La fibrilación auricular no valvular (FANV) es un importante problema de salud, especialmente de la población anciana1. La principal ventaja de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) es que ahora tienen tratamiento más pacientes con riesgo de ictus2. No obstante, este aumento se ha producido lentamente, incluso con mayor lentitud de lo esperado en algunos registros3,4. Hay un considerable número de pacientes que, por riesgo hemorrágico alto, antecedentes de hemorragia durante el tratamiento con NACO o falta de adherencia al tratamiento, se habrían quedado sin protección anticoagulante5,6. En el estudio GARFIELD-AF5, a pesar de que las poblaciones participantes presentaran una puntuación media de 1 en la escala HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella, labilidad de la INR, edad> 65 años y toma concomitante de fármacos o alcohol), al menos un 30% de los pacientes que debían estar medicados con NACO no los recibieron. Estos porcentajes se incrementaban a medida que la puntuación de la escala HAS-BLED aumentaba, lo cual quizá refleje la reticencia tanto de los médicos como de los pacientes a usar estos medicamentos en pacientes con antecedentes de hemorragia o puntuaciones de riesgo hemorrágico altas.

El cierre de la orejuela izquierda (OI) es una estrategia terapéutica que resulta útil en el tratamiento de esta clase de pacientes7. Tanto los estudios aleatorizados en pacientes que recibieron anticoagulantes orales (ACO) como los registros de pacientes con contraindicación a anticoagulantes han demostrado una disminución de la mortalidad y de las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas con el cierre de la OI8-11. Aunque las guías de práctica clínica clasifiquen el cierre de la OI dentro de la indicación de clase IIb en este contexto, no comparten esta recomendación otros investigadores por lo que se refiere a pacientes con contraindicación a los ACO ni, en la práctica clínica, los médicos que tratan a pacientes con contraindicaciones para los ACO de distinta naturaleza12-14.

En el momento que se cuente con un seguimiento más amplio de los pacientes a los que se ha implantado un dispositivo de cierre de la OI, se logrará una mejor comprensión de su evolución natural. El propósito de este estudio es, por lo tanto, evaluar la incidencia de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas en el seguimiento a largo plazo de 2 años (o> 2 años en un subgrupo de pacientes), así como determinar los principales predictores de mortalidad a largo plazo.

Las características basales del conjunto de la población y el subgrupo con seguimiento más largo se muestran en la tabla 1 (los valores de p indican la diferencia respecto al grupo asignado a seguimiento <24 meses). La mediana de edad de los pacientes era 75,4 años. Se observó fibrilación auricular permanente en el 62% de los pacientes y fibrilación auricular paroxística en el 38%; el 31,4% de ellos tenían antecedentes de ictus y el 73,7%, de hemorragia mayor. Las puntuaciones de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED fueron de 4,4±1,5 y 3,4±1,2 respectivamente. Los dispositivos usados para el cierre de la OI fueron Amplatzer Cardiac Plug (n=278; 46,5%), Amplatzer Amulet (n=209; 34,9%) y Watchman (n=111; 18,6%). El implante tuvo éxito en el 95,8% de los pacientes: un 93,9% en el caso de Amplatzer Cardiac Plug, un 98,1% con Amplatzer Amulet y un 96,4% con Watchman.

Las indicaciones para la intervención se muestran en la tabla 2. Los datos de los pacientes con un seguimiento> 24 meses se ilustran en la tabla 1. Cabe destacar el gran porcentaje de pacientes con antecedentes de hemorragia, en concreto, gastrointestinal.

Las complicaciones principales se exponen en la tabla 3. Sufrieron complicaciones periprotésicas 30 pacientes (5%), de las que 10 requirieron cirugía vascular (4 fístulas arteriovenosas, 4 seudoaneurismas y 2 hemorragias con hematoma).

La tabla 4 ilustra las principales complicaciones durante el seguimiento en el conjunto del grupo (con éxito en el implante del dispositivo de cierre de la OI; media de seguimiento, 22,9 meses; mediana, 16,1 meses) y el subgrupo con seguimiento> 24 meses.

