De los 19 centros que han aportado datos al Registro Español de Trasplante Cardiaco, actualmente permanecen activos 18 (tabla 1). Dos centros se dedican únicamente al trasplante pediátrico y otros tres mantienen actividad tanto en trasplante pediátrico como del adulto. El número de procedimientos realizados anualmente se resume en la figura 1. El total de la serie consta de 7.289 procedimientos. En 12 casos se ha producido pérdida de datos, incluida información sobre el seguimiento. Estos no se incluyeron en los análisis, y el tamaño muestral finalmente quedó formado por 7.277 casos. De los 266 procedimientos realizados en 2014, 12 casos (4,5%) se realizaron en pacientes pediátricos (edad < 16 años). Los tipos de procedimientos realizados en 2014 y en la serie total se resumen en la tabla 2.

Figura 1.

Número anual de trasplantes (1984-2014) total y por grupos de edad.

(0.26MB).

La base de datos consta de 175 variables clínicas preestablecidas de manera consensuada por todos los grupos y que recogen datos de receptor, donante, técnica quirúrgica, inmunosupresión y seguimiento. Desde 2013 los datos se introducen y se actualizan en formato electrónico en tiempo real mediante una aplicación disponible en internet específicamente diseñada para tal propósito. El soporte de la base de datos es un archivo de Microsoft Excel. Este procedimiento sustituye al anterior, en el que cada centro enviaba los datos al director del registro en formato Microsoft Access mediante correo electrónico. Una CRO (contract research organization) externa —actualmente ODDS, S.L.— se encarga del mantenimiento de la base de datos, el control de calidad y el análisis estadístico.

La aprobación por el comité ético, la auditoría y el registro en el Ministerio de Sanidad se han realizado según lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999.

Las variables cuantitativas continuas se presentan como media ± desviación estándar y las categóricas, como porcentaje. Los resultados se categorizan según el año del trasplante dividiendo la muestra total en tres grupos (1984-1993, 1994-2003 y 2004-2014). En algunas variables (como edad del donante, trasplantes urgentes y tiempo de isquemia), también se analizaron los datos anuales de toda la serie. Las diferencias entre grupos se analizan mediante un test no paramétrico para la tendencia temporal (tau de Kendall) en el caso de variables categóricas y test de análisis de la varianza con ajuste polinómico para las variables cuantitativas. Las curvas de supervivencia se han calculado mediante el test de Kaplan-Meier y la comparación entre ellas, con el método de log rank test. Se ha considerado diferencia significativa en las comparaciones con valor de p<0,05.

En 2014, los receptores tenían 50±16 (0,02-73) años de edad; el 75% eran varones, con diagnósticos basales mayoritarios de miocardiopatía isquémica (25,9%), dilatada no isquémica (27,8%), miocardiopatía de origen valvular (4,5%) y otras etiologías (41,7%). Las características de los pacientes trasplantados por periodo de trasplante se resumen en la tabla 3. Se observan tendencias significativas a mayor edad de los receptores, sexo femenino y etiologías no usuales de la cardiopatía de base y un aumento de las condiciones previas al trasplante de reconocido efecto pronóstico como la diabetes insulinodependiente y la infección, la cirugía cardiaca y la ventilación mecánica previas al trasplante. La frecuencia del retrasplante se mantiene estable en torno al 2,4% en el periodo 1984-2014. Por el contrario, hay una disminución significativa de las resistencias vasculares pulmonares previas al trasplante a lo largo de la serie temporal.

Aunque en 2014 se ha producido una ligera disminución de los trasplantes con carácter de urgencia respecto a 2013, hay una fuerte tendencia al incremento de este tipo de trasplantes a lo largo de la serie temporal (p<0,00001) (figura 2). Concomitantemente, hay un incremento significativo (p < 0,00001) del uso de dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria más allá del tradicional balón de contrapulsación, que aparecen de manera significativa en la última década (figura 3). El uso de oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y de dispositivos de asistencia ventricular tanto pulsátil como de flujo continuo es particularmente evidente a partir de 2009 (figura 4). Entre 2009 y 2014, el uso de ECMO se ha duplicado y el de asistencia de flujo continuo ha aumentado exponencialmente (del 2,0% en 2009 al 15,7% en 2014).

Figura 2.

Porcentaje anual de trasplantes urgentes sobre la población total (1984-2014).

(0.2MB).

Figura 3.

Distribución del tipo de asistencia circulatoria previa al trasplante por periodos. DAV: dispositivo de asistencia ventricular; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana.

(0.11MB).

Figura 4.

Distribución del tipo de asistencia circulatoria previa al trasplante en el periodo 2009-2014. DAV: dispositivo de asistencia ventricular; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana.

(0.15MB).

