La cardiopatía isquémica es la principal causa de insuficiencia cardiaca (IC)1. Los infartos de miocardio anteriores generan más frecuentemente aneurismas ventriculares, los cuales producen remodelado ventricular e IC progresiva1.
El objetivo es describir dos nuevas técnicas de restauración ventricular mediante el dispositivo percutáneo Parachute® (CardioKinetix; Menlo Park, Estados Unidos) y el dispositivo epicárdico PliCath HF® (BioVentrix; San Ramon, Estados Unidos), para pacientes con IC y aneurismas ventriculares anteriores secundarios a infartos de miocardio extensos. Asimismo, se exponen los resultados clínicos de 4 pacientes tratados con esta nueva tecnología.
El dispositivo percutáneo Parachute® (figura A) presenta una estructura autoexpansible de nitinol, con unos filamentos en forma de ancla en su extremo distal que permiten la aposición a la pared ventricular y el anclaje al endomiocardio. La estructura metálica está recubierta por una membrana impermeable de politetrafluoroetileno que permite ocluir la cavidad aneurismática, excluyendo el aneurisma ventricular2,3. A través de un acceso arteriofemoral, se mete un introductor de gran calibre (16 Fr), que posibilita el avance del sistema liberador del dispositivo. Por vía arterial retrógrada, se cruza la válvula aórtica llegando al ápex ventricular izquierdo. Una vez alcanzado el posicionamiento óptimo, mediante el inflado de un balón, se procede a la liberación y aposición del dispositivo contra la pared ventricular.
El dispositivo epicárdico PliCath HF® (figura B) se implanta mediante esternotomía media y control fluoroscópico. Insertando a través de la pared ventricular anterior una aguja curvada especialmente diseñada, se atraviesa la cavidad ventricular izquierda y el tabique interventricular, y se accede al ventrículo derecho. Por esta aguja se avanza una guía compuesta por un material biocompatible de alta resistencia (polieteretercetona) hasta la arteria pulmonar, y luego se pasa por ella un catéter. A través de dicho catéter, se introduce un ancla de fijación que se retrae hasta contactar con la cara ventricular derecha del tabique interventricular. Después se extrae el catéter y se coloca otra ancla de fijación en la cara externa de la pared ventricular por donde se introdujo la aguja previamente. Se implantan así varios pares de anclas hasta conseguir la plicatura óptima del aneurisma ventricular. Las anclas están compuestas de un material altamente resistente (titanio) y están revestidas de poliéster para facilitar su endotelización.
Los 4 pacientes sufrieron un infarto de miocardio anterior extenso y presentaban síntomas y signos de IC. Se sometió a todos ellos a pruebas de imagen que mostraron aneurismas ventriculares y ausencia de viabilidad en la cara anterior ventricular izquierda. Los 2 primeros se trataron exitosamente mediante el dispositivo Parachute® y los 2 últimos mediante el dispositivo PliCath®, también con éxito. La tabla resume las características basales del procedimiento y del seguimiento.
Características basales, de la intervención y de seguimiento
| Caso | Dispositivo | Sexo | Edad (años) | Especialistas intervención | Anestesia | Acceso | Ingreso (días) | Complicaciones ingreso | VTDVI pre (ml) | VTDVI post (ml) | FEVI pre (%) | FEVI post (%) | CF pre | CF post | Seguimiento (meses) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Parachute® | Varón | 64 | Cardiólogo intervencionista, cirujano cardiovascular, anestesiólogo | Sedación + anestesia local | Disección femoral quirúrgica | 4 | No | 136 | 124 | 25 | 32 | III | II | 15 |
| 2 | Parachute® | Varón | 67 | Cardiólogo intervencionista, cirujano cardiovascular, anestesiólogo | Sedación + anestesia local | Disección femoral quirúrgica | 3 | No | 126 | 124 | 30 | 30 | III | I | 12 |
| 3 | PliCath HF® | Varón | 53 | Cirujano cardiovascular, anestesiólogo | Anestesia general | Esternotomía media | 10 | Sangrado postoperatorio leve | 103 | 84 | 40 | 48 | III | I | 6 |
| 4 | PliCath HF® | Varón | 49 | Cirujano cardiovascular, anestesiólogo | Anestesia general | Esternotomía media | 13 | No | 99 | 101 | 38 | 38 | III | I | 6 |
CF: clase funcional de la New York Heart Association; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.
La región anteroapical es particularmente vulnerable a la dilatación debido a su mayor curvatura y su estructura más fina. Cuando esta región se somete a expansión y adelgazamiento, como en el caso de los aneurismas ventriculares tras un infarto de miocardio extenso, se produce un aumento del radio ventricular y con ello de la tensión parietal. Esto acaba degenerando en una contractilidad ventricular ineficiente y finalmente en IC3,4.
Los procedimientos quirúrgicos clásicos de restauración ventricular se crearon para, mediante la resección del aneurisma ventricular, reducir los volúmenes y obtener una forma elíptica ventricular, con lo que se detiene el remodelado ventricular progresivo. Sin embargo, estos procedimientos presentaban una alta tasa de complicaciones relacionadas con la canulación, la circulación extracorpórea y la ventriculotomía izquierda. Debido a ello, se los abandonó en la práctica clínica habitual por su elevado riesgo quirúrgico4.
Recientemente han surgido nuevos enfoques para la restauración ventricular, menos invasivos, que conjugarían los beneficios de la terapia de restauración sin exponer al paciente al elevado riesgo de las técnicas quirúrgicas clásicas.
El estudio PARACHUTE IV2,3 (NCT00573560, Estados Unidos, y NCT01286116, Europa) evaluó el dispositivo Parachute®. Para ello, reclutó a 39 pacientes entre Estados Unidos y Europa con aneurismas ventriculares, IC (clase funcional II-IV) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de entre el 15 y el 40%. Se intentó realizar el procedimiento en 34 pacientes, y resultó exitoso en 31. En los pacientes con procedimiento exitoso, se redujo significativamente el volumen telediastólico, y el 85% de ellos presentó mejora de su clase funcional. De los 31 pacientes, 2 (6,5%) fallecieron de causa cardiaca en los primeros 6 meses, y no se produjeron más fallecimientos cardiacos durante los 3 años de seguimiento.
El CONFIGURE-HF (NCT01568138) es un estudio de seguridad que está evaluando el dispositivo PliCath HF®. Se trata de un estudio de seguridad, multicéntrico y multinacional que selecciona a pacientes con aneurismas ventriculares anteriores, dilatación ventricular (volumen telesistólico indexado ≥ 60ml/m2) y fracción de eyección de ventrículo izquierdo del 15-40%. El objetivo primario de dicho estudio es la tasa general de eventos adversos graves relacionados con el dispositivo.
Estos estudios iniciales informarán de la factibilidad y la seguridad de estas novedosas técnicas. Todavía estamos en una fase germinal en el desarrollo de esta tecnología pero, si posteriores ensayos clínicos confirman que estas técnicas son seguras y logran detener el remodelado ventricular, podrían ser una alternativa terapéutica para estos pacientes.