La fibrilación auricular (FA) de origen no valvular es una arritmia frecuente cuya incidencia aumenta con la edad, y llegan a padecerla más de un 10% en los pacientes de más de 80 años1,2.

Aparte de la repercusión hemodinámica, la importancia de la FA radica en que origina más del 20% de los ictus isquémicos3, y el impacto de los ictus atribuibles a FA es mayor que el debido a otras causas1,3.

Hasta ahora los anticoagulantes orales (ACO) son la principal herramienta para reducir los eventos cardioembólicos4. Sin embargo, su riesgo aparejado de hemorragias hace que hasta un tercio de los pacientes no puedan usarlos5,6. Aunque la aparición de nuevos ACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) puede mejorar algunas de las limitaciones de los clásicos (como la warfarina), especialmente reduciendo las hemorragias intracraneales o evitando los controles de INR, el porcentaje de hemorragias mayores (2,15-3,6% por año) y menores (15-20% por año) sigue siendo aproximadamente el mismo7–9.

Con la aparición de los dispositivos oclusores de orejuela izquierda o apéndice auricular izquierdo (AAI)10–12 se presenta una nueva posibilidad de tratamiento para los pacientes con contraindicación a los ACO o con alta probabilidad de sangrado por un score HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella, labilidad del INR, edad superior a 65 años y toma concomitante de fármacos o alcohol) alto13, y con unos resultados al menos tan eficaces como con aquellos11. Tiene interés conocer los resultados de series de pacientes a los que no se hubiera podido incluir en los últimos estudios aleatorizados de los nuevos ACO o del PROTECT AF, ya que estos pacientes tienen más riesgo total, tanto en la intervención como en el seguimiento, en cuanto a complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas.

El objetivo de nuestro trabajo es presentar los resultados de nuestros primeros 35 pacientes a los que se implantó un dispositivo oclusor ACP (Amplatzer Cardiac Plug, St. Jude Medical; Minnesota, Estados Unidos), tanto en la intervención como en el seguimiento a más de 1 año.

Se realizó cierre de orejuela izquierda con el dispositivo ACP a 35 pacientes reclutados desde marzo de 2009 a noviembre de 2011. Se consideraron criterios de inclusión presentar alguna de las siguientes condiciones: haber sufrido hemorragia grave durante tratamiento con acenocumarol, tener alguna enfermedad o evento clínico previo que contraindicara el uso de ACO, imposibilidad repetida de controlar adecuadamente el INR, con indicación de su hematólogo de suspender el acenocumarol. El protocolo de estudio fue aceptado por el comité ético de investigación clínica del hospital y todos los pacientes firmaron previamente el consentimiento informado. El objetivo principal del estudio es analizar los resultados iniciales de la técnica en cuanto a la seguridad de implantación del dispositivo ACP y la evolución clínica a largo plazo de los pacientes, con especial atención a la aparición de eventos embólicos o hemorrágicos, la formación de trombos en el dispositivo y su evolución y la persistencia de la eficacia en la oclusión de la orejuela izquierda o reducción de algún shunt residual inicial.

