INTRODUCCIÓN

La estenosis valvular aórtica se ha convertido en un problema de gran magnitud en nuestra sociedad. Su tratamiento en estadios avanzados se encuentra relativamente bien establecido, aunque en etapas más precoces, especialmente en los casos en que una estenosis de grado severo no se acompaña de sintomatología, es aún motivo de controversia en lo que respecta a su manejo1,2. Uno de los aspectos más importantes en la valoración de un paciente con estenosis valvular aórtica es el cálculo del área valvular. El método más empleado para valorar la severidad de la estenosis valvular aórtica es el cálculo del área efectiva mediante la ecuación de continuidad. Sin embargo, éste no es un método exento de limitaciones. Una de las más importantes es el cálculo del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), que normalmente se estima mediante ecocardiografía bidimensional (Eco-2D) a partir del diámetro obtenido desde un plano de eje largo desde la proyección paraesternal. Además de que esta fórmula presume que el TSVI es una estructura perfectamente circular, la medición estandarizada del área del tracto de salida ventricular izquierdo está sujeta a una gran variabilidad dependiente del operador que realice el estudio y a las limitaciones propias de la técnica, por lo que puede ser inexacta, lo cual afecta a mediciones tan importantes como la del área valvular aórtica3,4.

Recientemente, la ecocardiografía tridimensional (Eco-3D) se ha incorporado a la rutina clínica de muchos laboratorios de ecocardiografía y aporta numerosas ventajas en la valoración de la enfermedad valvular. Esta técnica permite realizar mediciones de las diferentes estructuras del corazón en cualquier plano del espacio. Debido a esta característica, en otras situaciones clínicas como la estenosis mitral, la estenosis aórtica subvalvular o la determinación de los volúmenes y la función del ventrículo izquierdo, ha demostrado su alta precisión diagnóstica5-12.

Nuestros objetivos fueron: determinar si la estimación del área del TSVI mediante planimetría con Eco-3D es más reproducible que la estimación de dicha área mediante la medición del diámetro del TSVI; en segundo lugar, determinar el grado de circularidad del TSVI mediante Eco-3D, y por último, determinar el impacto de la valoración del área del TSVI mediante Eco-3D en la cuantificación de la severidad de la estenosis valvular aórtica.

MÉTODOS

Población de estudio

Se reclutó a 40 pacientes con valvulopatía aórtica. De ellos, 22 (55%) presentaban estenosis aórtica y 18 (45%) insuficiencia aórtica como problema fundamental. Ninguno tenía otra valvulopatía en grado superior a leve. Todos ellos fueron informados de las técnicas diagnósticas a las que iban a ser sometidos y dieron su consentimiento. Asimismo, fueron informados y dieron su consentimiento para que sus datos, de forma anónima, fueran empleados con fines de investigación.

Estudio ecocardiográfico

A todos los pacientes se les realizó un estudio por eco-Doppler completo con un equipo Philips IE-33 con sondas S5-1 y X3-1 (Philips, Andover, Massachusetts, Estados Unidos). Las imágenes fueron analizadas por dos observadores que realizaron las determinaciones independientemente; uno de ellos repetía la medición sin conocer el resultado de la primera.

Estudios ecocardiográficos convencionales

Las imágenes bidimensionales del TSVI fueron obtenidas desde una ventana paraesternal en el eje largo cardiaco. Sobre esas imágenes se realizó la medición del diámetro del TSVI. Se obtuvieron trazados de Doppler continuo espectral del flujo a través de la válvula aórtica durante el período sistólico desde un plano apical de cinco cámaras y desde un plano paraesternal derecho. Se consideró para su posterior análisis el trazado con mayores velocidades máxima y media. Por otro lado, se obtuvieron trazados mediante Doppler pulsado espectral a nivel del TSVI durante el período sistólico desde un plano apical de cinco cámaras. Se estimó el área valvular aórtica mediante la ecuación de continuidad.

Estudios ecocardiográficos tridimensionales

El estudio Eco-3D se realizó inmediatamente después del estudio eco-Doppler convencional. Para ello se empleó una sonda Philips X3-1 (Philips, Andoven, Massachusetts, Estados Unidos). Este sistema permite emplear la técnica denominada de «volumen completo», una pirámide de datos de 60° x 60° a partir de entre 4 y 7 latidos cardiacos; se puede ampliar el tamaño o reducirlo en función de las características morfológicas del paciente. Las imágenes tridimensionales fueron captadas desde la ventana apical. Los motivos para emplear esta ventana son múltiples: es el plano de captación de imágenes de tipo «volumen completo» con el que más experiencia tiene nuestra unidad; mediante esta vista se puede captar más extensión de las estructuras cardiacas y, al tratarse de una técnica tridimensional, la visualización de los planos de estudio puede ser obtenida desde cualquier proyección. Las imágenes se almacenaron en el servidor central de la unidad de imagen de nuestro hospital y fueron analizadas off-line en una estación de trabajo mediante el software Q-Lab® (Philips, Andoven, Massachusetts). Se realizó la planimetría del TSVI empleando un plano de corte del TSVI inmediatamente por debajo del plano de inserción de los velos valvulares y paralelo a él, durante la sístole ventricular (fig. 1). Posteriormente se realizó la medición del eje mayor y del eje más largo perpendicular al mayor (en adelante, eje menor) del TSVI a partir de la misma imagen, y se obtuvo el «índice de circularidad» del cociente entre el eje mayor dividido por el eje menor. Los valores empleados en el análisis final fueron el valor promedio de las mediciones de dos observadores independientes.

