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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2015;68:691-9 - Vol. 68 Núm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2014.09.019

Prevalencia de angina estable en España. Resultados del estudio OFRECE

Joaquín J. Alonso a,, Javier Muñiz b, Juan José Gómez-Doblas c, Gustavo Rodríguez-Roca d, José María Lobos e, Gaietà Permanyer-Miralda f, Manuel Anguita g, Francisco Javier Chorro h, Eulàlia Roig i

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
b Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña, INIBIC, A Coruña, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
d Centro de Salud La Puebla de Montalbán, Toledo, España
e Centro de Salud Villablanca, Madrid, España
f Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
g Servicio de Cardiología, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
h Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
i Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

Selección del Editor

Palabras clave

Angina estable. Cardiopatía isquémica. Enfermedad coronaria crónica. Prevalencia. Epidemiología.

Resumen

Introducción y objetivos

El objetivo del estudio OFRECE fue estimar la prevalencia de angina estable en España. Esta es actualmente desconocida por falta de estudios recientes y cambios en la epidemiología y el tratamiento de la cardiopatía isquémica.

Métodos

Estudio transversal. Se obtuvo una muestra representativa de la población española de edad mayor o igual a 40 años mediante muestreo aleatorio en dos etapas: la primera fue una selección aleatoria de médicos de atención primaria de cada provincia y la segunda, una selección de 20 individuos de la población asignada a cada médico. La prevalencia se ponderó por edad, sexo y área geográfica. Se clasificó a los participantes como pacientes con angina si cumplían criterios de «angina segura» del cuestionario de Rose y como angina confirmada si además tenían antecedentes de cardiopatía isquémica aguda, revascularización o confirmación tras evaluación cardiológica.

Resultados

Se analizó a 8.378 personas (media de edad, 59,2 años), el 71% de las 11.831 invitadas a participar. La prevalencia ponderada de angina segura (Rose) fue del 2,6% (intervalo de confianza del 95%, 2,1-3,1%), mayor en mujeres (2,9%) que en varones (2,2%), y la de angina confirmada, del 1,4% (intervalo de confianza del 95%, 1,0-1,8%) sin diferencias entre varones (1,5%) y mujeres (1,3%). La prevalencia se incrementó con la edad (angina segura, el 0,7% en el grupo de 40-49 años y el 7,1% en el de edad mayor o igual a 70 años), los antecedentes de enfermedad cardiovascular y los factores de riesgo cardiovascular, salvo el tabaquismo.

Conclusiones

La prevalencia de angina segura (Rose) en la población española de edad mayor o igual a 40 años es del 2,6% y la de angina confirmada, del 1,4%, y ambas se incrementan con la edad, los factores de riesgo cardiovascular y los antecedentes cardiovasculares.

Artículo

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas se han producido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento farmacológico e intervencionista de la enfermedad coronaria, a la par que en los países desarrollados se impulsaban intervenciones preventivas sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Ambos aspectos deberían haber contribuido a mejorar los datos epidemiológicos y el pronóstico de la cardiopatía isquémica1, 2, 3. Diversos estudios poblacionales, ninguno reciente, han evaluado la prevalencia de angina estable en Europa. Con ellos se ha estimado que la prevalencia de angina estable se encuentra en torno a un 2-4%, con importantes variaciones regionales4. En Estados Unidos, mediante análisis basados en estudios sobre síndrome coronario agudo (SCA), se ha calculado que tienen angina unos 16,5 millones de personas (prevalencia del 5,3%)5. Sin embargo, los avances en las intervenciones preventivas y en el tratamiento deberían traducirse en una disminución de la incidencia de cardiopatía isquémica y en conseguir que un mayor número de pacientes quedaran asintomáticos tras su diagnóstico6, 7. Por lo tanto, es previsible que la prevalencia de angina estable haya cambiado.

