La capacidad para incrementar el flujo coronario se denomina reserva de flujo coronario (RFC) y permite autorregular y mantener un aporte de oxígeno constante al miocardio satisfaciendo las demandas de este en cada momento. Se sabe que aquellos sujetos que presentan una función sistólica ventricular izquierda deprimida muestran anomalías en la función de la microvasculatura, incluso en ausencia de estenosis significativas en las arterias coronarias epicárdicas1. No obstante, tras el infarto agudo de miocardio es cuando dicha funcionalidad puede verse más alterada y se observa que los cambios en la microcirculación coronaria que tienen lugar el primer día tras realizar la angioplastia primaria están relacionados con el grado de recuperación de la fracción de eyección en los 6 meses posteriores al procedimiento2.

La terapia regenerativa se emplea como tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardiaca, sobre todo en casos de origen isquémico, desde hace más de una década, con resultados prometedores3-15.

Hasta donde se sabe, la relación que hay entre los cambios producidos en la función miocárdica y la función microvascular —valorada mediante la RFC tras la administración de células madre— se ha estudiado poco. Se ha investigado dicha asociación en una serie de pacientes que recibieron células mononucleares derivadas de médula ósea autóloga (CMNMO) administradas tras la revascularización percutánea exitosa de un infarto de miocardio de localización anterior.

La mayoría de los pacientes incluidos eran varones (88%) con una edad media de 55,3 ± 10,4 años. El 16% de los pacientes de la serie global eran diabéticos, el 47% eran fumadores, el 64% tenía hipertensión arterial y el 73% presentaba valores elevados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (> 135mg/dl). En un 9% de los pacientes se llevaron a cabo intervenciones coronarias percutáneas primarias, en un 14% de rescate, y en el resto se realizaron intervenciones coronarias percutáneas diferidas. No hubo diferencias significativas en las características basales entre grupos en cuanto a los volúmenes ventriculares o las alteraciones en la contractilidad segmentaria ni en los obtenidos en la ventriculografía en latido sinusal o en el posextrasistólico, a excepción de la fracción de eyección basal sinusal y posextrasistólica, que fue menor en el grupo tratado con CMNMO + G-CSF. Asimismo, no hubo diferencias en cuanto a velocidades de flujo o en el valor basal de la RFC. En la tabla 1 se presentan los datos basales clínicos, de función miocárdica y microvascular. La tabla 2 muestra los cambios obtenidos en la función muscular a los 3 meses de seguimiento, tanto en la serie global como por grupos. Globalmente se observó una mejoría en la fracción de eyección y en la contractilidad segmentaria, con una reducción de los segmentos de contracción anormal; así como una reducción de los radios afectados a los 3 meses. No se encontraron cambios significativos por grupos en los volúmenes ventriculares, salvo en el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo en el grupo tratado con G-CSF, en el que se produjo un crecimiento significativo al seguimiento sin cambios en la fracción de eyección. En la tabla 3 se muestran los datos basales y del seguimiento de los parámetros microvasculares en la serie global y por grupos, donde se observa una mejoría en la RFC (la RFC media global pasa de 1,6 ± 0,5 a 2,3 ± 0,9; p < 0,001), así como una disminución de la velocidad máxima con un incremento de la velocidad máxima tras administrar adenosina en la serie global; mientras que por grupos no se han observado diferencias estadísticamente significativas. En la tabla 4 se presenta un nuevo estudio comparativo de la ganancia en función muscular —tanto global como segmentaria— y la ganancia en función microvascular a los 3 meses entre los distintos grupos de tratamiento. Mientras que en la serie global sí se consiguió una ganancia significativa en la fracción de eyección (9,1 ± 11,1% y 8,8 ± 12,3%; p < 0,001) obtenida en la valoración por ventriculografía invasiva en el latido sinusal y posextrasistólico respectivamente, no se obtuvieron diferencias significativas entre grupos. No obstante, en el grupo experimental se observó cierta tendencia a ser mayor dicha ganancia. La ganancia media de RFC en la serie global fue de 0,87 ± 0,87 (p < 0,001), aunque sin diferencias entre grupos. La tabla 5, la tabla 6, la tabla 7 y la tabla 8 contienen las correlaciones obtenidas entre las ganancias de los parámetros angiográficos y los parámetros microvasculares en los grupos tratados con CMNMO, CMNMO + G-CSF, G-CSF y en el grupo control respectivamente. No se han obtenido correlaciones estadísticamente significativas entre la ganancia de función global ni segmentaria con la ganancia en RFC o las velocidades máximas de flujo coronario. No se produjeron eventos adversos relacionados con la terapia administrada ni con el procedimiento utilizado.

La RFC refleja la capacidad de incrementar el flujo coronario basal tras máxima hiperemia y se considera un indicador del estado de la circulación coronaria19. Se encuentra alterada sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria significativa20 y no se normaliza inmediatamente tras la revascularización percutánea21-24. Algunos autores también han descrito que los sujetos con fracción de eyección deprimida tras un infarto agudo presentan una RFC menor, mientras que en los sujetos con fracción de eyección preservada la RFC es significativamente mayor2,25.