Fig. 1. Planimetría del tracto de salida del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía tridimensional, empleando el software Q-Lab® (Philips, Andoven, Massachusetts, Estados Unidos).

Métodos estadísticos

El programa estadístico empleado para este estudio fue el SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos). Los datos cuantitativos se muestran como media ± desviación estándar. Los datos cualitativos se muestran como número absoluto (porcentaje). El acuerdo entre métodos fue evaluado mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y se calcularon sus intervalos de confianza (IC) del 95%. En el caso de variables categóricas se empleó el índice kappa. Para valorar el grado de asociación lineal entre variables, se empleó el análisis de regresión lineal simple. Se consideraron estadísticamente significativos los resultados con un valor p < 0,005.

RESULTADOS

De un total de 45 pacientes consecutivos con valvulopatía aórtica que fueron evaluados, no fue posible hacer un correcto análisis de las medidas del tracto de salida del ventrículo izquierdo por mala ventana acústica de 5 (11,1%) pacientes, por lo que fueron excluidos del estudio. Por lo tanto, se incluyó en total a 40 pacientes con valvulopatía aórtica. Su media de edad fue 65,5 ± 11 años. De ellos, 23 (57,5%) eran varones. Las determinaciones obtenidas mediante Eco-2D, Eco-3D, Doppler pulsado y Doppler continuo se muestran en la tabla 1.

Análisis del acuerdo entre observadores e intraobservador

Como se detalla en la tabla 2 y en la figura 2, el grado de acuerdo, tanto entre observadores como intraobservador, a la hora de determinar el área del TSVI es muy superior cuando se mide mediante planimetría directa con Eco-3D que cuando se estima a partir de la medición del diámetro del TSVI mediante Eco-2D.

Fig. 2. Histogramas que representan las diferencias en las mediciones de ambos observadores del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo. A: con ecocardiografía bidimensional (Eco-2D). B: con ecocardiografía tridimensional (Eco-3D).

Análisis del índice de circularidad

Los valores medios obtenidos del eje mayor y el eje menor del TSVI fueron respectivamente 2,68 ± 0,31 y 1,82 ± 0,28 cm. El índice de circularidad fue 1,5 ± 0,25 y presentó un grado de asociación lineal con el área del TSVI muy bajo, no alcanzando significación estadística (r = ­0,34; p = 0,47).

Impacto del empleo de la Eco-3D en la cuantificación de la severidad de la estenosis valvular aórtica

Para valorar el posible impacto del empleo de la Eco-3D en la valoración de las estenosis aórticas valvulares, se seleccionó únicamente a los pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica valvular (n = 22). A continuación, se determinaron dos puntos de corte teóricos del área valvular, y se dividió a los pacientes en tres grupos de acuerdo con la siguiente clasificación: estenosis aórtica moderada si el área valvular era > 1 cm2; severa si el área se situaba entre 1 y 0,75 cm2, y crítica si el área valvular aórtica era < 0,75 cm2. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo con lo descrito empleando los resultados de la Eco-2D y la Eco-3D aplicados a la ecuación de continuidad (fig. 3). El índice kappa entre ambos métodos fue de tan sólo 0,36 (p = 0,01). En la tabla 3 se muestran los resultados del acuerdo entre las mediciones obtenidas del área valvular aórtica empleando Eco-2D y Eco-3D en pacientes con estenosis aórtica (fig. 4).

Fig. 3. Severidad de la estenosis valvular aórtica empleando la estimación del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo. A: mediante ecocardiografía bidimensional. B: mediante planimetría directa con ecocardiografía tridimensional. Eje horizontal, 0: área valvular > 1 cm2; 1: área valvular 1-0,75 cm2; 2: área valvular < 0,75 cm2.

Fig. 4. Histograma que representa las diferencias en las mediciones del área valvular aórtica con ecocardiografía bidimensional (Eco-2D) y tridimensional (Eco-3D).

