Se incluyó a pacientes con FA persistente o paroxística documentada en al menos dos episodios y criterios de riesgo embólico moderado o alto, determinado por el antecedente de embolia previa o una puntuación CHADS26≥2. El número de pacientes sin embolia previa y no más de dos criterios de riesgo se limitó al 10% de la población seleccionada, y el 54% de los enfermos habían sufrido ya algún episodio embólico. Por lo tanto, la población incluida en este estudio es de alto riesgo, con una puntuación promedio de la escala CHADS2 de 3,5 puntos.

Los criterios de exclusión de los pacientes fueron los habituales en este tipo de estudios y se encuentran detallados en la literatura7. Los principales fueron prótesis valvulares, hemorragias activas o antecedentes de hemorragia, ictus en los 14 días anteriores, tratamiento con doble antiagregación o ácido acetilsalicílico en dosis > 100mg/día, hemoglobina < 10mg/dl y cifras de aclaramiento de creatinina < 30ml/min.

Los pacientes recibieron rivaroxabán o placebo, de manera aleatorizada y enmascarada. La dosis de rivaroxabán era de 20mg en una dosis única diaria, excepto para los pacientes con aclaramiento de creatinina entre 30 y 49ml/min, cuya dosis fue inferior: 15mg/día en una sola toma. En los pacientes asignados a warfarina se intentó mantener un nivel de anticoagulación con un INR comprendido entre 2 y 3, ambos valores inclusive. Aproximadamente el 60% ya estaba anticoagulado con warfarina antes del estudio. El tiempo promedio en intervalo terapéutico fue del 55%.

La mediana de seguimiento fue de 707 días; la tasa de abandono del tratamiento asignado a lo largo del estudio fue del 22% y la duración mediana del tratamiento, 590 días.

El objetivo principal fue determinar si el rivaroxabán no era inferior a la warfarina para el objetivo principal de ictus de cualquier causa o embolia sistémica en la población tratada según el protocolo; es decir, pacientes que recibieron al menos una dosis de la medicación del estudio, no presentaron violaciones importantes del protocolo y tenían datos de seguimiento estando en tratamiento hasta al menos 2 días antes de la presentación clínica de alguno de los componentes del objetivo principal de eficacia (n = 14.054). Si este objetivo se cumplía, se planeó un segundo análisis de superioridad en la población de análisis de seguridad (n = 14.236) (que incluyó a los pacientes que recibieron al menos una dosis de medicación y tuvieron seguimiento, independientemente del cumplimiento de la medicación, aunque debían estar recibiendo medicación al menos hasta 2 días antes de la valoración de episodios clínicos). Además, se planeó realizar un análisis por intención de tratar, es decir, por grupo de medicación asignado y hasta el final del seguimiento, independientemente de la medicación recibida (n = 14.264). La información detallada de estas poblaciones se encuentra en la publicación original del estudio1,6.

Los inconvenientes de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K han estimulado la investigación de nuevos fármacos anticoagulantes que puedan administrarse por vía oral, tengan mejor relación dosis-respuesta, una vida media menos prolongada y, sobre todo, mayores eficacia y seguridad sin los controles exhaustivos necesarios para intentar mantener la anticoagulación con warfarina en el intervalo terapéutico correcto.

De los múltiples fármacos ensayados en la FA, rivaroxabán, apixabán (ambos inhibidores del factor Xa) y dabigatrán (inhibidor de la trombina II) ya han demostrado beneficio. El edoxabán, otro inhibidor de la trombina, está en estudio actualmente. No existe ningún estudio comparativo entre los nuevos anticoagulantes orales, por lo que intentar establecer diferencias clínicas y prácticas es un ejercicio inútil. De todas formas, y a modo de curiosidad, en las tablas 3 y 4 se presentan las características y los resultados de los estudios más relevantes.

No hay estudios comparativos directos entre los tres nuevos anticoagulantes con resultados positivos (apixabán, dabigatrán y rivaroxabán), por lo que no puede establecerse ninguna conclusión de superioridad de uno de estos fármacos frente a los otros por mucho que se establezcan criterios de comparación entre los tres estudios (tablas 3 y 4). Tampoco se justifica la argumentación teórica de propiedades farmacocinéticas o farmacodinámicas ni el análisis de resultados por subgrupos. Mientras no existan estudios concretos comparativos de los fármacos indicados en situaciones clínicas específicas, las consideraciones teóricas no tienen mucho valor. Lo único evidente es la consistencia de tres estudios, que incluyeron en total a más de 50.000 pacientes y demostraron la superioridad de los nuevos inhibidores del factor Xa y de la trombina en comparación con la warfarina. Los resultados de los estudios con dabigatrán, rivaroxabán y apixabán no sólo concuerdan entre sí, sino que además presentan más ventajas que la mera ausencia de necesidad de controles constantes de la anticoagulación y la incertidumbre del grado de anticoagulación en cada momento. La selección de uno u otro para sustituir a la warfarina dependerá de la percepción del médico sobre el beneficio en cada estudio, de las recomendaciones específicas aceptadas por las agencias reguladoras y, sobre todo, de las restricciones económicas (necesarias) impuestas por los diferentes organismos de financiación, incluida aquí la capacidad adquisitiva del paciente. Los estudios de coste/beneficio, apropiados y adaptados a las condiciones locales tendrán (tendrían que tener) la última palabra.