Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2018;71:406-8 - Vol. 71 Núm.05 DOI: 10.1016/j.recesp.2017.02.020

Prevalencia y determinantes clínicos de ecocardiografía de esfuerzo no concluyente en pacientes con dolor torácico

Pedro J. Flores-Blanco a,, Francisco Cambronero b, Miguel García-Navarro a, Gonzalo de la Morena a, Mariano Valdés a,c, Sergio Manzano-Fernández a,c

a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
b Sección de Cardiología, Hospital Los Arcos del Mar Menor, San Javier, Murcia, España
c Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB), Murcia, España

Artículo

Sr. Editor:

El dolor torácico (DT) es un motivo de consulta frecuente en urgencias. Las guías recomiendan usar diferentes técnicas para el diagnóstico del DT de posible origen coronario1. El factor más importante para elegir una u otra técnica es la competencia del laboratorio de imagen local. En nuestro medio, la ecocardiografía de esfuerzo (EE) es la técnica de elección. Se trata de una prueba sencilla, fisiológica, de bajo coste y amplia disponibilidad. Sin embargo, en un porcentaje no despreciable de casos la EE resulta no concluyente.

Nuestro objetivo es analizar los determinantes clínicos de la EE no concluyente en pacientes que acuden a urgencias por DT de probable origen coronario. Entre enero de 2011 y diciembre de 2014, se incluyó a 452 pacientes consecutivos. Se empleó el protocolo de Bruce limitado por síntomas, si bien a juicio del explorador se podía emplear otros protocolos como el Bruce modificado o Naughton, así como atropina o contraste ecocardiográfico. Se consideró EE no concluyente cuando la prueba no fuera positiva para isquemia por criterios ecocardiográficos y no se alcanzara un 85% de la frecuencia cardiaca (FC) máxima predicha para la edad o una carga de trabajo suficiente (6 MET para edades ≤ 75 años y 4 MET para los mayores de 75 años) o cuando la valoración de la motilidad en el pico de esfuerzo no fuera adecuada2. Para la selección del modelo predictivo de regresión logística se empleó el comando allsets de STATA versión 13.0 y los coeficientes de regresión del modelo se calcularon mediante regresión logística binaria (método enter).

En total, 132 EE (29%) resultaron no concluyentes (106 [80%] por no alcanzar la FC objetivo, 36 [27%] por no alcanzar una carga de trabajo suficiente y 11 [8%] por imposibilidad para la valoración de la motilidad segmentaria en el pico de esfuerzo). Las características de la población se muestran en la tabla 1. Los pacientes con EE no concluyente presentaron una estancia hospitalaria más larga (3 [1-4] frente a 1 [1-2] días; p < 0,001) y un mayor número de exploraciones complementarias adicionales (el 27 frente al 4%; p < 0,001). En 23 pacientes con EE no concluyente, se estudió la anatomía coronaria, y se observó enfermedad coronaria significativa en 8 de ellos (34%).

Tabla 1. Características basales de la población en función del resultado de la EE

Variables Población total (n = 452) Resultado de la EE
    Concluyente (n = 320) No concluyente (n = 132) p
Edad (años) 62 ± 12 62 ± 12 63 ± 12 0,302
Sexo (varón) 301 (67) 207 (65) 94 (71) 0,181
IMC 29 ± 4 29 ± 5 30 ± 4 0,187
Hipertensión 327 (72) 227 (71) 100 (76) 0,298
Diabetes mellitus 140 (31) 94 (29) 46 (35) 0,252
Dislipemia 342 (76) 239 (75) 103 (78) 0,451
Tabaquismo activo 112 (25) 87 (27) 25 (19) 0,065
Cardiopatía isquémica 166 (38) 100 (31) 66 (50) < 0,001
Fibrilación auricular 44 (10) 18 (6) 26 (20) < 0,001
Vasculopatía periférica 15 (3) 10 (3) 5 (4) 0,774
EPOC 26 (6) 11 (3) 15 (11) 0,001
Ansiedad/depresión 118 (26) 77 (24) 41 (31) 0,123
FEVI < 50% 28 (6) 19 (6) 9 (7) 0,724
ASC en ecocardiograma basal 92 (20) 56 (18) 36 (28) 0,017
Bloqueo de rama izquierda 5 (1) 3 (1) 2 (2) 0,632
Creatinina (mg/dl) 0,9 ± 0,3 0,9 ± 0,3 1,0 ± 0,4 0,002
Hemoglobina (g/dl) 14,1 ± 1,4 14,2 ± 1,4 14,0 ± 1,5 0,185
FC basal (lpm) 80 ± 16 81 ± 16 76 ± 10 0,008
FC basal < 70 lpm 133 (29) 78 (24) 55 (42) < 0,001
PAS basal (mmHg) 138 ± 23 139 ± 23 135 ± 23 0,060
FC máxima (lpm) 132 ± 21 138 ± 17 118 ± 22 < 0,001
PAS máxima (mmHg) 156 ± 25 159 ± 25 149 ± 25 < 0,001
Tiempo de ejercicio (min) 7 [4-9] 7 [5-9] 6 [4-8] < 0,001
MET 8 ± 3 8 ± 3 7 ± 3 < 0,001
Uso de atropina en EE 22 (5) 14 (4) 8 (6) 0,443
Uso de contraste ecocardiográfico en EE 7 (2) 6 (2) 1 (1) 0,384
Protocolo de EE       0,011
Bruce 416 (93) 301 (95) 115 (88)  
Bruce modificado/Naughton 33 (7) 17 (5) 16 (12)  
EE en menos de 24 h 273 (60) 198 (62) 75 (59) 0,318
Cronotrópicos negativos 200 (44) 125 (39) 75 (57) 0,001
Cronotrópicos negativos y EE en menos de 24 h 115 (26) 71 (22) 44 (33) 0,014

