La hipertensión arterial (HTA) se asocia con riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad cardiovascular1,2, y disminuyendo la presión arterial (PA) de estos pacientes, se reduce significativamente la tasa de mortalidad y el riesgo de eventos cardiovasculares3. Por ello, uno de los principales objetivos de los sistemas de salud es identificar a las personas con HTA y conseguir que tengan un buen control de sus cifras de PA con el fin de evitar complicaciones.

En España, la prevalencia de la HTA es alta y se ha señalado que el grado de conocimiento de la HTA y su control son menores que lo observado en otros países del entorno o Estados Unidos4–6, con consecuencias tanto médicas como económicas. Por otro lado, el grado de control de la PA no había mejorado en la década precedente4.

En este contexto, un nuevo examen de la prevalencia de la HTA en España y su grado de control es esencial para controlar los cambios que se hayan producido como resultado de una mejor prevención y tratamiento durante los últimos años.

El estudio Di@bet.es es un estudio de base poblacional que abarca a toda la población adulta del país, realizado por solo 7 equipos profesionales bien entrenados, con el objetivo de conocer la prevalencia actual de los factores de riesgo cardiovascular. En este trabajo se presentan los resultados sobre prevalencia, diagnóstico y grado de tratamiento y de control de la HTA en España.

El estudio Di@bet.es es una encuesta nacional transversal y de base poblacional que se realizó en el periodo 2009-20107. Se utilizó un diseño aleatorizado por conglomerados para seleccionar a los participantes y obtener una muestra representativa de la población española sobre la base de datos del Registro Nacional de Sistema de Salud Español, que cubre más del 99% de la población española. En la primera etapa se seleccionaron 100 centros de salud de todo el país, según una distribución proporcional a la población de cada comunidad autónoma. Posteriormente se seleccionó al azar a 100 individuos de edad ≥ 18 años de cada centro de salud.

La muestra estaba constituida por más de 10.000 adultos, de los que el 55,8% asistió para su examen; de ellos, se excluyó al 9,9% por protocolo (institucionalizados, con enfermedad grave, embarazo o parto reciente), lo que dejó una muestra final de 5.048 individuos de entre 18 y 93 años (el 41,6% varones y el 58,4% mujeres).

El estudio lo aprobaron comités de ética y de investigación clínica de todas las comunidades autónomas, y todos los participantes dieron su consentimiento informado.

Se invitó a los participantes a asistir a una sola visita en su centro de salud y, si un sujeto no podía acudir, se intentaba sustituirlo por el inmediatamente posterior en el listado. Un entrevistador entrenado recogía la información directamente mediante un cuestionario estructurado, y a continuación se realizaba el examen físico. Después de la entrevista, se tomó una muestra de sangre en ayunas y se realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa. Las muestras de sangre se centrifugaron inmediatamente y el suero se congeló hasta su análisis. La glucosa sérica, los triglicéridos y el colesterol se midieron mediante métodos enzimáticos y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, utilizando un método directo. El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad se calculó usando la ecuación de Friedewald.

Se registró la información sobre edad, sexo, nivel educativo, estado civil, situación laboral, y hábito de fumar. El nivel educativo se estimó según el nivel más alto completado y se dividió en 4 grupos: sin estudios, educación primaria, educación secundaria y universitaria. El estado civil se clasificó en 4 categorías: casados o convivientes, solteros, viudos y divorciados. El nivel socioeconómico se clasificó como jubilado, desempleado, estudiante, ama de casa, trabajador manual y otros profesionales.

El peso, la talla, la cintura y la cadera se midieron según métodos estándar y se calculó el índice de masa corporal (IMC).

La PA se midió con un monitor de PA validado (Hem 703-C, Omron; Barcelona, España)8 después de varios minutos en posición sentada. Para el análisis se utilizó la media de 3 mediciones tomadas con 2-3 min de diferencia. Se consideró que los sujetos tenían HTA si estaban tomando medicación antihipertensiva y/o su PA sistólica (PAS) era ≥ 140 mmHg y/o PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y que tenían la PA bien controlada si sus cifras eran ≤ 140/90 (población general) o < 130/80 (pacientes con diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular conocidas). Se consideró a los pacientes en tratamiento medicamentoso si recibían fármacos antihipertensivos como inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonistas de la renina, antagonistas del calcio, bloqueadores alfa, bloqueadores beta o diuréticos. Se consideró HTA diagnosticada previamente si hubo una respuesta afirmativa a la pregunta «¿Alguna vez ha sido informado por su médico de que tiene la PA alta?».

Para evaluar las diferencias en la prevalencia de HTA entre las regiones, se dividió el país en 5 áreas de población equivalente: norte, centro, sur, noreste y costa este.

