En un sistema de salud público, y especialmente en momentos con una situación económica deficitaria, se hace indispensable optimizar y rentabilizar los recursos disponibles1. Desde las áreas de gestión clínica se incentiva el ahorro de costes en hospitalización evitando ingresos inadecuados sin que se produzca un deterioro en la calidad asistencial. Una de las herramientas para conseguir este objetivo es la ambulatorización de los procedimientos programados diagnósticos y terapéuticos invasivos de menor riesgo mediante la creación de unidades de cirugía menor ambulatoria y hospitales de día.

Se entiende como hospitalización de día la asistencia en el hospital durante unas horas, ya sea para diagnósticos, investigaciones clínicas y/o exploraciones múltiples, así como para tratamientos que no pueden hacerse en la consulta externa, pero que no justifican el ingreso hospitalario2. Se trata de una unidad asistencial donde, bajo supervisión o indicación de un médico especialista, se llevan a cabo algunas de estas intervenciones o se continúan los cuidados y la atención médica y/o de enfermería de los pacientes tras la realización de estos procedimientos3.

En el área de la patología cardiovascular, existen múltiples actividades diagnósticas y terapéuticas susceptibles de un ingreso corto limitado al día del procedimiento que podrían beneficiarse de una asistencia en régimen de hospital de día. Factores como el acceso arterial por vía radial en los cateterismos han sido clave en este sentido, ya que reducen las complicaciones y los cuidados del punto de punción, tanto para procedimientos diagnósticos como de intervención4,5. En el implante de dispositivos o la ablación de arritmias también se ha comprobado la seguridad del tratamiento ambulatorio6,7.

Por otra parte, la insuficiencia cardiaca (IC) es uno de los síndromes cardiovasculares más prevalentes y que más recursos consumen8,9. Las unidades de IC han mostrado su eficacia en el tratamiento de estos pacientes, ya que disminuyen la frecuentación de urgencias y los reingresos hospitalarios10,11. Los hospitales de día constituyen una excelente herramienta de apoyo a estas unidades, pues facilitan el seguimiento cercano tras el alta hospitalaria y además permiten un acceso rápido del paciente ante situaciones de empeoramiento clínico. Este beneficio no sería exclusivo para los pacientes con IC, sino que podría extenderse a otros con altas hospitalarias precoces o vistos en los servicios de urgencias (p. ej., síndromes pericárdicos, fibrilación auricular, tras cirugía cardiaca, etc.) que precisan revaluación, pruebas diagnósticas y/o intervenciones terapéuticas de manera preferente, no abarcables por las consultas externas.

El hospital de día del área del corazón (HDC) se concibe como un área asistencial hospitalaria diseñada para proporcionar atención sanitaria compleja o sofisticada, con una demora breve y evitando el ingreso hospitalario a pacientes con enfermedades cardiovasculares susceptibles de tratamiento ambulatorio12.

Aunque son muchos los servicios de cardiología que han ambulatorizado gran parte de sus procedimientos invasivos gracias a la disponibilidad del HDC, no hay estudios que evalúen la eficacia y el coste-efectividad de su utilización dentro del ámbito concreto de la cardiología. El objetivo de este trabajo es el análisis descriptivo de la actividad asistencial llevada a cabo, evaluar la calidad de la atención prestada y conocer el coste-efectividad del HDC en el primer año de funcionamiento.

Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de todos los episodios registrados en el HDC en el primer año de funcionamiento (desde junio de 2014 a mayo 2015). Se recogió la información referente al motivo de atención, datos demográficos y clínicos, origen y destino del paciente tras su visita al HDC (alta o ingreso hospitalario).

Durante el primer año de operatividad, el HDC funcionó 246 días laborales. La media de pacientes atendidos diariamente fue 10 ± 3 y la frecuentación media, 1,5 visitas por paciente (intervalo, 1-20). Se atendió a un total de 1.646 pacientes (media de edad, 69 ± 15 años); el 60% eran varones. El 67% fueron primeras visitas y el 33%, sucesivas.

El motivo de cita más frecuente fueron las revisiones clínicas, 850 (35%); el diagnóstico más prevalente fue IC (65%). Además, se administró algún tipo de tratamiento médico a 182 pacientes (7%), fundamentalmente diurético intravenoso (tabla 2). Las procedencias de los pacientes con IC atendidos en el HDC fueron urgencias (20%), altas hospitalarias (16%) y visitas programadas desde consultas externas u otros servicios (13%).

