La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) y su morbimortalidad han aumentado exponencialmente durante las últimas décadas. El diagnóstico precoz de la IC mejora sustancialmente su pronóstico1, pero puede ser difícil de realizar en estadios poco sintomáticos, ya que en este contexto los criterios clínicos son poco específicos. Los errores son frecuentes cuando el diagnóstico se basa únicamente en la clínica, con cifras que alcanzan el 40% en atención primaria cuando sólo se utilizan los signos y síntomas en la valoración del paciente2. En este entorno, el diagnóstico inicial por ecocardiograma únicamente se confirma en un tercio de los pacientes y más de la mitad de los diagnósticos de IC se realizan sin evidenciar disfunción ventricular3.

Si bien la exploración complementaria objetiva más utilizada para conocer la función ventricular en nuestro ámbito es el ecocardiograma-Doppler, esta prueba tan necesaria no es accesible para todos los médicos de atención primaria y, además, está condicionada por las elevadas demoras para su realización4, lo que añade más retraso a la valoración final del cuadro clínico.

En este contexto, son necesarios elementos que optimicen el algoritmo diagnóstico de la IC en atención primaria, basado en las adecuadas anamnesis y exploración física, una analítica para descartar desencadenantes y un electrocardiograma (ECG) para mejorar la rentabilidad del ecocardiograma en nuestro medio. Actualmente disponemos de los péptidos natriuréticos (el péptido natriurético tipo B [BNP] y su fracción N-terminal [NT-proBNP]), biomarcadores que facilitan la evaluación clínica del paciente gracias a una determinación sencilla y rápida, ya sea en sangre venosa o en orina5, que permite seleccionar a los pacientes candidatos a un ecocardiograma confirmatorio o descartar razonablemente la orientación inicial de IC.

Los péptidos natriuréticos son hormonas con efecto diurético y vasodilatador, secretados fundamentalmente en el ventrículo izquierdo como un mecanismo compensador ante una sobrecarga de presión, por lo que sus concentraciones están aumentadas en pacientes con IC6 y en otras cardiopatías estructurales como las valvulopatías o la fibrilación auricular7. La edad, el deterioro de la función renal y afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son otras causas de elevación de los péptidos natriuréticos. El tratamiento diurético, los bloqueadores beta y los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, por el contrario, disminuyen su concentración plasmática.

Los puntos de corte para la exclusión de IC están claramente establecidos en los servicios de urgencias o las consultas especializadas, donde los péptidos han demostrado su utilidad en el cribado y el diagnóstico de pacientes con sospecha de IC, gracias a una elevada sensibilidad y un excelente valor predictivo negativo8, e incluso se ha comparado la utilidad pronóstica del péptido urinario frente al plasmático en pacientes con IC aguda9. Sin embargo, se dispone de escasa evidencia sobre la utilidad de los péptidos natriuréticos en atención primaria en España10 y pocos estudios han evaluado en este medio el valor añadido de los péptidos en el proceso diagnóstico de pacientes con sospecha de IC sistólica o con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, a pesar de que es posible determinarlo en la misma consulta y obtener un resultado en menos de 15 min. Este biomarcador, además de ser rentable desde un punto de vista diagnóstico, resultaría coste-efectivo pues evita peticiones de ecocardiogramas innecesarios y podría reducir tanto los costes como las demoras11.

El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad diagnóstica de un test rápido local de NT-proBNP plasmático como elemento de cribado en la detección de IC, ya sea sistólica o diastólica, en población ambulatoria atendida en atención primaria, caracterizar el punto de corte óptimo que permita descartar razonablemente el diagnóstico de IC y al mismo tiempo aumente de manera significativa la probabilidad post-test de padecer IC según la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para la detección de disfunción ventricular, y valorar su coste-efectividad.

Se trata de un estudio analítico observacional de evaluación de una prueba diagnóstica realizado en dos centros de atención primaria de la ciudad de Barcelona. Los centros de salud dan cobertura a una población de unos 40.000 habitantes y cuentan con 28 médicos de familia.

Se invitó a participar en el estudio de forma consecutiva a todos los pacientes con una solicitud de ecocardiograma por sospecha clínica de IC realizada por un médico de atención primaria del centro, independientemente de que estuvieran en tratamiento médico o tuvieran comorbilidades. Todos los médicos de familia recibieron información sobre la realización del estudio y una formación específica sobre los criterios y algoritmos diagnósticos de la IC. Ocho médicos de familia no solicitaron ningún ecocardiograma durante el periodo de estudio.