Las características de los sujetos incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1. El IMC, la circunferencia de la cintura, la PA sistólica y la PA diastólica fueron significativamente mayores en los varones que en las mujeres.

La prevalencia de la HTA estandarizada por edad fue del 42,6% (intervalo de confianza del 95% (IC95%), 41,2-44,0) de la población total, el 49,9% (IC95%, 47,8-52,0) de los varones y el 37,1% (IC95%, 35,3-38,9) de las mujeres.

En la tabla 2 se muestra la prevalencia de PA elevada estratificada por sexo y grupos de edad. La HTA aumenta con la edad (p < 0,001 para la tendencia) y es más prevalente en los varones hasta los 75 años, pero se hace igual de frecuente en las mujeres a partir de los 75 años de edad. También cabe destacar la alta prevalencia en los grupos de varones más jóvenes, más del 15% de los menores de 30 años y el 27,3% de los de 30-45 años.

Con respecto a la influencia de otros factores (tabla 3), la HTA es más frecuente en los pacientes con mayor IMC, con menor nivel de educación, con tolerancia a la glucosa o glucemia basal alteradas (odds ratio = 2,07; IC95%, 1,65-2,58) y en diabéticos (odds ratio = 2,44; IC95%, 1,94-3,06).

La HTA se asoció muy significativamente con la tolerancia a la glucosa (p < 0,001). En las personas con prediabetes, la prevalencia de la HTA es el doble que en personas con tolerancia normal a la glucosa (el 67,9 frente al 31,6%) y aún mayor en diabéticos (79,4%). Además, se observó interacción entre sexo, diabetes y HTA. Mientras que la HTA es menos frecuente en las mujeres en general, como se ha señalado, estas diferencias en la prevalencia desaparecen en mujeres prediabéticas (el 69,0 frente al 70,4% de los varones; p = 0,787), y en las mujeres diabéticas la prevalencia es mayor (p < 0,01) que en los varones (el 84,6 frente al 79,8%).

Ni la ocupación ni el estado civil afectan a la prevalencia de la HTA, que fue significativamente mayor en el norte que en otras zonas de España.

El 37,4% de los hipertensos no tenían conocimiento de su condición (varones, 43,3%; mujeres, 31,5%). Cuando se analizó la prevalencia por grupos de edad, como se ve en la tabla 4, la HTA no diagnosticada fue más común en los individuos más jóvenes, sobre todo varones de 18-30 años (p < 0,001). La regresión logística mostró que las mujeres y las personas de edad avanzada, obesas, diagnosticadas de diabetes o con enfermedad cardiovascular son más conscientes de su HTA (tabla 5). El conocimiento de la HTA también difiere entre las zonas del país y es significativamente menor en el norte y el noreste que en otras zonas del país (p < 0,001).

La mayoría de las personas en quienes no se había detectado previamente HTA tenían HTA sistólica aislada (66,6%); el 22,3% tenía HTA de grado 1; el 7,9%, HTA de grado 2, y el 2,8%, de grado 3.

Estaban en tratamiento farmacológico el 88,3% de los pacientes con HTA conocida, en monoterapia el 55,9% y con terapia múltiple el 44,1%. El fármaco más común entre los pacientes que recibieron monoterapia fue un IECA, seguido de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los diuréticos (tabla 6). Las combinaciones más utilizadas fueron antagonistas de los receptores de la angiotensina II + diurético (28,7%), IECA + diurético (15,7%) y bloqueador beta + diurético (15,5%). Analizando toda la población (monoterapia y terapia múltiple), los fármacos más utilizados fueron los diuréticos (45,4%), seguidos de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (36,5%) y los IECA (34,9%).

Tenían controlada la HTA el 23,9% del total de los sujetos y el 26,6% de los que recibían medicación, sin diferencias entre quienes recibían monoterapia (28,6%) y los que tomaban más de un fármaco (24,2%). El grado de control fue mayor entre las mujeres (28,0%) que entre los varones (19,0%) de todos los grupos de edad, excepto los mayores de 75 años (figura).

Figura.

Proporción de pacientes hipertensos con presión arterial controlada.

(0.08MB).

Solo el 10,7% de los diabéticos hipertensos tenían un buen control de la PA, porcentaje significativamente inferior (p < 0,001) al del resto de la muestra (28,7%), y ello a pesar de que la multiterapia fue más frecuente en este grupo de pacientes (el 27,5 frente al 22,5%).

Sin embargo, si se aplicara a los diabéticos como criterio de buen control una PA < 140/90 mmHg —tal como se recomienda actualmente—, estaría bien controlado el 27,2% de los diabéticos, sin diferencias significativas con el control del resto de la población.

