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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Carta científica
Prevalencia y determinantes clínicos de ecocardiografía de esfuerzo no concluyente en pacientes con dolor torácico
Inconclusive Exercise Stress Echocardiography in Patients With Chest Pain: Prevalence and Clinical Determinants
Pedro J. Flores-Blancoa,, , Francisco Cambronerob, Miguel García-Navarroa, Gonzalo de la Morenaa, Mariano Valdésa,c, Sergio Manzano-Fernándeza,c
a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
b Sección de Cardiología, Hospital Los Arcos del Mar Menor, San Javier, Murcia, España
c Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB), Murcia, España
Sr. Editor:

El dolor torácico (DT) es un motivo de consulta frecuente en urgencias. Las guías recomiendan usar diferentes técnicas para el diagnóstico del DT de posible origen coronario1. El factor más importante para elegir una u otra técnica es la competencia del laboratorio de imagen local. En nuestro medio, la ecocardiografía de esfuerzo (EE) es la técnica de elección. Se trata de una prueba sencilla, fisiológica, de bajo coste y amplia disponibilidad. Sin embargo, en un porcentaje no despreciable de casos la EE resulta no concluyente.

Nuestro objetivo es analizar los determinantes clínicos de la EE no concluyente en pacientes que acuden a urgencias por DT de probable origen coronario. Entre enero de 2011 y diciembre de 2014, se incluyó a 452 pacientes consecutivos. Se empleó el protocolo de Bruce limitado por síntomas, si bien a juicio del explorador se podía emplear otros protocolos como el Bruce modificado o Naughton, así como atropina o contraste ecocardiográfico. Se consideró EE no concluyente cuando la prueba no fuera positiva para isquemia por criterios ecocardiográficos y no se alcanzara un 85% de la frecuencia cardiaca (FC) máxima predicha para la edad o una carga de trabajo suficiente (6 MET para edades ≤ 75 años y 4 MET para los mayores de 75 años) o cuando la valoración de la motilidad en el pico de esfuerzo no fuera adecuada2. Para la selección del modelo predictivo de regresión logística se empleó el comando allsets de STATA versión 13.0 y los coeficientes de regresión del modelo se calcularon mediante regresión logística binaria (método enter).

En total, 132 EE (29%) resultaron no concluyentes (106 [80%] por no alcanzar la FC objetivo, 36 [27%] por no alcanzar una carga de trabajo suficiente y 11 [8%] por imposibilidad para la valoración de la motilidad segmentaria en el pico de esfuerzo). Las características de la población se muestran en la tabla 1. Los pacientes con EE no concluyente presentaron una estancia hospitalaria más larga (3 [1-4] frente a 1 [1-2] días; p < 0,001) y un mayor número de exploraciones complementarias adicionales (el 27 frente al 4%; p < 0,001). En 23 pacientes con EE no concluyente, se estudió la anatomía coronaria, y se observó enfermedad coronaria significativa en 8 de ellos (34%).

Tabla 1.

Características basales de la población en función del resultado de la EE

Variables  Población total (n = 452)  Resultado de la EE
    Concluyente (n = 320)  No concluyente (n = 132) 
Edad (años)  62 ± 12  62 ± 12  63 ± 12  0,302 
Sexo (varón)  301 (67)  207 (65)  94 (71)  0,181 
IMC  29 ± 4  29 ± 5  30 ± 4  0,187 
Hipertensión  327 (72)  227 (71)  100 (76)  0,298 
Diabetes mellitus  140 (31)  94 (29)  46 (35)  0,252 
Dislipemia  342 (76)  239 (75)  103 (78)  0,451 
Tabaquismo activo  112 (25)  87 (27)  25 (19)  0,065 
Cardiopatía isquémica  166 (38)  100 (31)  66 (50)  < 0,001 
Fibrilación auricular  44 (10)  18 (6)  26 (20)  < 0,001 
Vasculopatía periférica  15 (3)  10 (3)  5 (4)  0,774 
EPOC  26 (6)  11 (3)  15 (11)  0,001 
Ansiedad/depresión  118 (26)  77 (24)  41 (31)  0,123 
FEVI < 50%  28 (6)  19 (6)  9 (7)  0,724 
ASC en ecocardiograma basal  92 (20)  56 (18)  36 (28)  0,017 
Bloqueo de rama izquierda  5 (1)  3 (1)  2 (2)  0,632 
Creatinina (mg/dl)  0,9 ± 0,3  0,9 ± 0,3  1,0 ± 0,4  0,002 
Hemoglobina (g/dl)  14,1 ± 1,4  14,2 ± 1,4  14,0 ± 1,5  0,185 
FC basal (lpm)  80 ± 16  81 ± 16  76 ± 10  0,008 
FC basal < 70 lpm  133 (29)  78 (24)  55 (42)  < 0,001 
PAS basal (mmHg)  138 ± 23  139 ± 23  135 ± 23  0,060 
FC máxima (lpm)  132 ± 21  138 ± 17  118 ± 22  < 0,001 
PAS máxima (mmHg)  156 ± 25  159 ± 25  149 ± 25  < 0,001 
Tiempo de ejercicio (min)  7 [4-9]  7 [5-9]  6 [4-8]  < 0,001 
MET  8 ± 3  8 ± 3  7 ± 3  < 0,001 
Uso de atropina en EE  22 (5)  14 (4)  8 (6)  0,443 
Uso de contraste ecocardiográfico en EE  7 (2)  6 (2)  1 (1)  0,384 
Protocolo de EE        0,011 
Bruce  416 (93)  301 (95)  115 (88)   
Bruce modificado/Naughton  33 (7)  17 (5)  16 (12)   
EE en menos de 24 h  273 (60)  198 (62)  75 (59)  0,318 
Cronotrópicos negativos  200 (44)  125 (39)  75 (57)  0,001 
Cronotrópicos negativos y EE en menos de 24 h  115 (26)  71 (22)  44 (33)  0,014 