Se programaron 2.550 procedimientos, con una tasa de cancelación del 4% (excluidos los procedimientos reprogramados a los que el paciente no acudió al HDC) y una tasa de suspensión del 1,7%. La causa de cancelación más prevalente fue el ingreso del paciente por otro motivo (58%) y la incomparecencia (19%). El tipo de procedimiento con mayor tasa de suspensiones (16%) fue la cardioversión eléctrica (tabla 2).

Se pudo analizar la incidencia de complicaciones en 716 pacientes dados de alta desde el HDC tras un procedimiento invasivo; 15 acudieron a urgencias en las primeras 48 h tras el alta del HDC. Se registraron 4 casos de IC, 3 reacciones al contraste, 1 reacción postransfusional, una dislocación del electrodo de marcapasos y un hematoma en el punto de punción del cateterismo. Solo 1 de los pacientes con IC necesitó ingreso hospitalario.

Se realizaron en total 113 encuestas de satisfacción durante el último mes del primer año de funcionamiento. El 94% de los pacientes encuestados valoraron la atención recibida por el personal de enfermería como buena o muy buena y el 92% de los encuestados consideraron buena o muy buena la atención del personal médico. El 90% consideró que la información clínica recibida respecto al procedimiento y en el momento del alta era adecuada. Solo 5 pacientes (4%) tuvieron dificultades para encontrar y/o acceder al HDC y 12 (11%) no fueron atendidos en los primeros 15min desde la hora programada para ingresar. La valoración general del HDC fue buena o muy buena para 107 usuarios encuestados (95%), y 90 (80%) definitivamente lo recomendarían a otros pacientes (figura).

Figura.

Resultados de la encuesta de satisfacción. Se muestra el total de respuestas para cada opción. A: valoración general de la atención. B: recomendación a otros pacientes. NS/NC: no sabe/no contesta.

(0.08MB).

El promedio estimado de ahorro en estancias hospitalarias y su coste económico se muestran en la tabla 3, junto con la comparación de los costes medios con cada tipo de procedimiento programado antes y después de la disponibilidad del hospital de día.

Gracias a la puesta en marcha del HDC, se calculó un ahorro de 219.199,55 euros en gastos de hospitalización, que se mantuvo e incluso se incrementó en los años sucesivos (tabla 4). De este ahorro, 103.804,29 euros (47%) se debieron a los ingresos evitados del día previo al procedimiento.

Teniendo en cuenta que el gasto de obra y equipamiento fue de 12.000 euros y el coste del personal fijo (2 enfermeras y 2 técnicos en cuidados auxiliares de enfermería) fue de 135.746 euros, el balance total fue un ahorro de 71.453,5 euros en hospitalizaciones, con lo que se consiguió amortizar en el primer año los costes de la puesta en funcionamiento.

Este es el primer trabajo que analiza la actividad y el coste-efectividad de un HDC. En nuestro centro se demostró como una herramienta asistencial útil que ha disminuido de manera significativa la necesidad de ingresos relacionados con procedimientos programados sin que se produzca un detrimento en la calidad de la asistencia y con un importante ahorro económico en hospitalizaciones.

En el documento sobre estándares y recomendaciones para las unidades asistenciales del área del corazón12, se estableció la necesidad de un HDC que permitiera la recuperación de los pacientes tras los procedimientos invasivos antes del alta o de volver a su centro de procedencia. Además, se consideró necesario que la unidad de IC dispusiera también de puestos de hospitalización de día para la administración de medicación. En este caso, el HDC se concibió como una unidad multifuncional en la que se realiza una actividad muy heterogénea, y se ha optado por disponer de personal de enfermería específicamente dedicado.