La regresión logística mostró que, además de entre los diabéticos, el control de la PA era peor entre los sujetos con sobrepeso u obesidad de grado 1. También había menos pacientes con la PA controlada en la zona norte del país que en las demás (tabla 7).

Los resultados de este estudio proporcionan información actualizada sobre la HTA y el tratamiento y control de esta en la población adulta española. Sus principales fortalezas son que el muestreo es representativo de todo el territorio nacional, que el diagnóstico de diabetes se hizo por sobrecarga oral de glucosa y que recogió todos los datos un pequeño número de equipos bien entrenados y formados según un protocolo riguroso, lo que asegura su calidad. El estudio, sin embargo, tiene algunas limitaciones: la participación fue relativamente baja (56%) y hubo una participación mayoritaria de mujeres y personas mayores, por lo que se corrigieron por edad y sexo todos los datos de prevalencia y análisis. Se tomaron 3 lecturas de la PA en reposo tomadas en la misma visita, aunque no fueron validadas con la toma de la PA en el domicilio (monitorización ambulatoria de la PA de 24 h), lo que constituye una posible limitación del estudio.

La prevalencia de la HTA en este estudio fue del 42,6% (16,5 millones de personas). Esta cifra es significativamente mayor entre los varones que entre las mujeres (el 49,9 frente al 37,1%; p < 0,001). Al estratificar a los sujetos por edad, los resultados muestran que, al igual que en otros estudios poblacionales, la prevalencia de HTA aumenta con la edad y que la menor prevalencia observada entre las mujeres alcanza poco a poco la registrada entre los varones hasta hacerse equivalente o mayor después de los 70 años10–13. Es de destacar que la prevalencia de HTA en España es similar a la encontrada en Portugal14, pero superior a la de los adultos españoles en el estudio ENRICA (Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España), que proporciona datos sobre los factores biológicos de riesgo cardiovascular (p. ej., HTA [33%])10, y de Estados Unidos13 e Inglaterra15. Estas discrepancias son habituales en la literatura científica y es un hecho conocido que la diversidad de metodologías y poblaciones entre los estudios puede contribuir a explicar estas diferencias. En el presente estudio, la mayor prevalencia de HTA se podría explicar por una población de más edad, con altas tasa de obesidad y diabetes, y además por una sobrestimación de esa prevalencia por la toma de 3 mediciones de PA en centros de salud frente a los resultados del ENRICA, en el que se hicieron 6 tomas y en los domicilios. Sin embargo, por otro lado, haber utilizado solo 7 parejas de observadores para toda la muestra podría evitar sesgos y ajustarse más a la realidad.

Otros factores que condicionan la HTA en este estudio son el IMC alto, el nivel educativo bajo y la localización geográfica. En este sentido, es de destacar la mayor prevalencia y el menor grado de conocimiento de HTA en el área norte del país, para lo cual no hay explicación y se debería someter a posteriores análisis.

La incidencia de diabetes en los pacientes hipertensos de este estudio es del 21%, similar a la del ENRICA, al igual que la obesidad que, junto con el sobrepeso, alcanza en ambos estudios cifras muy preocupantes, lo cual se puede relacionar con un sedentarismo manifiesto.

La HTA se asoció muy significativamente con los cambios en el metabolismo de la glucosa de cualquier grado. La prevalencia de HTA no solo es mayor entre los diabéticos, como ocurre en todo el mundo16, sino también entre los prediabéticos, en quienes puede ser hasta el doble que entre quienes no tienen cambios en el metabolismo de la glucosa. Además, también se observó que, mientras que en la población general la prevalencia de HTA es menor entre las mujeres, no hay diferencias por sexo entre las personas con tolerancia alterada a la glucosa. En otras palabras, las mujeres pierden la ventaja que normalmente tienen en virtud de su sexo cuando presentan alteraciones en la tolerancia a la glucosa, ya sea en prediabetes o en diabetes. Este hallazgo podría contribuir al aumento del riesgo cardiovascular observado en las mujeres con el metabolismo de los hidratos de carbono alterado.

Se encontró que el 63,7% de los sujetos tenían conocimiento previo de su HTA. Este porcentaje es superior al registrado en el estudio ENRICA (59%)10 y en Portugal (45,7%)17, aunque es más menor que el registrado en Estados Unidos (74%)13. Sin embargo, tienen HTA sin diagnosticar más de 6 millones de personas en España. Estaba sin diagnosticar el 43,3% de los varones con HTA y el 31,5% de las mujeres, especialmente los varones y los menores de 45 años. Estos resultados concuerdan con los de otros estudios10–12,14 y pueden indicar una menor demanda de atención de la salud por este segmento de la población. Además, se observó que el porcentaje de pacientes hipertensos ya diagnosticados era mayor entre los obesos y los diagnosticados de diabetes, probablemente por un seguimiento médico de su condición más estricto. En el norte de España, el desconocimiento de la HTA fue más frecuente.