Los resultados, expresados en pacientes-año, del conjunto de la muestra y del subgrupo de pacientes con seguimiento> 24 meses fueron, respectivamente: muertes, el 7,0 y el 4,6% (p <0,001); ictus isquémico, el 1,6 y el 1,5% (esperado conforme a la puntuación de la escala, el 8,5%); hemorragia intracraneal (HIC), el 0,8 y el 0,4% (p=0,297); hemorragia gastrointestinal, el 3,2 y el 1,2% (p <0,030), y hemorragia mayor, el 3,9 y el 2,6% (p <0,006) (esperada, el 6,3%). Las curvas de supervivencia libre de esos eventos clínicos se muestran en la figura. El número de pacientes seguidos en cada punto de la secuencia temporal se indica junto con la reducción de complicaciones después del primer año.

Figura.

Supervivencia libre de complicaciones durante el seguimiento. Se enumeran al final las complicaciones ocurridas en cada punto de la secuencia temporal. AIT: accidente isquémico transitorio; GI: gastrointestinal.

(0.12MB).

En el análisis multivariable (modelo de regresión de Cox), la HIC (hazard ratio [HR]=6,8; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,1-22,0; p=0,001), la edad (HR=1,1; IC95%, 1,0-1,1; p <0,001) y el ictus durante el seguimiento (HR=2,7; IC95%, 1,3-5,7; p=0,009), pero no la hemorragia gastrointestinal, se asociaron con mayor mortalidad.

Se identificó trombo en el dispositivo de 27 pacientes (4,7%). Estos tuvieron mayor incidencia de accidente cerebrovascular (el 11,1 frente al 2,6%; p=0,041). La incidencia de trombo fue significativamente superior con el dispositivo Amplatzer Cardiac Plug (7,6%) que con el Amulet (2,4%; p=0,019) o el Watchman (0,9%; p=0,013). No se apreciaron diferencias significativas entre los dispositivos Amulet y Watchman (p=1,000).

Las series del estudio incluyen a 573 pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con NACO, y la mayoría de ellos, además, con antecedentes de hemorragia mayor y sometidos con éxito al implante de un dispositivo de cierre de la OI, con una media de seguimiento de 22,9 meses (1.093 pacientes-año). De esos pacientes, 176 tuvieron un seguimiento> 24 meses, con una media de 46,6 meses (683 pacientes-año de seguimiento).

De este modo, la principal contribución del presente estudio es explorar el seguimiento a medio y largo plazo de las complicaciones (tromboembólicas y hemorrágicas) de la serie completa, con un seguimiento medio de casi 2 años, y un subgrupo con seguimiento> 24 meses. La mayoría de los grandes registros hasta la fecha han podido comparar tan solo a pacientes con seguimientos medios de casi 1 año. Tras el análisis multivariable, surgen 3 variables como factores pronósticos de mortalidad a largo plazo: la HIC, el ictus y la edad.

El primer hallazgo digno de mención es que, al igual que las poblaciones de estudio aleatorizadas a tratamiento con ACO muestran tasas de hemorragia mayor entre 3 y 4 cada 100 pacientes/año18, los pacientes de la práctica clínica de este estudio que precisaban un cierre de la OI y tenían puntuaciones altas en la escala HAS-BLED además de contraindicación a los ACO obtuvieron tasas de hemorragia mayor del 3,9% cada 100 pacientes-año, lo cual se debió, en particular, a las hemorragias gastrointestinales. Es preciso mencionar que la puntuación de la escala HAS-BLED se basa en el riesgo hemorrágico de los pacientes que usan ACO. Es reseñable que los antecedentes de hemorragia gastrointestinal constituyeran el predictor principal de recurrencia de este tipo de hemorragia durante el seguimiento (HR=4,27; IC95%, 1,87-9,73; p=0,001), un hallazgo publicado anteriormente por Witt et al.19.

El efecto del cierre de la OI en la reducción de las hemorragias es especialmente significativo a medida que se dispone de seguimientos más largos, de modo que solo un 2,6% de los pacientes de este estudio con seguimiento> 24 meses tuvieron una hemorragia mayor, a pesar del alto riesgo de esta población. Las puntuaciones de la escala HAS-BLED se redujeron aún más lo esperado, en un 59% en el caso del subgrupo de pacientes con seguimiento> 24 meses y en un 39% en la serie completa. Este hallazgo resulta de particular interés, puesto que la tasa de hemorragias por pacientes-año de los estudios que han evaluado los ACO/NACO han permanecido constantes durante años18,20. Así, el estudio RELY-ABLE fue una ampliación del RELY, en el que solo se incluyó al 48% de los pacientes que recibieron dabigatrán en el estudio original, que fueron precisamente los pacientes que tenían menos hemorragias previas y un riesgo hemorrágico menor. A pesar de estos factores de bajo riesgo, la tasa de hemorragia mayor del grupo de seguimiento> 2 años fue del 3,74%20.