ASC: alteraciones segmentarias de la contractilidad; EE: ecocardiografía de esfuerzo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PC: pruebas complementarias.

Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

La tabla 2 muestra el mejor modelo para predecir la EE no concluyente, con estadístico C = 0,69 (intervalo de confianza del 95%, 0,63-0,74), índice AIC = 485 (criterio de información de Akaike) y BIC (criterio de información bayesiano) = 509, y adecuada calibración (test de Hosmer-Lemeshow, p = 0,87). Todos los factores incluidos en el modelo de predicción de la EE no concluyente se relacionan con los criterios que definen este resultado. Los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen peor ventana acústica y, junto con los pacientes con fibrilación auricular, suelen tener peor clase funcional. Por otro lado, la FC basal < 70 lpm aumenta la probabilidad de que no se alcance el objetivo de FC que define una prueba concluyente.

Tabla 2.

Factores incluidos en el modelo de predicción de EE no concluyente

Variables  OR (IC95%) 
Obesidad (IMC > 30)  1,54 (1,01-2,38)  0,048 
Fibrilación auricular  2,91 (1,24-6,83)  < 0,001 
EPOC  4,09 (2,10-7,95)  < 0,001 
FC basal < 70 lpm  2,34 (1,49-3,68)  < 0,001 

EE: ecocardiografía de esfuerzo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio.

En nuestro estudio la tasa de EE no concluyentes fue del 29%. En la bibliografía, la tasa de estudios de provocación no concluyentes varía mucho dependiendo del tipo de estudio, el perfil de los pacientes y el ámbito de atención. Las series sobre ergometría simple en unidades de DT indican una tasa de estudios no concluyentes del 22-39%3. Si bien la ergometría incluye criterios dependientes del electrocardiograma, el principal motivo de estudio no concluyente es que no se alcance la FC objetivo4, criterio compartido con la EE y que también lo fue en nuestro estudio. Un metanálisis sobre EE o farmacológico mostró una tasa de estudios no concluyentes del 27%5.

No debe obviarse la importancia de las EE no concluyentes. Por un lado, los pacientes con EE no concluyente tienen mayor riesgo de eventos que aquellos con resultado negativo (el 2,08 frente al 0,77%)5. Por otro lado, y como ocurre en nuestro estudio, un resultado no concluyente implica la necesidad de otras exploraciones para aclarar el origen de los síntomas, con el consiguiente aumento de la estancia hospitalaria y los costes sanitarios3.

El presente estudio tiene importantes implicaciones en la toma de decisiones en la práctica clínica, pues puede ayudar a identificar los pacientes con alta probabilidad de EE no concluyente. Además, se trata del primer trabajo realizado en este sentido con pacientes pertenecientes en su mayoría a la «era de las troponinas ultrasensibles», lo cual es de relevancia porque tras la introducción de estos biomarcadores las características de los pacientes con DT sometidos precozmente a pruebas de provocación de isquemia han variado. Con base en nuestros hallazgos, consideramos que para los pacientes con alta probabilidad de EE no concluyente se debería valorar medidas alternativas, como retrasar la exploración de los que tomen cronotrópicos negativos, aumentar el uso de atropina o contraste ecocardiográfico o seleccionar otra modalidad de prueba de provocación de isquemia o la tomografía computarizada cardiaca6 para mejorar el rendimiento del proceso diagnóstico.

Bibliografía
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2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
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R.A. Stein, B.R. Chaitman, G.J. Balady
Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association
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Value of early exercise stress testing in a chest pain unit protocol
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M.P. Christman, M.S. Bittencourt, E. Hulten
Yield of downstream tests after exercise treadmill testing: a prospective cohort study
J Am Coll Cardiol., 63 (2014), pp. 1264-1274 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.052
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H. Makani, S. Bangalore, D. Halpern, H.G. Makwana, F.A. Chaudhry
Cardiac outcomes with submaximal normal stress echocardiography: a meta-analysis
J Am Coll Cardiol., 60 (2012), pp. 1393-1401 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.05.041
6
R. Marcus, C. Ruff, C. Burgstahler
Recent scientific evidence and technical developments in cardiovascular computed tomography
Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 509-514 http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2015.12.023
Autor para correspondencia: pedrofb1986@gmail.com
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