En España se han realizado únicamente dos estudios poblacionales que han estudiado la prevalencia de angina estable (PANES8 y REGICOR9). El estudio PANES mostró una prevalencia alta de angina estable (7,5%), que se atribuyó en parte a su metodología, mientras que en el estudio REGICOR la prevalencia fue de solo el 3,5%. Este estudio se efectuó en un área concreta de Girona y en población de 24–75 años. Sin embargo, la principal limitación actual que tienen ambos estudios es que se realizaron hace más de 15 años y probablemente no reflejan la situación actual. Por lo tanto, parece pertinente una nueva evaluación de la prevalencia de angina estable en España. El estudio OFRECE10 tiene como objetivos principales estimar la prevalencia de la fibrilación auricular y la angina estable en la población española de 40 o más años por grupos de edad (décadas) y sexo. Este artículo proporciona la información relativa a la prevalencia actual de angina estable.

MÉTODOS

Diseño y definiciones

Este es un estudio transversal sobre la población española de 40 o más años, llevado a cabo en atención primaria (AP). El estudio OFRECE fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Basurto. Las principales características de su metodología ya se han descrito10. En resumen, para obtener una muestra representativa de la población española, de cada provincia española se seleccionó un hospital y su área sanitaria (dos en Madrid y Barcelona) y a un cardiólogo. Este actuaba como coordinador del estudio. Participaron 46 provincias y 47 hospitales y cardiólogos. Se excluyeron o no participaron cuatro provincias y el segundo centro de Madrid por problemas logísticos de diferente índole. A partir de aquí se realizó un muestreo aleatorio por etapas. Se identificó a todos los médicos de AP del área asignada a cada hospital, seleccionando por muestreo aleatorio simple a 10 médicos participantes. Los hospitales participantes tenían asignados 7.959 médicos de AP que atendían a 340.883 personas mayores de 39 años. Se invitó a 769 médicos, y aceptaron participar 425 (55,2%) (figura 1). De la población de edad mayor o igual a 40 años asignada a cada médico de AP participante, se seleccionó por muestreo aleatorio simple a suficientes personas para lograr la inclusión de 20 personas por médico. En esta etapa se logró una participación (n = 8.400) del 76% de las personas invitadas. Todas ellas dieron su consentimiento informado. El estudio se inició en marzo de 2010 y se completó en octubre de 2012. Solo se necesitó retirar del análisis final de la prevalencia de la angina a 22 participantes (4 por falta de información clave y 18 por no completar adecuadamente el formulario sobre angina que incluía el cuestionario de Rose). La muestra final analizada para el análisis de la prevalencia de angina estable fue de 8.378 personas (figura 1).

Diagrama de flujo de la participación en el estudio OFRECE relativa al análisis de la angina.<sup>a</sup>Madrid participó solo con 1 de los 2 centros seleccionados. <sup>b</sup>Barcelona (2 hospitales). <sup>c</sup>Causas de no participar: no localizable tras intento de contacto por correo o llamada telefónica; rechaza participar: declara que no desea participar (motivos personales o laborales que impiden acudir al centro para participar en el estudio); desconocida: causa no especificada.

Figura 1. Diagrama de flujo de la participación en el estudio OFRECE relativa al análisis de la angina.aMadrid participó solo con 1 de los 2 centros seleccionados. bBarcelona (2 hospitales). cCausas de no participar: no localizable tras intento de contacto por correo o llamada telefónica; rechaza participar: declara que no desea participar (motivos personales o laborales que impiden acudir al centro para participar en el estudio); desconocida: causa no especificada.

A todos los participantes los examinó su médico de AP que, con la información de la historia clínica y la que aportaba el paciente, rellenó un cuestionario/formulario de FRCV y antecedentes médicos, otro de fibrilación auricular y otro de angina (cuestionario de Rose)8, 11, 12. El cuestionario está formado por siete preguntas (anexo 2 del material suplementario) tipo test con 4–7 respuestas. En función de las respuestas, se clasifica al paciente en: a) sin angina; b) angina segura; c) angina dudosa, y d) dolor torácico atípico. En este estudio se consideró como paciente con angina solo al que cumplía los criterios de «angina segura». Además, a los participantes se les realizó un electrocardiograma y se les midió el peso, la talla y la presión arterial (dos tomas, de acuerdo con las normas de la Organización Mundial de la Salud). Cuando mediante la visita del estudio se sospechaba la existencia de una cardiopatía no conocida, se citaba al participante con el cardiólogo coordinador y se explicaba al paciente la necesidad de completar el estudio. Las definiciones de las diferentes variables clínicas se han realizado siguiendo los estándares predefinidos de American College of Cardiology/American Heart Association para fibrilación auricular13 y se describen en la primera publicación del estudio10. Se asignó a un participante el diagnóstico previo de cardiopatía isquémica solo si estaba documentado que ya había sufrido infarto de miocardio, angina inestable o revascularización.