ASC: alteraciones segmentarias de la contractilidad; EE: ecocardiografía de esfuerzo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PC: pruebas complementarias.
Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

La tabla 2 muestra el mejor modelo para predecir la EE no concluyente, con estadístico C = 0,69 (intervalo de confianza del 95%, 0,63-0,74), índice AIC = 485 (criterio de información de Akaike) y BIC (criterio de información bayesiano) = 509, y adecuada calibración (test de Hosmer-Lemeshow, p = 0,87). Todos los factores incluidos en el modelo de predicción de la EE no concluyente se relacionan con los criterios que definen este resultado. Los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen peor ventana acústica y, junto con los pacientes con fibrilación auricular, suelen tener peor clase funcional. Por otro lado, la FC basal < 70 lpm aumenta la probabilidad de que no se alcance el objetivo de FC que define una prueba concluyente.

Tabla 2. Factores incluidos en el modelo de predicción de EE no concluyente

Variables OR (IC95%) p
Obesidad (IMC > 30) 1,54 (1,01-2,38) 0,048
Fibrilación auricular 2,91 (1,24-6,83) < 0,001
EPOC 4,09 (2,10-7,95) < 0,001
FC basal < 70 lpm 2,34 (1,49-3,68) < 0,001

EE: ecocardiografía de esfuerzo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio.

En nuestro estudio la tasa de EE no concluyentes fue del 29%. En la bibliografía, la tasa de estudios de provocación no concluyentes varía mucho dependiendo del tipo de estudio, el perfil de los pacientes y el ámbito de atención. Las series sobre ergometría simple en unidades de DT indican una tasa de estudios no concluyentes del 22-39%3. Si bien la ergometría incluye criterios dependientes del electrocardiograma, el principal motivo de estudio no concluyente es que no se alcance la FC objetivo4, criterio compartido con la EE y que también lo fue en nuestro estudio. Un metanálisis sobre EE o farmacológico mostró una tasa de estudios no concluyentes del 27%5.

No debe obviarse la importancia de las EE no concluyentes. Por un lado, los pacientes con EE no concluyente tienen mayor riesgo de eventos que aquellos con resultado negativo (el 2,08 frente al 0,77%)5. Por otro lado, y como ocurre en nuestro estudio, un resultado no concluyente implica la necesidad de otras exploraciones para aclarar el origen de los síntomas, con el consiguiente aumento de la estancia hospitalaria y los costes sanitarios3.

El presente estudio tiene importantes implicaciones en la toma de decisiones en la práctica clínica, pues puede ayudar a identificar los pacientes con alta probabilidad de EE no concluyente. Además, se trata del primer trabajo realizado en este sentido con pacientes pertenecientes en su mayoría a la «era de las troponinas ultrasensibles», lo cual es de relevancia porque tras la introducción de estos biomarcadores las características de los pacientes con DT sometidos precozmente a pruebas de provocación de isquemia han variado. Con base en nuestros hallazgos, consideramos que para los pacientes con alta probabilidad de EE no concluyente se debería valorar medidas alternativas, como retrasar la exploración de los que tomen cronotrópicos negativos, aumentar el uso de atropina o contraste ecocardiográfico o seleccionar otra modalidad de prueba de provocación de isquemia o la tomografía computarizada cardiaca6 para mejorar el rendimiento del proceso diagnóstico.

Autor para correspondencia: pedrofb1986@gmail.com

Bibliografía

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2. Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;102:1463-7.
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5. Makani H, Bangalore S, Halpern D, Makwana HG, Chaudhry FA. Cardiac outcomes with submaximal normal stress echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1393-401.
6. Marcus R, Ruff C, Burgstahler C, et al. Recent scientific evidence and technical developments in cardiovascular computed tomography. Rev Esp Cardiol. 2016;69:509-14.

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