DISCUSIÓN

Actualmente, la valoración de la severidad de las estenosis aórticas valvulares es una pieza clave para el adecuado manejo de este tipo de pacientes3,4. Aunque se emplean varios métodos, como la determinación de gradientes y velocidades pico a través de la válvula estenótica, se recomienda siempre efectuar la determinación del área valvular13. Sin embargo, esta técnica no está exenta de limitaciones. Una de las más importantes es el cálculo del área del TSVI, que normalmente se estima mediante ecocardiografía bidimensional a partir del diámetro obtenido desde un plano de eje largo desde la proyección paraesternal. Además de que esta fórmula presume que el TSVI es una estructura perfectamente circular, la medición estandarizada del área del TSVI está sujeta a una gran variabilidad dependiente del operador que realice el estudio y a las limitaciones propias de la técnica, por lo que puede ser inexacta, lo que afecta a la cuantificación del área valvular aórtica3,4.

La Eco-3D presenta una ventaja teórica: con ella se puede realizar una planimetría directa del TSVI que proporciona una valoración de la realidad anatómica de esta estructura. Desde un punto de vista teórico, la Eco-3D puede ser una útil herramienta para hacer una valoración anatómica precisa del TSVI. Ello se debe a la posibilidad de realizar una aproximación muy exacta al orificio verdadero, pues podemos orientar el plano de corte en cualquier dirección del espacio y, por lo tanto, elegir el plano de corte óptimo5,6,11. Por lo tanto, la Eco-3D podría eliminar una seria limitación del cálculo del área valvular mediante la ecuación de continuidad.

Los resultados del presente estudio muestran varios hallazgos interesantes. En primer lugar, menos variabilidad entre observadores e intraobservador de la determinación del área del TSVI con Eco-3D que cuando se estima mediante los métodos de Eco-2D clásicos. Ello indica que podría tratarse de una medida más precisa que la efectuada habitualmente mediante Eco-2D. Por otra parte, los resultados respaldan la idea de que el TSVI no es una estructura circular, sino elíptica. Es otro motivo de error en la determinación del área del TSVI a partir del diámetro del TSVI. Lo que se ha denominado en este estudio índice de circularidad muestra que la morfología del TSVI dista de ser circular. Ello justifica que los valores de área del TSVI obtenidos mediante Eco-2D sean inferiores a los obtenidos mediante planimetría directa con Eco-3D. Además, el análisis de regresión lineal demuestra que el hecho de que su morfología se aproxime más o menos a la de un círculo perfecto no depende del área del TSVI, sino que se trata de un parámetro con variaciones individuales y que la Eco-3D puede ser útil independientemente del tamaño del TSVI. Es decir, la circularidad del tracto de salida no depende de su tamaño, sino que es independiente de éste y en probable relación con características individuales del sujeto.

Por último, los datos demuestran que empleando la Eco-3D hay pacientes que pueden ser clasificados en diferente categoría de severidad que cuando se emplea la Eco-2D. Este hallazgo podría ser especialmente útil en el caso de pacientes con estenosis aórtica valvular asintomáticos, en los que el manejo terapéutico es especialmente complicado3,4,13,14.

Limitaciones

La principal limitación de este estudio es no poder contar con una técnica de medición de referencia. Sobra destacar la gran dificultad que ello conllevaría. Sin embargo, estudios realizados recientemente con resonancia magnética cardiaca y otros estudios con los primitivos métodos de ecocardiografía tridimensional respaldan nuestras conclusiones15,16. Por otra parte, la elevada reproducibilidad de la técnica podría justificar algún tipo de error sistemático de la técnica, fenómeno que no se puede descartar con el diseño del presente estudio. Este trabajo es una primera aproximación a la valoración de la utilidad de la Eco-3D a la valoración de las estenosis valvulares aórticas. El empleo habitual en la clínica de este método diagnóstico y futuros estudios valorarán la posibilidad de generalizar los resultados del presente trabajo a diferentes tipos de pacientes.

CONCLUSIONES

La medición del área del TSVI mediante Eco-3D es más reproducible que con Eco-2D. Por tanto, probablemente se trate de un método más preciso para la evaluación del área del TSVI. La Eco-3D muestra que el TSVI tiene una forma elíptica y que su morfología más o menos circular no se relaciona con su tamaño. Es posible que la Eco-3D pueda ayudar a clasificar de una forma más precisa el grado de severidad de la estenosis aórtica valvular que la Eco-2D.

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ABREVIATURAS

AVA: área valvular aórtica.

CCI: coeficiente de correlación intraclase.

Eco-2D: ecocardiografía bidimensional.

Eco-3D: ecocardiografía tridimensional.

IC: intervalo de confianza.

TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Correspondencia: Dr. J.L. Zamorano.

Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos.

Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.

Correo electrónico: jlzamorano@vodafone.es

Recibido el 26 de julio de 2007.

Aceptado para su publicación el 11 de enero de 2008.