Se utilizaron dos definiciones de angina: a) angina segura: cuando se puede clasificar como angina segura por el cuestionario de Rose, y b) angina confirmada: participantes con «angina segura» (cuestionario de Rose) y, además, una de las siguientes condiciones:

  • • Diagnóstico confirmado por el cardiólogo tras evaluación completa.

  • • Diagnóstico previo de infarto de miocardio, angina inestable o revascularización coronaria documentados.

Análisis estadístico

Debido al proceso de muestreo, en el que las personas de la población tienen diferentes probabilidades de ser elegidas, a cada participante en la muestra final se le asignó un peso que se interpreta como el número de personas de la población española, del mismo grupo de edad, sexo y área geográfica, que ese participante representa14. La ponderación se realizó en dos fases. Al ser un diseño muestral en dos etapas, en la primera fase se calcularon los pesos del diseño como el inverso de la probabilidad de selección de cada individuo en cada etapa del proceso muestral. En la primera etapa (selección de médicos), la probabilidad de selección se calculó en cada provincia utilizando como denominador el número de médicos de AP de la provincia. En la segunda etapa (selección de personas participantes), se utilizó como denominador el número de personas de edad ≥ 40 años asignadas a cada médico. En la segunda fase se realizó una reponderación para ajustar la distribución de la muestra a la de la población por variables relacionadas con el desenlace y no consideradas en el procedimiento de muestreo (edad y sexo). Esta reponderación se realizó utilizando el procedimiento propuesto por Deville y Särndal15 con la instrucción calibrate del paquete estadístico Stata v10.1 (todos los análisis se realizaron con este programa). Para el ajuste o calibrado, se utilizó como población el padrón municipal de habitantes del año 2011. En el caso de la angina segura y la angina confirmada, se calcularon las prevalencias ponderadas por edad y sexo según la distribución de la población y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). En la metodología que se utilizó para el cálculo de los intervalos de confianza de las prevalencias, la varianza del estimador de la proporción se calculó utilizando una aproximación por linearización de Taylor y, a partir de ella, se obtuvieron los IC95% mediante la expresión:

Fórmula

Para identificar los factores de riesgo cardiovascular y los antecedentes que se asocian con la presencia de angina, se estimaron mediante modelos de regresión logística las odds ratio (OR) ajustadas por edad y sexo. Posteriormente, se ajustó un modelo multivariable en el que se incluyeron los factores con p < 0,1 en el análisis univariable.

RESULTADOS

La media de edad de los 8.378 participantes en el análisis de la prevalencia de la angina del estudio OFRECE era de 59,2 años (IC95%, 58,6-59,7), de los que el 52,6% eran mujeres. La tabla 1 muestra las características generales de la población estudiada, así como las comparaciones entre los pacientes con angina segura (cuestionario de Rose) o angina confirmada y el resto de la población. En cuanto a las características de la población total, la prevalencia de factores de riesgo y de algunos antecedentes fue alta. Destaca que el 45,3% de la población era hipertensa, el 4,9% tenía antecedentes de cardiopatía isquémica y el 3,0% tenía diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Hubo altas tasas de obesos (34%) e individuos con sobrepeso (42%).

Tabla 1. Características generales (datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular y antecedentes) de la población y de los pacientes con angina segura (cuestionario de Rose) y angina confirmada. Comparaciones entre los pacientes con angina («segura» o confirmada) con el resto de la población

 

