, J. Elízaga
Results of primary angioplasty in patients with multivessel disease
Rev Esp Cardiol., 51 (1998), pp. 547-555
3
J.A. Barrabés, A. Bardají, J. Jiménez-Candil
Prognosis and Management of Acute Coronary Syndrome in Spain in 2012: The DIOCLES Study
Rev Esp Cardiol., 68 (2015), pp. 98-106 http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2014.03.010
4
E. Abu-Assi, A. López-López, V. González-Salvado
The Risk of Cardiovascular Events After an Acute Coronary Event Remains High, Especially During the First Year, Despite Revascularization
Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 11-18 http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2015.06.015
5
C. Galvão Braga, A.B. Cid-Álvarez, A. Redondo Diéguez
Multivessel Versus Culprit-only Percutaneous Coronary Intervention in ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction: Analysis of an 8-year Registry
Rev Esp Cardiol., (2017),
6
M. Takano, S. Inami, F. Ishibashi
Angioscopic follow-up study of coronary ruptured plaques in non culprit lesions
J Am Coll Cardiol., 45 (2005), pp. 652-658 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2004.09.077
7
G.W. Stone, A. Maehara, A.J. Lansky, PROSPECT Investigators
A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis
N Engl J Med, 364 (2011), pp. 226-235 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1002358
8
A.H. Gershlick, J.N. Khan, D.J. Kelly
Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial
J Am Coll Cardiol., 65 (2015), pp. 963-972 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.12.038
9
T. Engstrøm, H. Kelbæk, S. Helqvist, DANAMI-3—PRIMULTI Investigators
Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial
Lancet., 386 (2015), pp. 665-671
10
J.P.S. Henriques, L.P. Hoebers, T. Ramunddal, for the EXPLORE investigators
Percutaneous Intervention for Concurrent Chronic Total Occlusions in Patients With STEMI. The EXPLORE Trial
J Am Coll Cardiol., 68 (2016), pp. 1622-1632 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.07.744
11
A. Ghani, J.H. Dambrink, A.W. van’t Hof, J.P. Ottervanger, A.T. Gosselink, J.C. Hoorntje
Treatment of non-culprit lesions detected during primary PCI: long-term follow-up of a randomised clinical trial
Neth Heart J., 20 (2012), pp. 347-353 http://dx.doi.org/10.1007/s12471-012-0281-y
12
C. Di Mario, M. Sansa, F. Airoldi
Single vs multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicenter randomized HEpacoat for cuLPrit or multi vessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP-AMI) study
Int J Cardiovasc Intervent., 6 (2004), pp. 128-133 http://dx.doi.org/10.1080/14628840310030441
13
L. Politi, F. Sgura, R. Rossi
A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up
14
Hlinomaz O, Polokova K, Lehar F, et al. Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy: PRAGUE 13 trial. 2015 [citado 18 Ene 2017]. Disponible en: https://media.pcronline.com/diapos/EuroPCR2015/2173-20150519_1445_Main_Arena_Hlinomaz_Ota_1111_(6859)/Hlinomaz_Ota_20150519_1445_Main_Arena.pdf.
15
D.S. Wald, J.K. Morris, N.J. Wald, PRAMI Investigators
Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction
N Engl J Med., 369 (2013), pp. 1115-1123 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1305520
16
K.R. Bainey, R.C. Welsh, B. Toklu
Complete vs Culprit-Only Percutaneous Coronary Intervention in STEMI With Multivessel Disease: A Meta-analysis and Trial Sequential Analysis of Randomized Trials
Can J Cardiol., 32 (2016), pp. 1542-1551 http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2016.02.077
17
I.Y. Elgendy, X. Wen, A. Mahmoud
Complete Versus Culprit-Only Revascularization for Patients With Multi-Vessel Disease Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: An Updated Meta-Analysis of Randomized Trials
Catheter Cardiovasc Interv., 88 (2016), pp. 501-505 http://dx.doi.org/10.1002/ccd.26322
18
S. Bangalore, B. Toklu, J. Wetterslev
Complete versus culprit-only revascularization for ST-segment-elevation myocardial infarction and multivessel disease: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized trials
Circ Cardiovasc Interv., 8 (2015), pp. e002142 http://dx.doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002142
19
Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Primary PCI for STEMI (COMPLETE). 2015 [citado 1 Nov 2016]. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01740479?term=NCT01740479&rank=1.
Autor para correspondencia: David Braley Cardiac, Vascular and Stroke Institute, Hamilton General Hospital, 237 Barton St. East, Hamilton, ON L8L 2X2, Canadá. smehta@mcmaster.ca
Copyright © 2016. Sociedad Española de Cardiología