Las características de los donantes según el intervalo de tiempo y en 2014 se resumen en la tabla 4. La edad del donante ha ido incrementándose significativamente a lo largo de la serie, con un porcentaje de donantes considerados subóptimos (edad > 45 años) > 50% en 2014 (figura 5). También se aprecia el aumento progresivo de los donantes de sexo femenino y del porcentaje de trasplantes realizados a receptor varón con donante mujer (el 22,9% en 2014), con parada cardiaca previa a la donación (el 17,4% en 2014) y con disfunción ventricular en el ecocardiograma previo a la extracción (el 3,3% en 2014). Asimismo, hay un aumento de los donantes fallecidos por accidente cerebrovascular en detrimento de los fallecidos por traumatismo (figura 6).

Figura 5.

Evolución anual de edad del donante y porcentaje de donantes con edad mayor de 45 años (1984-2014). IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.19MB).

Figura 6.

Evolución por periodos de las causas de muerte de los donantes cardiacos.

(0.1MB).

El tiempo de isquemia se ha incrementado a lo largo de la serie temporal. En 2014, tal como ocurrió en la década previa, más de un cuarto de los pacientes fueron trasplantados con un tiempo de isquemia > 240min (tabla 4, figura 7).

Figura 7.

Evolución anual de tiempo de isquemia y porcentaje de tiempo de isquemia > 240min (1984-2014). IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.18MB).

En 2014, el 87,9% de los receptores recibieron algún tratamiento inmunosupresor de inducción, en su inmensa mayoría basiliximab (84,5%). En la figura 8 se aprecia cómo la inducción ha ido incrementándose progresivamente hasta su uso mayoritario actual. En el periodo 2009-2014, se indujo al 80% de los pacientes con inhibidores de la interleucina 2 (basiliximab o daclizumab, fundamentalmente el primero), sustituyendo al uso mayoritario del OKT3 de los periodos anteriores.

Figura 8.

Fármacos utilizados en la inmunosupresión de inducción. ALG: globulina antilinfocitaria; ATG: globulina antitimocitaria.

(0.15MB).

La inmunosupresión de inicio en 2014 se realizó mayoritariamente con tacrolimus (86,7%) como inhibidor de la calcineurina, micofenolato mofetilo o ácido micofenólico (96,1%) como antiproliferativo y esteroides (96,9%). En la figura 9 se resumen los fármacos usados en la inmunosupresión inicial y al final del seguimiento para la serie total. En un seguimiento promedio de 7 años, el 61,6% de los pacientes continuaban en tratamiento con corticoides. Como se puede apreciar, tacrolimus tiende a igualarse con la ciclosporina en la inmunosupresión al final del seguimiento, a pesar del predominio de la segunda en las pautas de inmunosupresión al inicio del trasplante. La azatioprina mantiene un uso apenas testimonial y, llamativamente, el 27,9% de los pacientes estaba en tratamiento con inhibidores de la mTOR (everolimus o sirolimus) en el último seguimiento.

Figura 9.

Inmunosupresión inicial y de mantenimiento en el total de la serie (1984-2014). Variaciones evolutivas según el tipo de fármaco: al inicio del trasplante y al final del seguimiento. MMF: micofenolato mofetilo; SMF: micofenolato sódico.

(0.1MB).

La evolución anual del uso de los distintos inhibidores de la calcineurina y antimitóticos se muestra en las figuras 10 y 11 respectivamente. El uso de tacrolimus igualó al uso de ciclosporina en 2005, manteniendo una tendencia ascendente desde entonces para convertirse en el inhibidor de la calcineurina predominante en la inmunosupresión de inicio. Similar tendencia se observa entre micofenolato mofetilo y azatioprina, cuyo uso se igualó entre 1999 y 2001; a partir de 2009 el micofenolato pasó a ser el antimitótico predominante en la inmunosupresión de inicio, relegando a la azatioprina a un uso mínimo. La evolución anual del uso de inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) en la inmunosupresión de inicio se muestra en la figura 12. Estos fármacos se usaron inicialmente en un porcentaje apreciable entre los años 2005 y 2007, y después decayeron hasta un porcentaje mínimo.

Figura 10.

Evolución anual del uso de inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) en la inmunosupresión de inicio en la muestra total (1984-2014).

(0.18MB).

Figura 11.

Evolución anual del uso de antimitóticos (azatioprina y micofenolato mofetilo/ácido micofenólico) en la inmunosupresión de inicio en la muestra total (1984-2014). AMF: ácido micofenólico; MMF: micofenolato mofetilo.

(0.21MB).

Figura 12.

Evolución anual del uso de inhibidores de mTOR (sirolimus y everolimus) en la inmunosupresión de inicio en la muestra total (1984-2014). Las diferencias en los valores respecto a informes de años previos se deben al redondeo o a diferencias surgidas por la continua actualización de la base de datos por los grupos participantes.

(0.18MB).