Se desconoce el mecanismo exacto por el cual se produce mejoría o empeoramiento de la RFC después de un infarto agudo sometido a angioplastia, pero se sabe que hay una relación estrecha entre la disfunción microvascular y la recuperación de la función ventricular izquierda26-28. Se ha postulado que la reserva coronaria se comporta como factor predictor independiente de respuesta al remodelado adverso tras la angioplastia29-32; así los sujetos con remodelado adverso en el seguimiento habían presentado baja RFC en la fase aguda. Ello podría ser explicable porque la integridad microvascular es esencial para un resultado favorable después de un infarto reperfundido. En esta serie no hay correlación entre la RFC y la función ventricular, quizás porque los pacientes incluidos parten de un infarto anterior de gran tamaño con fracción de eyección deprimida y —aunque se trata de un grupo bastante homogéneo en cuanto a características basales se refiere— cabe destacar que había diferencias estadísticamente significativas entre grupos respecto a la fracción de eyección basal, obtenida tanto en el latido sinusal como en el posextrasistólico, que fue menor en el grupo tratado con CMNMO + G-CSF.

Diferentes estudios han mostrado que la infusión intracoronaria de CMNMO puede tener un efecto beneficioso en el remodelado, la función ventricular y la reperfusión tras el infarto5-8,12-16. Mientras que los beneficios de la movilización de células madre a través del G-CSF en pacientes con infarto y la recuperación de la función ventricular izquierda se han cuestionado, en nuestra experiencia los sujetos que reciben G-CSF no difieren del grupo control en términos de mejoría de la función ventricular16.

Hay pocos trabajos que hayan valorado la RFC en sujetos después de tener un infarto de miocardio y a los cuales se les ha administrado terapia regenerativa16,17, y solo unos pocos autores han encontrado mejoría de la RFC tras la administración de células madre6,33,34. En algún estudio también se ha obtenido correlación entre los valores circulantes de células madre tras un infarto y el grado de recuperabilidad de la reserva coronaria35. En la serie estudiada en el presente trabajo se produjo mejoría tanto en la función muscular como microvascular. A su vez se observó, entre otros hallazgos, un incremento de la velocidad máxima tras el uso de adenosina a los 3 meses de seguimiento; hecho que pudiera deberse a que en la fase aguda del infarto hay una mayor vasoconstricción de la microvasculatura coronaria que hace que junto a un probable proceso de microembolización distal no se produzca una vasodilatación apropiada tras el uso de adenosina, a diferencia de lo que ocurre durante el seguimiento.

Sin embargo, hasta donde se sabe, la relación entre los cambios encontrados en la función ventricular izquierda y los obtenidos en la reserva coronaria tras el empleo de terapia regenerativa en el infarto agudo de miocardio se ha estudiado poco36. En esta serie no se han encontrado correlaciones estadísticamente significativas entre los parámetros de función ventricular y la ganancia en RFC propiamente dicha, ni en el grupo control ni en los grupos experimentales tratados con células madre o el factor. No obstante, debido al escaso tamaño de la muestra en cada uno de los grupos, los resultados deben interpretarse con cautela. De manera genérica, se puede decir que la tendencia en ganancia en fracción de eyección es mayor en el grupo tratado con células madre con relación al grupo control, especialmente cuando se compara con el grupo tratado con G-CSF16.

Se han postulado diversos mecanismos por los cuales se podría promover la regeneración cardiaca —como la transdiferenciación, la fusión con células residentes, etc.— justificando así la mejoría de la función miocárdica tras el empleo de células madre en el infarto de miocardio, pero quizás sea el efecto paracrino37 (inducido por las células madre infundidas en el miocardio gracias a la liberación de citocinas y factores de crecimiento) el que provoca unos efectos pleiotrópicos primordiales —no solo en términos de neoangiogénesis, sino también por medio de la estimulación directa de las células madre residentes— para promover su diferenciación, la proliferación de los propios cardiomiocitos, así como mediante la reducción de la respuesta inflamatoria y la fibrosis desarrollada tras el daño cardiaco que supone el infarto. Asimismo, parece lógico añadir la contribución incuestionable que supone la recanalización precoz de la arteria responsable del infarto junto al tratamiento médico óptimo farmacológico de reconocida eficacia que contribuye igualmente a contrarrestar el remodelado adverso.

Los cambios favorables obtenidos en la función ventricular izquierda tras la terapia regenerativa en pacientes con infarto agudo de localización anterior no se correlacionan con la mejoría obtenida en la reserva coronaria. El mecanismo exacto de actuación de las células madre sigue siendo conocido solo parcialmente. Es necesario llevar a cabo estudios específicamente diseñados para esclarecer estos mecanismos y así poder optimizar la terapia y mejorar los resultados del tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio.

No se declara ninguno.