  Todos Angina segura (Rose) Angina confirmada
    No p No p
Participantes (n) 8.378 210 8.168   117 8.261  
Sexo (%)
Varones 47,4 40,4 47,6 0,156 53,0 45,7 0,448
Mujeres 52,6 59,6 52,4 47,0 54,3
Grupo de Sexo (%)
40-49 años 31,2 8,4 31,8 < 0,001 6,4 31,6 < 0,001
50-59 años 24,5 16,3 24,7 18,5 24,6
60-69 años 19,3 13,1 19,5 10,7 19,4
70-79 años 14,9 40,7 14,2 46,9 14,5
≥ 80 años 10,1 21,5 9,8 17,6 10,0
Factores de riesgo cardiovascular
Obesidad (%) 33,7 49,7 33,3 < 0,001 47,1 33,5 0,035
Sobrepeso (%) 42,0 36,1 42,2 0,159 37,5 42,1 0,491
IMC (media) 28,40 30,09 28,40 0,011 29,80 28,40 < 0,001
Obesidad central (%) 55,6 75,0 55,1 < 0,001 76,9 55,3 < 0,001
Hipercolesterolemia (%) 25,3 63,9 24,3 < 0,001 75,6 24,6 < 0,001
Diabetes Hipercolesterolemia (%) 12,2 29,3 11,7 < 0,001 28,9 11,9 < 0,001
Fumador actual (%) 22,2 8,5 22,6 < 0,001 11,0 22,4 0,012
HTA (%) 45,3 71,4 44,6 < 0,001 83,5 44,8 < 0,001
PAS (mmHg) (media) 130,90 131,74 130,90 0,834 131,80 130,90 0,564
PAD (mmHg) (media) 77,80 76,24 77,90 0,012 74,20 77,9 0,101
Antecedentes (%)
Accidente cerebrovascular 3,8 9,5 3,6 < 0,001 14,0 3,6 < 0,001
Arteriopatía periférica 2,4 8,9 2,2 < 0,001 11,3 2,2 < 0,001
Enfermedad pulmonar crónica 6,3 14,8 6,0 < 0,001 17,7 6,1 < 0,001
Enfermedad tiroidea 6,9 9,6 6,8 0,218 8,6 6,9 0,581
Infarto agudo de miocardio 2,9 19,8 2,5 < 0,001 37,4 2,5 < 0,001
Angina inestable 2,5 33,1 1,7 < 0,001 62,6 1,7 < 0,001
Revascularización quirúrgica 1,1 15,1 0,7 < 0,001 28,5 0,7 < 0,001
Revascularización percutánea 1,9 15,9 1,5 < 0,001 30,0 1,5 < 0,001
Implante de marcapasos 0,7 2,8 0,7 < 0,001 3,5 0,7 < 0,001
Implante de DAI 0,7 2,8 0,7 < 0,001 3,5 0,7 < 0,001
Cardiopatía isquémica 4,9 45,8 3,8 < 0,001 86,4 3,8 < 0,001
Diagnóstico previo de IC 3,0 20,9 2,5 < 0,001 23,2 2,7 < 0,001

DAI: desfibrilador automático implantable; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

En la población estudiada, 210 participantes cumplían los criterios de angina segura (cuestionario de Rose), con una prevalencia ajustada del 2,6% (IC95%, 2,1-3,1). La mayoría estaba en clase funcional de la New York Heart Association II/IV (64,3%) o I/IV (27,6%), y solo el 1,4% estaba en grado IV/IV. Se pudo etiquetar como angina confirmada a 117 (19 tras evaluación completa por un cardiólogo y el resto por presentar angina segura y antecedentes confirmados de angina inestable, infarto de miocardio o historia de revascularización coronaria). La prevalencia ajustada de angina confirmada fue del 1,4% (IC95%, 1,0-1,8) (tabla 2 y figura 2). La prevalencia se incrementa con la edad, de forma que, si se analiza la angina segura (Rose), es muy baja entre los 40 y los 50 años (< 1%) y se incrementa progresivamente hasta alcanzar el 7,1% entre los 70 y los 80. Las prevalencias de «angina segura» (Rose) y confirmada por grupos de edad y sexo se presentan en la tabla 2 y la figura 2. Además, según el cuestionario de Rose, 125 participantes (1,5%) cumplían criterios de angina dudosa y 779 (9,3%) de angina atípica.