Más de la mitad de los hipertensos tratados estaban en monoterapia, porcentaje superior al de los estudios referidos, lo cual también podría explicar la diferencia en el grado de control. El grupo de fármacos más utilizado en monoterapia son los IECA, a diferencia de lo indicado en el PRESCAP18, lo cual refleja las diferencias en la selección de la muestra. La combinación más utilizada fue, sin embargo, igual que en el estudio PRESCAP: diurético más antagonistas de los receptores de la angiotensina II (28,7%), seguida de diurético + IECA (15,7%).

El grado de control de los hipertensos tratados fue del 26,6%, sensiblemente inferior al del ENRICA y levemente menor que el encontrado en Portugal (28,6%)14, lo que se explica en parte por la mayor edad de la población del presente estudio. Este grado de control es claramente inferior al encontrado recientemente en España por el estudio PRESCAP18, pero se debe tener en cuenta la falta de aleatorización de la muestra de dicho estudio. Como era de esperar, el grado de control empeora con la edad y es claramente superior en mujeres que en varones.

Del total de pacientes hipertensos, el control fue solo del 20,4%, sensiblemente inferior al indicado en otros países como Estados Unidos13.

Las mujeres tenían mejor control de la HTA que los varones, lo que podría explicarse por la mejor respuesta de este sexo al tratamiento hipertensivo19. El análisis multivariable mostró también que estaban mejor controladas las personas con normopeso que aquellas con sobrepeso u obesidad, lo que puede deberse al aumento de la actividad simpática condicionada por el IMC aumentado20.

En el presente estudio, como también ha indicado el PRESCAP, los diabéticos muestran peor grado de control de su HTA que los no diabéticos, de modo que solo el 10,7% estaba bien controlado según los criterios existentes en el momento del estudio (PA < 130/80 mmHg). Sin embargo, si aplicaran los criterios actuales (140/90 mmHg), desaparecería esta diferencia, lo que puede deberse al tratamiento más intensivo de estos pacientes, como refleja el hecho de que el mayor porcentaje está en terapia múltiple.

En un metanálisis respecto al grado de control de la HTA en España4, que comprende 76 estudios epidemiológicos con 341.632 participantes, se evidencia que el 33% de los pacientes hipertensos tienen controlada la PA frente a solo el 12% del grupo de alto riesgo. Por otro lado, se constata que en la última década la mejora de la tasa de buen control ha sido muy escasa a pesar de que el número de pacientes hipertensos en monoterapia ha disminuido de manera significativa y es cada vez más generalizado el uso de aparatos automáticos validados para medir la PA, lo que evita sesgos de redondeo en las tomas. Los resultados obtenidos vienen a confirmar esta ausencia de mejora que parecía producirse en estudios previos21,22 y se ha indicado en el PRESCAP. Las posibles explicaciones son, en primer lugar, el envejecimiento de la población, ya que el incremento de la edad de la población condiciona una mayor prevalencia de HTA sistólica, con las sabidas dificultades de tratamiento, unido a la inercia terapéutica y las actuales dificultades socioeconómicas que redundan en una mayor dificultad de control de la PA23. Es evidente que en el estudio la HTA se trata algo pero, aunque se controla a menos pacientes que en Estados Unidos e Inglaterra, en general el grado de control de la HTA es superponible al de otros estudios realizados en España y en general al de los países desarrollados5,24.

A pesar de que numerosos metanálisis y estudios a gran escala han demostrado el neto beneficio cardiovascular derivado del control de la HTA, es evidente que estamos muy alejados de los objetivos deseables, incluso en ámbitos con claros patrones de salud25,26.

Según este estudio de base poblacional, representativo de toda la población atendida en España, país con un sistema de salud pública que abarca a más del 99% de la población, la prevalencia de la HTA no ha mejorado y persiste un importante porcentaje de hipertensos aún sin diagnosticar. Se observa una fuerte asociación entre HTA y diabetes y entre HTA y prediabetes, asociación más fuerte en mujeres que en varones que hace que la prevalencia de HTA entre las mujeres con diabetes sea igual a la de los varones con diabetes. Además, aunque el tratamiento farmacológico cada vez es más frecuente y complejo, no mejora el grado de control de la PA, que sigue siendo muy bajo.

Es imprescindible el desarrollo y la promoción de campañas poblacionales de prevención, detección y tratamiento de la HTA y demás factores de riesgo cardiovascular, haciendo especial hincapié en los hábitos de vida y dirigidas primordialmente a la población joven.

Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Ciencia e Innovación), Ministerio de Sanidad y Consumo y Sociedad Española de Diabetes.

Ninguno.