Se excluyó a los pacientes con diagnóstico previo de IC o enfermedad valvular severa en la historia informatizada, los incluidos en un programa de atención domiciliaria y los que no dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Se citó por teléfono a todos los pacientes elegibles para una visita inicial de reclutamiento por un médico de familia, en la que se informó de la dinámica del estudio y se incluyó además: a) una entrevista clínica en la que se recogieron las características demográficas y clínicas basales, los tratamientos y las visitas a servicios de urgencias por IC; b) una anamnesis dirigida a los criterios de Framinghan y la clase funcional del paciente; c) una exploración física dirigida a valorar signos de IC; d) un ECG; e) una radiografía de tórax, y f) una determinación de NT-proBNP mediante un test de diagnóstico rápido en consulta. En un contacto posterior, los pacientes fueron remitidos al hospital de referencia del estudio, donde se les practicó un ecocardiograma-Doppler.

El diagnóstico final de IC lo realizó un único cardiólogo de la unidad de IC del hospital de referencia, para reducir la variabilidad diagnóstica entre observadores. El clínico, ciego al resultado del NT-proBNP, se basó en los datos individuales de la visita de reclutamiento de cada paciente (historia clínica y exploración física, ECG, radiografía de tórax) y el ecocardiograma para establecer el diagnóstico, siguiendo estrictamente los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). El diagnóstico se fundamentó en la presencia de síntomas y signos de IC y evidencia objetiva de alteración cardiaca estructural o funcional en reposo.

Posteriormente se determinaron la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, las probabilidades negativa y positiva y el área bajo la curva receiver operating characteristic (ROC) de NT-proBNP con base en el diagnóstico de IC realizado por el cardiólogo.

Todos los ECG se realizaron con un aparato de 12 canales, y los interpretó el médico de familia que realizó la visita de inclusión. Se evaluaron específicamente los trastornos del ritmo, el eje, la conducción intraventricular, el crecimiento de cavidades, la necrosis establecida y las alteraciones de la repolarización. Los ECG se informaron como normales o anormales según estas alteraciones electrocardiográficas aparecieran o no.

Se realizó a todos los pacientes una extracción de sangre venosa recogida en un tubo heparinizado. Para la determinación de NT-proBNP se utilizó el equipo Cobas h 232® de Roche Diagnostics, que utiliza una tira reactiva de inmunocromatografía para obtener un resultado cuantificado de NT-proBNP en sangre total (150 μl) en el mismo lugar de atención del paciente. El resultado del test se obtuvo en 12 min. La calibración del equipo se realizó mediante 1 chip codificador cada 10 medidas. Los valores plasmáticos de NT-proBNP se expresaron en pg/ml (intervalo de determinación, 60-3.000 pg/ml).

Para la realización del estudio ecocardiográfico, se utilizó un equipo General Electric Vivid 7® y un transductor de 3,5 MHz; los análisis posteriores se realizaron con EchoPAC®. Los cardiólogos que realizaban los estudios ecocardiográficos disponían de la información clínica incluida en la hoja de derivación y eran ciegos al valor de NT-proBNP de los pacientes.

Se recogieron los siguientes datos ecocardiográficos: diámetros sistólico y diastólico de las cavidades cardiacas indexados, grosores de las paredes del ventrículo izquierdo y masa del ventrículo izquierdo indexada, parámetros de función ventricular izquierda sistólica (fracción de acortamiento y FEVI calculada por el método Simpson modificado) a través del plano apical de cuatro cámaras, y parámetros de función ventricular izquierda diastólica mediante la curva de llenado ventricular izquierdo y el Doppler tisular medido en el anillo lateral mitral (ondas Sa, Ea, Aa y ratio E/Ea, tiempo de desaceleración, relación E/E’).

La FEVI se midió en todos los pacientes y se consideró que había disfunción ventricular sistólica cuando era < 50%. Para aceptar la existencia de IC con FEVI preservada, la FEVI debía ser normal o estar ligeramente alterada (≥ 50%) y debía evidenciarse disfunción diastólica definida como relajación anormal del ventrículo izquierdo o rigidez diastólica, siguiendo el algoritmo diagnóstico propuesto en el consenso de las Asociaciones de Insuficiencia Cardiaca y de Ecocardiografía de la ESC12.

El estudio cumple con los requisitos establecidos en la Declaración de Helsinki y todos los participantes otorgaron su consentimiento por escrito.