Tabla 2. Prevalencias de angina estable (angina segura según el cuestionario de Rose y angina confirmada) por sexo y grupos de edad

 

  Varones Mujeres Total
  n % IC95% n % IC95% n % IC95%
Angina segura (Rose)
40-49 años 939 0,5 0,0-1,0 1.192 0,9 0,3-1,5 2.131 0,7 0,3-1,1
50-59 años 912 2,2 1,2-3,2 1.090 1,2 0,5-2.0 2.002 1,7 1,1-2,4
60-69 años 909 1,5 0,5-2,5 885 2,0 1,0-3,0 1.794 1,8 1,1-2,5
70-79 años 706 5,2 2,3-8,1 879 8,6 4,9-12,3 1.585 7,1 4,9-9,3
≥ 80 años 373 6,1 2,1-10,2 493 5,3 2,9-7,7 866 5,6 3,5-7,7
Total 3.839 2,2 1,6-2,9 4.539 2,9 2,2-3,7 8.378 2,6 2,1-3,1
Angina confirmada
40-49 años 939 0,3 0,0-0,8 1.192 0,2 0,0-0,5 2.131 0,3 0,0-0,6
50-59 años 912 1,5 0,7-2,3 1.090 0,6 0,1-1,0 2.002 1,0 0,6-1,5
60-69 años 909 0,8 0,1-1,6 885 0,7 0,2-1,2 1.794 0,8 0,3-1,2
70-79 años 706 4,5 1,6-7,3 879 4,2 1,9-6,5 1.585 4,3 2,6-6,1
≥ 80 años 373 2,9 0,3-5,6 493 2,1 0,5-3,8 866 2,4 1,0-3,8
Total 3.839 1,5 1,0-2,1 4.539 1,3 0,8-1,7 8.378 1,4 1,0-1,8

IC95%: intervalo de confianza del 95%.

A: prevalencias de angina segura por cuestionario de Rose (angina estable <span style=

Figura 2. A: prevalencias de angina segura por cuestionario de Rose (angina estable I) y de angina confirmada (angina estable II) por sexo y grupos de edad. B: prevalencia de antecedentes de cardiopatía isquémica por grupos de edad. CI: cardiopatía isquémica.

Los pacientes con angina tienen factores de riesgo coronario como obesidad, diabetes mellitus, hipercolesterolemia e hipertensión arterial con mayor frecuencia que la población sin angina, salvo el tabaquismo activo, y también presentan más comorbilidad relacionada con la arteriosclerosis (accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica) o posible consecuencia de ella (insuficiencia cardiaca) (tabla 3, tabla 4; tablas 1 y 2 del material suplementario). Cuando se utiliza la definición de angina segura (Rose), la prevalencia de esta en las mujeres tiende a ser mayor, pero se iguala si analizamos la de angina confirmada (tabla 1). En el análisis multivariable (tabla 3) se asociaron de manera independiente a angina segura (Rose) la edad (OR = 1,03), el sexo femenino (OR = 1,84), la obesidad (OR = 1,50), la dislipemia (OR = 2,52) y los antecedentes de infarto de miocardio (OR = 2,06), angina inestable (OR = 8,71) o revascularización quirúrgica (OR = 3,23) o tener diagnóstico de insuficiencia cardiaca (OR = 2,50). Los predictores de angina confirmada resultaron ser la edad (OR = 1,02), la obesidad central (OR = 1,69), la hipercolesterolemia (OR = 5,36), la hipertensión arterial (OR = 2,26), la arteriopatía periférica (OR = 2,12) y el antecedente de insuficiencia cardiaca (OR = 4,25), pero no el sexo (tabla 4).

Tabla 3. Odds ratio de tener angina segura (cuestionario de Rose) ajustadas por edad y sexo, para cada factor de riesgo cardiovascular y cada antecedente, y modelo multivarible final

 