Los resultados del presente estudio concuerdan en este extremo con los del Registro Multicéntrico, aunque el nuestro dispone de un seguimiento más largo11. El Registro Multicéntrico analizó a pacientes tratados con AAS en monoterapia o no tratados, y los comparó según el seguimiento fuera mayor o menor que 1 año. Ambos grupos obtuvieron una puntuación de 3,2 en la escala HAS-BLED y una media de riesgo hemorrágico esperado de 5,64. En el grupo de seguimiento> 1 año (media, 22,8 [15,5-30,4] meses), la tasa de hemorragia mayor fue del 1,2 frente al 4,1% en el grupo de seguimiento <1 año (media, 6,3 [4,2-8,8] meses) (p <0,05), y la de reducción superior a lo esperado por la escala HAS-BLED, del 90,1 frente al –36,2% (p <0,001) respectivamente. Por lo tanto, el periodo de 6 meses a 1 año es especialmente crítico, y tras él las hemorragias se reducen de manera significativa.

Este hecho concierne también a los pacientes que podían recibir ACO, conforme a un metanálisis de estudios aleatorizados que evaluaron el dispositivo Watchman y la warfarina con un seguimiento medio de 3,1 años. Se observa en el presente estudio una tasa similar de hemorragia mayor: 3,5 frente a 3,6/100 pacientes-año. Sin embargo, cuando se descartó la hemorragia relacionada con el procedimiento en los primeros 7 días, las tasas de hemorragia fueron de 1,8 frente a 3,6 eventos/100 pacientes-año a favor del cierre de la OI (razón de tasas [RT]=0,49; p=0,001), con una notable diferencia que se mantenía sobre todo a partir de los 6 meses siguientes a la reducción del tratamiento antitrombótico (1,0 frente a 3,5 eventos/100 pacientes-año; RT=0,28; p <0,001). Este fue el caso en todos los subgrupos de pacientes en riesgo, con independencia de su puntuación en la escala HAS-BLED21.

Se mantuvieron muy significativas las reducciones de ictus isquémico precozmente desde el primer año, y cobra importancia que este efecto continuara reflejándose en los resultados a más largo plazo (el 1,6 y el 1,5% entre ambas poblaciones frente al 8,4% esperado, lo cual representa reducciones del 81 y el 82%, respectivamente, en la serie completa y en las poblaciones con seguimiento> 2 años). La concordancia de estos hallazgos con los distintos registros de este tipo de pacientes ratifica la fiabilidad de estos resultados8-11. En este sentido, en el Registro Multicéntrico, las tasas de ictus de los pacientes con seguimiento <1 año frente a> 1 año fueron del 3,77 frente al 1,03%, con las reducciones esperadas (5,62%) en la escala CHA2DS2-VASc del 33 frente al 81%11.

En el estudio aleatorizado PROTECT-AF, con seguimiento a largo plazo, se observó una reducción de la mortalidad de los pacientes asignados al cierre de la OI frente al tratamiento con warfarina22, aunque no se ofrecieron datos sobre los predictores de mortalidad. El análisis multivariable del presente estudio identificó la HIC durante el seguimiento (HR=6,8; IC95%, 2,1-22,0; p=0,001), la edad (HR=1,1; IC95%, 1,0-1,1; p <0,001) y el ictus isquémico durante el seguimiento (HR=2,7; IC95%, 1,3-5,7; p=0,009) como factores de riesgo asociados con mayor mortalidad. El principal predictor de HIC e ictus en el análisis multivariable ajustado por la variable de edad fue, en cada caso, haber presentado el evento antes del procedimiento (para HIC, odds ratio [OR]=5,03; IC95%, 0,92-27,5; p=0,062; para ictus recurrente, OR=9,97; IC95%, 2,28-43,47; p=0,002), lo cual con frecuencia era la principal indicación para el cierre de la OI de estos pacientes.

Las tasas de HIC fueron de 0,87/100 pacientes-año en el conjunto de la población frente a 0,4/100 pacientes-año con seguimiento> 24 meses, lo cual representa, en el caso de este subgrupo, una reducción 4 veces superior y una disminución del 56% según lo esperado para la escala (0,9/100 pacientes-año).