Las variables categóricas se describieron como proporciones y las variables continuas, mediante la media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según tuvieran o no distribución normal (analizada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov). Las diferencias entre grupos se analizaron mediante el test de la χ2 para variables categóricas y el de la t de Student o el de la U de Mann-Whitney para variables cuantitativas, según procediera. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos, las razones de probabilidad y las curvas ROC usando como patrón de referencia el diagnóstico de IC realizado por el cardiólogo ciego a la determinación de NT-proBNP. Para determinar qué variables se asociaron de forma independiente con las concentraciones de NT-proBNP, se realizó un análisis multivariable de regresión lineal (método introducir) con NT-proBNP como variable dependiente y edad, sexo, ECG, índice de masa corporal, filtrado glomerular, diagnóstico de IC y tratamiento con inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, bloqueadores beta y diuréticos de asa. Se utilizó el programa SPSS 12.0 para el análisis de los datos.

Se comparó el punto de corte considerado óptimo en nuestro estudio con otros puntos de corte habitualmente utilizados en la literatura médica, como el de las guías de la ESC13 y las guías del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)14, el recomendado por el fabricante (más consensuado en pacientes ambulatorios15) y el triple punto de corte de Hildebrandt et al16 para detectar disfunción ventricular sistólica en atención primaria, de manera que se obtuvieron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de estos puntos de corte de NT-proBNP aplicados a nuestra población.

El periodo de reclutamiento del estudio fue de enero de 2007 a junio de 2009. Se contactó telefónicamente con 221 pacientes, de los que sólo 1 no aceptó participar. Todos los pacientes incluidos acudieron a la visita inicial y se realizaron el ECG y la radiografía de tórax si no los tenían previamente hechos, así como el ecocardiograma. Por lo tanto, se incorporó en el estudio a 220 pacientes (el 65,5% mujeres), con una mediana de edad de 74 [67-81] años. Las características demográficas y clínicas y los tratamientos de todos los pacientes incluidos se muestran en la Tabla 1, donde se aprecia un predominio de pacientes añosos, del sexo femenino e hipertensos. Se confirmó la sospecha diagnóstica inicial de IC en 52 pacientes (23,6%), de los que 16 (30,8%) presentaron disfunción ventricular sistólica, con una FEVI media del 39,6±5,1% y 36 pacientes (69,2%) tuvieron una FEVI ≥ 50% y cumplían criterios ecocardiográficos de IC con FEVI preservada. Ningún paciente sin IC tenía depresión de la FEVI. Los pacientes con diagnóstico final de IC estaban relativamente poco sintomáticos, eran de edad avanzada y tenían elevada comorbilidad (destaca el elevado número de pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular, insuficiencia renal y obesidad). Sólo 2 pacientes tuvieron un ECG estrictamente normal (ambos con criterios de Framingham positivos), y más de tres cuartas partes de ellos ya estaban en tratamiento diurético (Tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas basales y tratamientos

AC×FA: arritmia completa por fibrilación auricular; ACV: accidente cerebrovascular; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; CI: cardiopatía isquémica; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal.

Los datos expresan n (%), mediana [intervalo intercuartílico] o media ± desviación estándar.

La mediana de NT-proBNP en los pacientes con diagnóstico de IC fue de 715 [510,5-1.575] (290-3.000) pg/ml, mientras que la de los pacientes en los que no se confirmó el diagnóstico fue de 77,5 [58-179,75] (32-1.741) pg/ml.

La curva ROC obtenida para el diagnóstico de IC con un área bajo la curva de 0,94 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,91-0,97) puede verse en la Figura. El punto de corte óptimo de NT-proBNP para descartar IC fue 280 pg/ml. Ningún paciente con diagnóstico de IC presentó valores inferiores a esta cifra, a pesar de que muchos de ellos estaban en tratamiento específico (el 73,1% con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA-II], el 38,5% con bloqueadores beta y el 53,9% con diurético de asa).

Figura. Valor del área bajo la curva receiver operating characteristic (intervalo de confianza del 95%) para un punto de corte de fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B de 280 pg/ml. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Veinte pacientes presentaron cifras de NT-pro-BNP > 280 pg/ml y finalmente no fueron diagnosticados de IC.

En nuestra serie, las cifras de NT-proBNP fueron significativamente más altas en los pacientes varones, las personas mayores de 75 años, aquellas con filtrado glomerular < 60ml/min, con ECG anormal y las tratadas con IECA o ARA-II, con bloqueadores beta y con diurético (Tabla 2). En el análisis multivariable, mantuvieron la significación estadística la IC (p < 0,001), el índice de masa corporal (p = 0,039) y el filtrado glomerular (p < 0,001).

Tabla 2. Concentraciones de fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B y variables clinicas

ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; NT-proBNP: fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B.