  OR (IC95%) p
FRCV
Obesidad 1,75 (1,24-2,47) 0,001
Sobrepeso 0,74 (0,52-1,06) 0,1
Obesidad central 1,82 (1,22-2,72) 0,004
Hipercolesterolemia 4,05 (2,85-5,75) < 0,001
Diabetes mellitus 2,21 (1,39-3,50) 0,001
Fumador actual 0,58 (0,33-1,00) 0,05
HTA 1,77 (1,06-2,94) 0,028
Antecedentes
Accidente cerebrovascular 1,60 (0,90-2,86) 0,108
Arteriopatía periférica 2,85 (1,53-5,32) 0,001
Enfermedad pulmonar crónica 1,87 (1,10-3,16) 0,02
Enfermedad tiroidea 1,39 (0,75-2,58) 0,292
Infarto agudo de miocardio 8,18 (5,09-13,15) < 0,001
Angina inestable 22,40 (13,53-37,07) < 0,001
Revascularización quirúrgica 19,06 (9,37-38,78) < 0,001
Revascularización percutánea 10,33 (5,46-19,53) < 0,001
Implante de marcapasos 2,26 (0,92-5,58) 0,076
Implante de DAI 2,26 (0,92-5,58) 0,076
Cardiopatía isquémica 19,36 (12,66-29,60) < 0,001
Diagnóstico previo de IC 5,26 (3,09-8,96) < 0,001
Modelo multivariable
Edad 1,03 (1,01-1,04) < 0,001
Sexo 1,84 (1,17-2,87) 0,008
Obesidad 1,50 (1,05-2,15) 0,027
Hipercolesterolemia 2,52 (1,66-3,83) < 0,001
Infarto agudo de miocardio 2,06 (1,04-4,07) 0,039
Angina inestable 8,71 (4,75-15,96) < 0,001
Revascularización quirúrgica 3,23 (1,20-8,69) 0,021
Diagnóstico previo de IC 2,50 (1,27-4,92) 0,008

DAI: desfibrilador automático implantable; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Tabla 4. Odds ratio de tener angina confirmada ajustadas por edad y sexo, para cada factor de riesgo cardiovascular y cada antecedente, y modelo multivariable final

 

  OR (IC95%) p
FRCV
Obesidad 1,59 (0,92-2,76) 0,097
Sobrepeso 0,76 (0,44-1,33) 0,337
Obesidad central 2,31 (1,40-3,80) 0,001
Hipercolesterolemia 6,90 (4,05-11,78) < 0,001
Diabetes mellitus 2.00 (1,12-3,57) 0,019
Fumador actual 0,75 (0,38-1,46) 0,398
HTA 3,81 (2,14-6,81) < 0,001
Antecedentes
Accidente cerebrovascular 2,43 (1,21-4,88) 0,012
Arteriopatía periférica 3,13 (1,44-6,84) 0,004
Enfermedad pulmonar crónica 1,98 (1,03-3,82) 0,041
Enfermedad tiroidea 1,41 (0,57-3,48) 0,456
Implante de marcapasos 2,56 (0,86-7,64) 0,091
Implante de DAI 2,56 (0,86-7,64) 0,091
Diagnóstico previo de IC 5,60 (2,71-11,59) < 0,001
Modelo multivariable
Edad 1,02 (1,00-1,04) 0,036
Sexo 0,77 (0,44-1,36) 0,369
Obesidad central 1,69 (1,03-2,76) 0,037
Hipercolesterolemia 5,36 (3,08-9,34) < 0,001
HTA 2,26 (1,22-4,17) 0,009
Arteriopatía periférica 2,12 (1,00-4,48) 0,049
Diagnóstico previo de IC 4,25 (2,09-8,66) < 0,001

DAI: desfibrilador automático implantable; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Tal y como figura en la tabla 1, el 4,9% de la población (413 participantes del total de 8.378 del estudio) tenía antecedentes de cardiopatía isquémica (SCA documentado o revascularización). Si se aplica este dato y las prevalencias de angina específicas por grupo de edad y sexo observadas en el estudio OFRECE, a la población española (censo de 2011: 46.815.916 habitantes, de los que el 51,1% son mayores de 40 años [23.922.933 habitantes]) y teniendo en cuenta el diseño, en España habría 1.151.350 pacientes (IC95%, 995.962-1.306.737) con estos antecedentes de cardiopatía isquémica, de los que solo 274.480 (IC95%, 197.783-359.177) estarían sintomáticos por angina (23,7%; IC95%, 19,5-28,0).

