La creciente utilización de dispositivos de asistencia ventricular como puente al trasplante cardiaco permite aumentar la supervivencia de pacientes candidatos a trasplante. Para la prevención de complicaciones tromboembólicas asociadas a la bomba y cánulas de la asistencia, se emplea habitualmente heparina no fraccionada (HNF) endovenosa. En ocasiones, la HNF puede desencadenar una peculiar respuesta inmunológica caracterizada por el desarrollo de anticuerpos contra el complejo HNF/factor 4 plaquetario, que activan las plaquetas y generan una trombocitopenia inducida por heparina (TIH). En tal caso, es obligado sustituir la HNF por anticoagulación alternativa, principalmente inhibidores directos de la trombina parenterales1.

Los anticuerpos anti-HNF/factor 4 plaquetario habitualmente se hacen indetectables en 3 meses, y disminuye el riesgo de TIH recurrente en caso de nueva exposición a heparina. Las guías clínicas recomiendan, para pacientes con TIH aguda o subaguda que requieran cirugía con circulación extracorpórea (CEC), posponer la intervención siempre que sea posible hasta la desaparición de los anticuerpos y entonces utilizar nuevamente HNF. Si la cirugía no se puede retrasar, se puede utilizar un anticoagulante distinto de la HNF (grado 2C)1. Sin embargo, los pacientes con asistencia ventricular de corta duración que sufren TIH no pueden esperar a la desaparición de los anticuerpos. El tratamiento de estos pacientes supone, por lo tanto, un complicado reto. En caso de CEC, la reexposición temprana a HNF podría agravar el cuadro de TIH. Pero, por otra parte, la experiencia con el empleo de inhibidores directos de la trombina durante la CEC es muy limitada y se ha descrito un aumento importante de hemorragias, debido a la complejidad de la monitorización intraoperatoria del efecto anticoagulante y la ausencia de antídotos2.

Presentamos nuestra experiencia con 4 pacientes que requirieron asistencia ventricular con el dispositivo Levitronix Centrimag debido a insuficiencia cardiaca aguda, durante la cual se produjo TIH, y que a las pocas semanas se sometieron a un trasplante cardiaco en el que se utilizó HNF.

El resumen de las características de los pacientes y la evolución del recuento plaquetario se muestran en la tabla y en la figura respectivamente. En el material suplementario se incluye una descripción más detallada de cada caso.

Figura.

Evolución del recuento plaquetario. AV: asistencia ventricular; Dx TIH: diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina; HNF: heparina no fraccionada; IAM: infarto agudo de miocardio; IAo: intraórtico; SCA: síndrome coronario agudo; Tx: trasplante.

(0.41MB).

Todos los pacientes presentaban una probabilidad clínica de TIH pretest al menos moderada, según la escala de las 4T1. En todos ellos la determinación de anticuerpos anti-HNF/F4 plaquetario mediante inmunoanálisis en gel de partículas (PaGIA, DiaMed-AG; Suiza) resultó positiva. Lamentablemente, no disponemos de resultados de pruebas funcionales de activación plaquetaria, pero la recuperación progresiva en todos los casos de los valores basales de plaquetas (a pesar de la persistencia de otras causas posibles de trombocitopenia) tras la sustitución de HNF por inhibidores directos de la trombina avala el diagnóstico de TIH. El trasplante cardiaco, en un caso trasplante cardiorrenal, se realizó entre 10 y 21 días después del diagnóstico de la TIH. En el momento del trasplante, todos los pacientes presentaban concentraciones de plaquetas similares a las basales, aunque la determinación de anticuerpos anti-HNF/F4 plaquetario persistía positiva. Destaca el hecho de que ninguno de los pacientes presentara complicaciones trombóticas asociadas a la TIH antes del trasplante. En todos los casos se suspendió el tratamiento anticoagulante alternativo (lepirudina, bivalirudina o argatrobán) 2h antes de la intervención, y se empleó HNF exclusivamente durante el periodo de CEC según práctica habitual. Tras la intervención, una vez asegurada una correcta hemostasia, los pacientes reiniciaron tratamiento anticoagulante alternativo con fondaparinux o argatrobán. En ningún caso se observaron signos que indicaran reagudización de la TIH. Dos pacientes fallecieron a los 8 días (hemorragia espontánea intracerebral) y a los 27 días postrasplante (sepsis fúngica). Los otros 2 pacientes permanecían vivos 50 y 24 meses después del trasplante.

La presente serie es una de las más numerosas de pacientes con asistencia ventricular como puente al trasplante, y confirma lo descrito en otros pacientes con TIH aguda que requirieron CEC precoz utilizando HNF3,4. Lo ideal sería disponer de tests funcionales de activación plaquetaria, empleando plaquetas lavadas, que permitieran al menos comprobar su normalización antes del trasplante (aunque los anticuerpos anti-HNF/PF4 persistan detectables), pero estas técnicas resultan muy complejas y no están disponibles en la mayoría de los centros, incluso de tercer nivel, en nuestro medio5. En este sentido, una reciente revisión sistemática concluía que los anticuerpos anti-HNF/F4 plaquetario en pacientes sometidos a cirugía cardiaca no eran predictores de complicaciones tromboembólicas o muerte posoperatoria6.

Nuestra experiencia indica que, para los pacientes con asistencia ventricular que sufran TIH sin trombosis asociada, en ausencia de test de activación plaquetaria disponible, la reexposición precoz a HNF exclusivamente durante el trasplante cardiaco podría ser una alternativa al uso de inhibidores directos de la trombina durante la CEC, siempre y cuando el recuento plaquetario se haya recuperado previamente y tras la intervención se reinicie un tratamiento anticoagulante alternativo a la heparina.