Nuestro punto de corte difiere del recomendado por diferentes guías de práctica clínica (400 pg/ml) o el propio fabricante (125 pg/ml), por lo que comparamos nuestros resultados con los que se obtendrían si aplicáramos estos valores de NT-proBNP a nuestra población. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos, así como los resultados utilizando otros puntos de corte en los individuos de nuestro estudio, se muestran en la Tabla 3. De los pacientes con diagnóstico de IC, 6 (11,5%) tuvieron valores de NT-proBNP < 400 pg/ml (todos ellos en fibrilación auricular, en tratamiento con IECA y en clase funcional II) y 57 no diagnosticados de IC tuvieron cifras de NT-proBNP > 125 pg/ml.

Tabla 3. Puntos de corte diagnósticos recomendados aplicados a nuestra población

ESC: Sociedad Europea de Cardiología; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.

Finalmente, la incorporación de los péptidos en el algoritmo diagnóstico de la IC permitió obtener mejoras en el diagnóstico (los pacientes con NT-proBNP > 280 pg/ml pasaron de una probabilidad pre-test del 23,6% a una probabilidad post-test mayor del 72% de padecer IC; probabilidad positiva, 8,33) y en la adecuación de las pruebas complementarias, ya que únicamente habría sido necesario realizar el estudio ecocardiográfico a los 72 pacientes con NT-proBNP > 280 pg/ml frente a las 220 solicitudes iniciales, lo que representa un ahorro del 67% de los ecocardiogramas gestionados.

Este estudio muestra que el diagnóstico de IC en atención primaria es difícil y complejo, con un elevado porcentaje de sospechas no confirmadas. En nuestro trabajo la proporción de pacientes con diagnóstico final de IC (23,6%) es algo menor que en otros estudios realizados en este entorno, como el de Wrigth et al17 o el de Zaphiriou et al18, con un 25 y un 34% de pacientes diagnosticados respectivamente. Nuestros resultados son un reflejo de las condiciones de la práctica clínica diaria en atención primaria y el diagnóstico de IC se ha realizado a través de la confirmación por un cardiólogo tras la valoración de los síntomas y las pruebas complementarias del paciente.

Las medianas de NT-proBNP en los pacientes con y sin diagnóstico de IC en nuestro estudio fueron 715 [510,5-1.575] y 77,5 [58-179,75] pg/ml respectivamente. Este valor difiere del aportado por otros estudios como el de Zaphiriuou et al18, con una mediana de 1.537 [166-21.854] pg/ml en pacientes con IC y 202 [22-2.323] pg/ml en pacientes sin IC, o el de Wrigth et al17 con medianas de 1.300 ± 1.450 y 277 ± 304,5 pg/ml respectivamente. Creemos que estas disparidades pueden deberse a diferencias en las poblaciones y el diseño de los estudios.

Es indiscutible la utilidad de una determinación rápida de NT-proBNP para descartar el diagnóstico de IC realizada en la misma consulta y disponible en 12 min. En nuestro trabajo, desarrollado en población ambulatoria atendida en atención primaria, el mejor valor de NT-proBNP para descartar IC fue 280 pg/ml (sensibilidad, 1; especificidad, 0,88; valor predictivo positivo, 0,72; valor predictivo negativo, 1), con un área bajo la curva ROC de 0,94 [0,91-0,97], incluso mejor que el obtenido en estudios con población ambulatoria dirigidos sólo al diagnóstico de IC sistólica, como el de Fuat et al19 o el de Gustafsson et al20, con puntos de corte de exclusión de 150 pg/ml (sensibilidad, 0,94; especificidad, 0,40; valor predictivo positivo, 0,48; valor predictivo negativo, 0,92) y 125 pg/ml (sensibilidad, 0,97; especificidad, 0,46; valor predictivo positivo, 0,15; valor predictivo negativo, 0,99) y áreas bajo la curva ROC de 0,81 y 0,87, respectivamente. En nuestro trabajo exigimos los criterios ecocardiográficos sobre disfunción diastólica del consenso publicado en 2007, criterios no aplicados en anteriores estudios; si no hubiésemos aplicado estos criterios, el área bajo la curva ROC habría sido 0,79 y el punto de corte óptimo más bajo, próximo a los 100 pg/ml, muy similar al de los estudios realizados en atención primaria.

La determinación de NT-proBNP tiene demostradas utilidad y precisión para descartar el diagnóstico de IC sistólica, incluso se ha llegado a proponer diferentes puntos de corte según la edad del paciente8, 16. No era el objetivo de nuestro estudio buscar puntos de corte en función de la edad, sino encontrar una determinación rápida en la consulta con la que, independientemente de las características del paciente, se pudiera descartar razonablemente la realización de otras pruebas complementarias. No obstante, ningún paciente diagnosticado de IC, independientemente de su edad, presentó valores < 280 pg/ml.