DISCUSIÓN

La prevalencia de la angina estable es difícil de establecer, ya que su diagnóstico es eminentemente clínico4 y para estimarla con rigor se necesitan estudios poblacionales, que son complejos y costosos. En la mayoría de los estudios se ha utilizado el cuestionario de Rose11, con limitaciones, pero recomendado por la Organización Mundial de la Salud para estudios epidemiológicos12 y validado en España8. Su utilización tiene numerosas ventajas, puesto que muestra buena correlación con la morbimortalidad cardiovascular11, 12 y se ha validado y utilizado en muchos países, lo que permite comparaciones con otras series históricas en España y con datos de otros países16, 17. Como en la mayoría de los estudios, solo se consideró angina cuando se cumplían los criterios de angina segura (definite angina) del cuestionario de Rose. Además, el estudio OFRECE utiliza una segunda definición de angina, más rigurosa (angina confirmada), al exigir la confirmación diagnóstica de un cardiólogo o historia documentada de haber experimentado un SCA o una intervención de revascularización coronaria. Son pocos los estudios que han utilizado criterios más exhaustivos, y además estos han sido muy variables, lo que dificulta hacer comparaciones.

Desde que en 1999 se publicó el estudio PANES8 hasta la realización del estudio OFRECE, no se había vuelto a evaluar la prevalencia de la angina estable en España en un estudio de base poblacional. El estudio OFRECE muestra que la prevalencia en España de angina estable en la población de 40 o más años es baja con cualquiera de las definiciones utilizadas (angina segura por cuestionario de Rose: el 2,6%; angina confirmada, el 1,4%), pero aumenta con la edad y, como era esperable, la frecuencia de FRCV o enfermedades relacionadas con la arteriosclerosis es significativamente más alta en los pacientes con angina. La prevalencia de angina observada en el estudio OFRECE, independientemente de la definición que se utilice, fue muy inferior a la detectada en el otro gran estudio de prevalencia de angina desarrollado hace más de 15 años en España (el estudio PANES). Si se considera la angina segura (cuestionario de Rose), definición utilizada en ambos, la prevalencia disminuye del 7,6 al 2,6%. Esta disminución tan llamativa probablemente tenga una explicación multifactorial que aúna aspectos metodológicos y epidemiológicos. Por una parte, el diseño del estudio PANES podría permitir la existencia de sesgos que sobrestimen la prevalencia. Por otra, los avances terapéuticos y las estrategias más agresivas del manejo del SCA y la angina estable hacen que cada vez menos pacientes queden con angina residual6, 7, 17 e indudablemente también los esfuerzos en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares realizados por la sociedad y el sistema sanitario han contribuido a la disminución de la prevalencia de angina. Además, ambos probablemente han hecho que la morbimortalidad cardiovascular ajustada por la edad disminuya17, 18, 19, 20, 21 en los países desarrollados. Los datos de este estudio muestran que solo el 24% de los pacientes revascularizados o que han tenido un episodio de SCA permanecen sintomáticos. La disminución de la prevalencia referida a España también se observa cuando se compara con el estudio REGICOR9, publicado en 1998 (el 2,6 frente al 3,5%). La disminución de la prevalencia de angina estable es acorde con las tendencias observadas en la epidemiología de la enfermedad coronaria en España22, 23 y en el mundo desarrollado17, 18, 19, 20, 21.

Este estudio permite estimar la situación clínica en la que se encuentran los pacientes con enfermedad coronaria crónica y también, y por primera en vez en España, la carga asistencial, que es sin duda alta: en España habría más de 1.150.000 pacientes con historia de cardiopatía isquémica, de los que el 24% estarían sintomáticos por angina. El resto, más de 850.000, requeriría asistencia sanitaria centrada en la prevención secundaria, que también es una carga para el sistema sanitario. Otros estudios recientes24, 25 aportan datos similares. En la cohorte española del estudios CLARIFY24, formada por 2.257 pacientes con cardiopatía isquémica crónica, el 21,8% tenía angina, la mayoría, como en este estudio, en clase funcional de la New York Heart Association I/IV o II/IV (el 33 y el 58% de los pacientes, respectivamente), y en el estudio CLARIFY general, el 22%25 de los 33.280 pacientes con cardiopatía isquémica tenía algún grado de angina residual.