La HIC entre los pacientes con FANV y prescripción de NACO se ha demostrado también predictora de mortalidad en los estudios de varios registros. Dos registros publicados recientemente que incluyeron a pacientes con FANV y prescripción de NACO afirmaban que estos pacientes tienen mayor riesgo de ictus y mortalidad tras una HIC23,24. Así, en el registro estadounidense con 2.084.735 pacientes con fibrilación auricular y seguimiento de 3,2 años, 50.468 (2,4%) tuvieron una HIC y 89.594 (4,3%), un ictus, mientras que la tasa anual acumulada de accidentes cerebrovasculares era del 8,1% después de una HIC, del 3,9% después de una hemorragia subdural y del 2% en ausencia de ICH previa23. Estos resultados son muy semejantes a los del registro danés, que analizó a 58.815 pacientes con FANV. El grupo que había presentado una HIC tuvo mayor riesgo de ictus durante el seguimiento, con OR=3,67 y OR=5,55 en relación con el riesgo de mortalidad. La RT de complicaciones antes y después de una HIC relacionadas con la administración de warfarina fue del 0,28, lo que pudo afectar a los resultados24.

Un análisis de pacientes con HIC del Registro Europeo ha demostrado resultados mejores que lo esperado para estos pacientes tras el cierre de la OI según las puntuaciones de las escalas25. Así, en el caso de 198 pacientes con seguimiento medio de 1,3 años, la tasa observada de ictus/accidente isquémico transitorio fue del 1,4%, mientras que el riesgo se redujo en un 75% por encima de lo esperado teniendo en cuenta la escala CHA2DS2-VASc. Asimismo, Cruz-González et al.26 demostraron que el cierre percutáneo de la OI era seguro y eficaz en los pacientes con indicación de anticoagulación a largo plazo por FANV y antecedentes de HIC.

Por último, el mejor predictor del ictus durante el seguimiento fue haberlo tenido ya. Sin embargo, y en consonancia con un metanálisis publicado recientemente, también la aparición de un trombo en el dispositivo durante el seguimiento se asoció con una mayor predisposición a presentar otro ictus27. No obstante, esta cuestión aún suscita controversia, pues los estudios ofrecen resultados dispares28.

Por desgracia, debido a la falta de armonización de la práctica hospitalaria en el seguimiento con ETE, no se pudo determinar con exactitud la fecha de aparición de los hallazgos ecocardiográficos en correspondencia con las complicaciones tromboembólicas. No obstante, los hospitales con seguimientos más largos parecen coincidir en que su aparición se concentra al máximo entre el tercer y el sexto mes29. En relación con el tratamiento antitrombótico, su actuación es meramente indicativa, pues la orientación terapéutica se ajusta al perfil de riesgo del paciente, aunque la mayoría siguió un tratamiento de antiagregación plaquetaria doble de 3 a 6 meses y AAS a partir de ese momento.

El cierre de la OI se practica a pacientes con muy alto riesgo en comparación con los incluidos en los estudios sobre los NACO, cuyos resultados apuntan a mayores tasas de hemorragia por pacientes-año durante el primer y el segundo año. A pesar de dicho resultado, las series del presente estudio, que cuenta con un grupo de pacientes más numeroso en seguimiento tanto a largo como a muy largo plazo (> 24 meses), muestran menores tasas de hemorragia, inferiores incluso que las publicadas en los estudios aleatorizados que evalúan los NACO en pacientes con menos riesgo hemorrágico. La reducción de las tasas de accidente cerebrovascular es significativa desde el primer año y mantiene su beneficio con seguimientos> 24 meses. Los principales predictores de la mortalidad son la edad, una HIC previa y tener un ictus durante el seguimiento. Esta última complicación puede mejorarse aplicando estrategias terapéuticas que reduzcan la aparición de trombos en el dispositivo.

J.R. López-Mínguez, D. Arzamendi-Aizpurua y V. De Gama Ribeiro son supervisores de St. Jude Medical/Abbot para el cierre de la OI con el dispositivo Amplatzer Cardiac Plug/Amplatzer Amulet; E. Infante De Oliveira y R. Ruiz-Salmerón son supervisores de Boston Scientific Corporation para el cierre con el dispositivo Watchman.