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El paciente presenta una doble fisiología nodular, con salto de conducción de la vía rápida a la lenta. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.
La morfología sinusal de la P excluye la presencia de un ritmo nodular (respuesta 2, incorrecta). La casi superposición de la P y el QRS en la etapa 2 de la prueba de esfuerzo hace imposible que se trate de preexcitación y nódulo auriculoventricular hiperconductor (respuesta 1, incorrecta).
La prevalencia de doble fisiología nodular en estudios electrofisiológicos es del 10-35%, aunque sus manifestaciones electrocardiográficas (reentrada intranodular, dos tipos de intervalo PR, doble respuesta ventricular a una despolarización auricular, etc.) son menos frecuentes1.
En la figura 1, tomada del Holter, existen 2 «familias» de intervalos PR de diferente duración, un grupo de 560 ms (vía lenta) y otro de 360 ms (vía rápida). El paso de conducción de una vía a otra puede desencadenarse por extrasistolia (figura 1, asterisco) u ocurrir con la taquicardización en el ejercicio, como se documenta en el caso: inicialmente la conducción se produce por la vía rápida y, a mayor frecuencia cardiaca, conduce la vía lenta y se observa el fenómeno over the top2, donde cada onda P ocasiona el segundo QRS tras ella (figura 2).