Al 31 de diciembre de 2014, la supervivencia actuarial en el conjunto de la serie a 1, 5, 10, 15 y 20 años se resume en la figura 13. Esto supone una mortalidad promedio de 2-3%/año aproximadamente después del primer año postrasplante, con una mediana de supervivencia de 10,9 años. Hubo diferencias significativas según la edad del receptor en el momento del trasplante y tipo de procedimiento. La supervivencia de los pacientes con menos de 16 años fue significativamente mejor que la de los pacientes con edad entre 16 y 60 años y la de estos con respecto a los pacientes mayores de 60 años (figura 14). Igualmente hubo diferencias muy significativas entre los trasplantes cardiacos solos, los trasplantes cardiacos combinados con trasplante renal, hepático o pulmonar y los retrasplantes (figura 15). La edad del donante mayor de 45 años afectó también y muy significativamente a la supervivencia (figura 16).

Figura 13.

Curva de supervivencia general de toda la serie.

(0.09MB).

Figura 14.

Comparación entre curvas de supervivencia según edad del receptor en el momento del trasplante (< 16, 16-60 y>60 años).

(0.08MB).

Figura 15.

Comparación entre curvas de supervivencia de trasplante cardiaco solo, trasplante combinado con trasplante renal, hepático o pulmonar y retrasplante cardiaco.

(0.09MB).

Figura 16.

Comparación entre curvas de supervivencia de trasplante cardiaco según edad del donante.

(0.08MB).

En la serie total, se observan diferencias muy significativas (p<0,00001) para la supervivencia entre los trasplantes realizados de manera electiva y los urgentes (figura 17). Analizando el periodo 2009-2014, en el cual el uso de dispositivos de asistencia mecánica se ha incrementado de manera apreciable, se observa que la peor supervivencia es la del trasplante urgente realizado con asistencia tipo ECMO, sin que haya diferencias significativas respecto al trasplante electivo en los trasplantes realizados con balón de contrapulsación o dispositivos de asistencia ventricular (figura 18). Las diferencias entre tipos de trasplante según el estado del paciente en el momento de la intervención se establecen en los primeros 6 meses después del procedimiento, con un recorrido paralelo de las curvas posteriormente.

Figura 17.

Comparación de curvas de supervivencia entre trasplantes electivos y urgentes.

(0.08MB).

Figura 18.

Comparación de curvas de supervivencia entre trasplantes electivos, urgentes sin asistencia ventricular y urgentes con asistencia ventricular (2009-2014). DAV: dispositivo de asistencia ventricular; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana.

(0.12MB).

Después de la primera década (1984-1993) se evidencia una significativa mejora en la supervivencia a medio y largo plazo, mediada fundamentalmente por la menor mortalidad en etapas postrasplante precoces (figura 19). Para la última década (2004-2013) se observa una tendencia no significativa (p=0,064) a la mejora de la supervivencia a partir del tercer-cuarto año postrasplante respecto a la década inmediatamente anterior (1994-2003) (figura 19).

Figura 19.

Comparación de curvas de supervivencia de la muestra total según el periodo de trasplante (intervalos de 10 años desde 1984).

(0.1MB).

En la población total, la más frecuente causa de muerte es la enfermedad vascular del injerto/muerte súbita (19,7%), seguida de las infecciones (16,5%), el fallo primario del injerto 14,3%) y las neoplasias (12,5%) (figura 20). Las causas de fallecimiento cambian según el tiempo postrasplante que se considere (figura 20). En el primer mes postrasplante, casi el 50% de los fallecimientos se producen por fallo primario del injerto. Después del primer mes y hasta cumplir el primer año, el rechazo agudo (15,6%) y sobre todo las infecciones (35,4%) son la principal causa de muerte. Después del primer año, la causa mayoritaria son las distintas manifestaciones de la enfermedad vascular del injerto (29,5%) y los tumores (21,3%). Con el paso del tiempo, las principales causas de muerte en el primer año han cambiado significativamente, con incremento de los fallecimientos por fallo primario del injerto y disminución de las ocurridas por rechazo agudo (figura 21). Sin embargo, en las muertes ocurridas entre el primer y el quinto año después del trasplante, solo se ha observado una disminución significativa de las ocurridas por enfermedad vascular del injerto/muerte súbita y una tendencia al aumento de las muertes por rechazo agudo (figura 22).

Figura 20.

Causas de muerte según tiempo desde el trasplante y en toda la serie (1984-2014). EVI: enfermedad vascular del injerto; MS: muerte súbita.

(0.26MB).

Figura 21.

Causas de muerte el primer año después del trasplante en la serie total (1984-2014).

(0.1MB).

Figura 22.

Causas de las muertes ocurridas entre el primer y el quinto año después del trasplante en la serie total (1984-2014). EVI: enfermedad vascular del injerto; MS: muerte súbita.

(0.13MB).