Aplicar a nuestra población otros puntos de corte, como el de las guías de la ESC y las guías NICE en sus últimos consensos, que aconsejan un punto de corte de NT-proBNP de 400 pg/ml, habría excluido a un 11,5% de los diagnósticos finales de IC (falsos negativos), por lo que en nuestra opinión el valor de NT-proBNP para descartar IC debería ser menor. Si se hubiera utilizado el punto de corte más consensuado para pacientes ambulatorios (125 pg/ml), se habría obtenido 57 falsos positivos en vez de los 20 falsos positivos de nuestro estudio; es decir, la tasa de falsos positivos casi se habría triplicado y el valor predictivo negativo no habría variado.

Por último, la utilización de los péptidos como elemento de cribado previo al ecocardiograma en pacientes con sospecha de IC en población atendida en atención primaria permitiría reforzar la sospecha diagnóstica inicial (en nuestro estudio se pasó de una probabilidad pre-test de padecer IC < 25% a una probabilidad post-test cercana al 75%) y optimizaría los procesos de toma de decisiones, al mejorar la accesibilidad del ecocardiograma y ahorrar costes sanitarios. En nuestro caso, con un punto de corte de NT-proBNP de 280 pg/ml como valor de exclusión para el diagnóstico de IC, habríamos evitado realizar el 67% de ecocardiogramas. Teniendo en cuenta que el coste medio de una determinación de NT-proBNP es menos de la mitad del de un ecocardiograma, creemos que la medida podría ser coste-efectiva y mejoraría la rapidez en el diagnóstico, aunque nuestro estudio sólo permite plantear esta hipótesis, que debería confirmarse con un estudio diseñado para ello. Otros estudios como el de Wrigth et al17 también han obtenido mejoras en el diagnóstico ambulatorio de la IC con la incorporación de los péptidos al algoritmo de decisiones (el 21% de mejorías diagnósticas frente a un 8% en el grupo sin péptidos). Fuat et al19 evitaron un 25% de derivaciones para realizar estudios complementarios; Goode et al21, un 38% de ecocardiogramas y Aspromonte et al22, un 31% de ahorro. De todas formas, esta determinación nunca puede sustituir al ecocardiograma, que además de confirmar la sospecha clínica aporta datos sobre la morfología y la función miocárdicas.

La principal limitación del estudio es la falta de estratificación de la muestra por variables como la edad, el sexo, el peso o la función renal, que no ha sido posible por el número reducido de pacientes con diagnóstico final de IC, aunque parece desprenderse de las últimas publicaciones que la edad sería el único factor clínicamente relevante para establecer distintos puntos de corte, fundamentalmente en IC sistólica8, 13, si bien en nuestra población no apreciamos diferencias en los valores de NT-proBNP en función de la edad de los pacientes con diagnóstico del IC. Por otro lado, realizó el diagnóstico final de IC un único cardiólogo y la decisión no se tomó por consenso con otros expertos.

El mejor punto de corte de NT-proBNP para descartar IC en población ambulatoria atendida en atención primaria es 280 pg/ml, con un área bajo la curva ROC de 0,94 (IC95%, 0,91-0,97). La determinación de los péptidos natriuréticos permitiría mejorar el algoritmo diagnóstico de la IC en atención primaria, la selección de pacientes susceptibles de estudio ecocardiográfico y la optimización de los recursos sanitarios, en un medio donde un elevado porcentaje de las sospechas iniciales no se confirman debido a la dificultad diagnóstica en etapas tempranas del proceso. Creemos que el punto de corte obtenido y el método empleado son lo más útil para nuestra práctica clínica diaria.

El estudio ha sido financiado por la XII Ayuda para la Investigación de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria.

J.M. Verdú ha participado como ponente en un congreso y en un curso de doctorado financiado por Roche Diagnostics.

J.M. Verdú, M. Domingo y J. Lupón han percibido honorarios de Roche Diagnostics por la participación en la redacción de otros manuscritos para un libro.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Aurora Díaz, diplomada en enfermería del Equipo de Atención Primaria Sant Martí de Provençals, su colaboración desinteresada en este estudio.

Recibido 28 Noviembre 2011

Aceptado 11 Enero 2012

Autor para correspondencia: Equip d’Atenció Primària Sant Martí de Provençals, Fluvià 211, 08020 Barcelona, España. verdujm@gmail.com