A todos los pacientes se les realizó una ecografía transesofágica (ETE) 24-48 h antes de la intervención para descartar la presencia de trombo dentro del AAI. Tras los primeros 5 casos, se realizó además resonancia magnética (RM) en 10 casos y tomografía computarizada (TC) en los últimos 20 unos días antes de la intervención. Una hora antes se administró un antibiótico de amplio espectro (cefalosporina). El procedimiento se realizó con anestesia general. Se administraban 100 U/kg de heparina tras realizar la punción transeptal. El acceso transeptal a la aurícula izquierda se realizó mediante un abordaje por la vena femoral derecha, seguido de angiografía selectiva del AAI con un volumen similar al de una coronaria izquierda y, generalmente, en oblicua anterior derecha (OAD) (20-30) caudal (15-25) y también en OAD craneal (15-20). El sistema de referencia para corrección de la amplificación fue una bola radioopaca en el plano de la línea axilar media. Se tomaron medidas con ETE durante la intervención en dos planos. El estudio de la anatomía de la orejuela se realizó con la sonda en posición medioesofágica mediante un barrido entre 0 y 135° para obtener los diámetros menor (45-70°) y mayor del ostium de la orejuela (aproximadamente 135°). Estas medidas se suelen realizar en el ostium, encima del punto correspondiente a la arteria circunfleja y unos 5-10 mm más interna, teniendo en cuenta variaciones en la forma y la orientación del eje de algunas orejuelas. La ETE intraoperatoria permitía, además, valorar la posición de la vaina de liberación del dispositivo tras la punción transeptal, confirmar la adecuada orientación del dispositivo en la orejuela y comprobar la correcta exclusión de esta antes de liberarlo mediante el modo Doppler-color. Se usó ecocardiograma 3D en los últimos 14 pacientes para comprobar el sellado de los márgenes del ostium y descartar que el dispositivo pudiera afectar a estructuras anatómicas adyacentes, como la implantación de la válvula mitral o la vena pulmonar superior izquierda, y excluir complicaciones como el derrame pericárdico.

Los estudios de RM se realizaron con un escáner de General Electric modelo Signa 1,5-T. Los cortes se obtuvieron en apnea a través de una secuencia de angio-RM con gradientes rápidos (para obtener la mayor resolución espacial) y en diferentes planos (coronal, sagital y transversal). La TC cardiaca se realizó utilizando un escáner de 64 cortes (General Electric Light Speed VCT Healthcare Inc.; Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos).

Para mejorar las imágenes obtenidas en el servicio de radiología, y ante la ausencia de software específico, ideamos la posibilidad de exportar esas imágenes sin procesar al software de un sistema CARTO (Carto MergeTM Image Integration Module, Biosense Webster, Inc.). Mediante procesamiento de reconstrucción en 3D del corazón y segmentación, se obtuvo exclusivamente la imagen 3D de la aurícula izquierda con su AAI y las venas pulmonares para su análisis detallado interno y externo, con lo que se puede obtener medidas de distancias muy precisas en cualquier dirección del espacio. Esto ha sido validado en trabajos publicados previamente14,15.

Se compararon las medidas de ETE y angiografía con las obtenidas por CARTO-TC/RM, con especial atención al eje mayor, que en la mayoría de los casos es el superoinferior (SI). Si las medidas diferían del tamaño del ACP que correspondería al intervalo (según la tabla de equivalencias de medidas-tamaño del dispositivo aportada por el fabricante), se volvió a medir tanto la ETE como la angiografía, con especial atención al ostium y la zona de anclaje-implantación (landing zone), aproximadamente 1 cm dentro del ostium y desde la angulación inferior, justo en el nivel superior de la arteria circunfleja. En caso de que no coincidiera tras una nueva reevaluación, se comprobaba que las medidas fueran coherentes y la calidad de las imágenes, dando mayor peso a la medida tridimensional del CARTO-TC/RM en su eje mayor (fig. 1).

Figura 1.

Sistema de trabajo en nuestra serie. A: imagen en CARTO/tomografía computarizada de la orejuela izquierda o apéndice auricular izquierdo. B: corte interno para medidas del ostium del apéndice auricular izquierdo. C: imagen angiográfica con similitud a la forma de la orejuela vista en la imagen A. D: cortes perpendiculares con ecografía transesofágica bidimensional del apéndice auricular izquierdo. AAI: apéndice auricular izquierdo.

(0.21MB).

Se realizaron ETE de control al día siguiente y tras 1, 3, 6 y 12 meses para comprobar la buena colocación del dispositivo, la presencia o ausencia de shunt en el tabique interauricular y la ausencia de flujo al AAI, prestando especial atención a la posible presencia de trombo en el dispositivo. Se investigaron los eventos adversos de posible origen embólico o hemorrágico, así como las necesidades de ingreso por enfermedades concomitantes.