El funcionamiento del HDC se centra en horario matinal en la atención de los pacientes remitidos para procedimientos, y por las tardes se cita la mayoría de las revisiones. Dado que una buena parte de la actividad se centra en la atención de pacientes con IC, la dedicación de personal fijo de enfermería facilita su implicación en la unidad de IC y participar en actividades como la instrucción del paciente. El HDC se ha convertido en un recurso asistencial imprescindible para administrar tratamientos médicos intravenosos (diuréticos, ferroterapia, antibióticos o inotrópicos como el levosimendán) cuya seguridad de uso en régimen ambulatorio ya se ha demostrado15,16. Supone una mejora de la calidad de la atención prestada, no solo por evitar el ingreso hospitalario y el consecuente trastorno que implica muchas veces para los pacientes y sus familiares, sino porque permite tener una vigilancia más estrecha de este tipo de pacientes, detectar complicaciones precozmente y tratarlas antes de que sean inevitables el ingreso hospitalario o la visita a urgencias.

No existen estándares para los indicadores de calidad evaluados. Sin embargo, conocer estos resultados es útil para futuras comparaciones y establecer objetivos de mejora. En relación con las tasas de cancelaciones y suspensiones, podría ser eficaz efectuar una llamada recordatoria 24 o 48 h antes del ingreso en el HDC, lo que además permitiría identificar a los pacientes que no podrían acudir y programar a otro paciente en su lugar17. La cardioversión eléctrica fue el procedimiento con mayor tasa de suspensión, con 11 procedimientos no realizados (16%) y será necesario establecer un plan de mejora. Los motivos fueron la presencia de ritmo sinusal (6), mala anticoagulación (3), trombo en orejuela (1) y considerarse no indicada la cardioversión eléctrica (1). Optimizar la coordinación con atención primaria podría ser fundamental para intentar mejorar, por ejemplo, mediante la comprobación del cumplimiento del tratamiento anticoagulante o midiendo la razón internacional normalizada, e incluso realizar un electrocardiograma en el centro antes para evitar visitas innecesarias de pacientes que ya estén en ritmo sinusal.

La mayoría de los procedimientos invasivos programados no necesitan una preparación especial, por lo que los pacientes pueden acudir el mismo día del procedimiento. Los centros que disponen de secciones de hemodinámica y arritmias atienden pacientes procedentes de otros hospitales de la región y ofrecen cobertura para los procesos tanto programados como urgentes. Esto hace necesario disponer de un área de atención para la espera y para los cuidados durante el procedimiento antes de que se pueda trasladar al paciente a su centro de origen18. Si no se dispone de estos espacios, en muchas ocasiones puede ser necesario el ingreso hospitalario, aunque el procedimiento sea de bajo riesgo y se realice sin complicaciones. Esto puede conllevar problemas como la sobreocupación de camas, que dificulta la programación de otros procedimientos o incluso el ingreso de pacientes urgentes. El HDC no solo disminuye las estancias hospitalarias de los procedimientos programados, sino que también permite aumentar la programación de procedimientos ambulatorios.

En cuanto al ahorro económico, se produjo gracias a la eliminación de las estancias previas a los procedimientos programados, beneficio obtenido en todos los tipos de procedimientos, incluso en los más complejos en los que no es posible evitar el ingreso. El resto del ahorro se debe en buena parte a la ambulatorización completa de algunos procedimientos invasivos, al poderse prolongar la vigilancia hospitalaria tras el procedimiento sin ingreso. A pesar de un menor rendimiento del HDC durante el primer año de funcionamiento derivado del total de visitas y procedimientos programados en comparación con los sucesivos, se consiguió amortizar los costes de su puesta en marcha en ese periodo.

El HDC es una herramienta asistencial ágil y dinámica que promueve un cambio en la organización asistencial hospitalaria cardiológica. La puesta en marcha del HDC del centro ha permitido la ambulatorización de 2 tercios de los procedimientos invasivos programables, y ha supuesto una importante reducción de los ingresos hospitalarios relacionados con estos procedimientos, con el consecuente ahorro económico, sin que por ello devenga un deterioro de la calidad asistencial. Además, permite atender a pacientes que precisan atención preferente no abarcable en las consultas externas y da soporte a la consulta de IC para la administración de tratamientos intravenosos.

Este trabajo se ha realizado en el ámbito científico de la Red de Investigación Cardiovascular y del CIBERCV (Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares) del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía, Industria y Competitividad. M. Gallego-Delgado recibió subvenciones a través del Instituto de Salud Carlos III dentro del Plan de Acción para el fomento de la investigación clínica y traslacional (contrato de profesional que ha superado la formación sanitaria especializada).

No se declara ninguno.

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