Se administró una dosis de carga (600 mg) de clopidogrel como tratamiento anticoagulante/antiagregante tras la implantación, y se inició tratamiento con 300 mg de ácido acetilsalicílico el primer día y 100 mg diarios a partir del día siguiente a la intervención. El clopidogrel se mantuvo 3 meses, salvo complicaciones hemorrágicas, y el ácido acetilsalicílico, 6 meses. En caso de trombo, se añadió enoxaparina subcutánea a dosis terapéutica durante 2 semanas, se prolongó el clopidogrel y se repitió el ETE para comprobar la desaparición. En caso negativo, se valoró prolongar el tratamiento 1 semana más o ingresar al paciente e iniciar tratamiento con heparina intravenosa.

El mismo operador realizó todos los procedimientos y en ningún caso hubo problemas en la punción transeptal, por lo que no tuvo influencia en otras variables.

Se definió éxito en la implantación siempre que se cumplieran los siguientes criterios: a) colocación del dispositivo con una distancia satisfactoria entre el cuerpo y el disco exterior, es decir, que el cuerpo estuviera en el cuello de la orejuela y el disco cubriera el ostium, con una clara separación entre ambos en las dos proyecciones angiográficas habituales (OAD craneal y OAD caudal) o en la de eje corto del ETE; b) imagen de ligera compresión del cuerpo (tipo neumático) pero sin el efecto «frambuesa» indicativo de compresión excesiva; c) ausencia de flujo entre la aurícula izquierda y el AAI peridispositivo o, en todo caso, < 3 mm visualizado con el Doppler-color, y d) test de anclaje firme del dispositivo en el AAI tras realizar la maniobra de «empujar y tirar», similar a la conocida como Minnesota wiggle (fig. 2).

Figura 2.

Fases de la implantación y liberación del dispositivo Amplatzer Cardiac Plug en la orejuela izquierda. A: salida parcial del cuerpo o lobe del dispositivo Amplatzer Cardiac Plug hacia el interior de la orejuela izquierda. B: salida completa del lobe. C: salida completa del lobe y el disco del Amplatzer Cardiac Plug. D: dispositivo Amplatzer Cardiac Plug tapando la orejuela tras ser totalmente liberado de la vaina.

(0.2MB).

No incorporamos en los análisis los datos del ecocardiograma 3D porque se dispuso de este sólo para los últimos 14 pacientes. Sin embargo, no aportó cambios en las decisiones de las medidas que presentamos, aunque sí fue de utilidad durante el procedimiento para ver la relación con estructuras adyacentes y forma de la orejuela.

Nuestro estudio tiene un número de pacientes pequeño para poder establecer resultados de eficacia clínica, pero es una de las series unicéntricas más amplias, dado el lento reclutamiento de pacientes. Por otro lado, presenta la realidad de los pacientes ingresados en los principales hospitales de España y, posiblemente, del resto de Europa. Los tiempos de procedimiento y escopia pueden estar ligeramente por encima de la media, lo que puede estar relacionado con que nuestro centro es referencia para el aprendizaje de esta técnica. Para evaluar la eficacia clínica de esta técnica en estos pacientes de alto riesgo de sufrir tanto tromboembolias como complicaciones hemorrágicas, son necesarios los resultados de series más amplias y con seguimientos a más largo plazo.

El cierre del AAI puede ser una alternativa útil al tratamiento con ACO en pacientes con FA no valvular pero, sobre todo, es una opción complementaria para los pacientes que no pueden tomar ACO por haber sufrido complicaciones hemorrágicas o ictus recientes que contraindiquen su uso. Tiene baja incidencia de complicaciones durante la implantación y resultados muy satisfactorios en el seguimiento clínico si lo realizan intervencionistas con cierta experiencia en dicha técnica, sobre todo teniendo en cuenta el alto perfil de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes a los que se interviene. No cabe duda que, a medida que se vaya aumentando la experiencia de los operadores, se irán reduciendo las complicaciones en las distintas series, lo que puede asentar las indicaciones de esta técnica.

Ninguno.