Con las limitaciones que tienen las comparaciones (estudios de metodología diferente en momentos muy distintos), la prevalencia de angina estable en España obtenida en el estudio OFRECE, en relación con las generales descritas de Europa y Estados Unidos, parece inferior con cualquiera de las dos definiciones utilizadas. La prevalencia de angina segura del 2,6% de los mayores de 39 años es inferior a la estimada para Europa4 (un 2–4% de prevalencia considerando a la población de todas las edades) y Estados Unidos (5%)5. Esta menor prevalencia está en línea con las menores tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria características de los países mediterráneos como España20, 21.

Las características de los pacientes con angina estable del estudio OFRECE son las que generalmente se asocian a arteriosclerosis (tabla 1, tabla 3, tabla 4; tablas 1 y 2 del material suplementario): mayor edad y tasas de FRCV, de antecedentes de enfermedad cerebrovascular o vascular periférica y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El perfil de los pacientes con angina de este estudio es similar al descrito en otros estudios españoles e internacionales4, 24, 25, 26. Un aspecto que ha sido objeto de controversia es la prevalencia por sexo. Clásicamente, la angina se ha descrito como más frecuente en las mujeres, mientras que la prevalencia general de cardiopatía isquémica y SCA es más frecuente en varones. En este estudio, si se utiliza la definición de angina según el cuestionario de Rose, la prevalencia es más alta en mujeres (OR = 1,03; IC95%, 1,01-1,04; p < 0,001) (tabla 1, tabla 3), mientras que cuando se utiliza una definición más exigente (angina confirmada), no se observan claramente las diferencias (OR = 0,77; IC95%, 0,44-1,36; p = 0,369). Los dos grandes estudios16, 27 que han analizado las diferencias epidemiológicas de la angina entre sexos muestran resultados congruentes con los del estudio OFRECE. Como se observa en la tabla 2 y la figura 2, la prevalencia aumenta con la edad, pero en los pacientes más ancianos (> 80 años) disminuye respecto al grupo de 70–80 años (desciende del 7,1 al 5,6%). Parece razonable que entre los factores que lo justifiquen intervenga la menor supervivencia de los pacientes con cardiopatía isquémica y la mayor limitación de actividad por la comorbilidad relacionada con la edad (afecciones del aparato locomotor y neurológicas) que evita llegar al umbral de la angina25. El otro aspecto que llama la atención es la asociación negativa entre el tabaquismo activo y la angina (angina segura, OR = 0,58; IC95%, 0,33-1,00) (tabla 3). Este hallazgo es diferente de la «smoker's paradox», que observaba en fumadores mejor pronóstico tras un SCA en los estudios de los años ochenta y noventa y que actualmente no se reproduce28. En este estudio, la asociación negativa desaparece en el análisis multivariable y, por lo tanto, no parece ser un factor independiente, sino relacionado probablemente con el hecho de que a la mayoría de los pacientes con angina segura se les ha instruido en medidas de prevención secundaria.

Limitaciones

La definición y los criterios de angina utilizados en este estudio y sus limitaciones ya se han descrito. Como en muchos estudios epidemiológicos, las principales limitaciones están relacionadas con las selección de la muestra estudiada. En este caso, la elección de las áreas sanitarias analizadas de cada provincia no fue aleatoria. Se cree que esto tiene un efecto mínimo, en caso de que tenga alguno, porque es poco probable que la prevalencia de angina varíe de manera importante entre áreas anexas. Más importante es la selección aleatoria de médicos y, especialmente, de participantes con cada médico, aspecto considerado en el diseño y que aporta valor a los resultados de este estudio. El elevado número de puntos de muestreo mejora algo de difícil valoración, como es la representatividad de la muestra. Una limitación inherente a este tipo de diseño en población general deriva de que los participantes pueden diferir de los que no participaron. Aunque es imposible descartar completamente un potencial sesgo derivado de participación selectiva y en qué sentido, hay que destacar que la magnitud del sesgo no puede ser muy grande, ya que la participación ha sido muy buena para este tipo de estudios (el 76% de los que se intentó contactar) y que, de los no participantes, solo 1 de cada 3 lo fue porque rechazó participar.

CONCLUSIONES

La prevalencia de angina estable en la población española de 40 o más años es del 2,6% si se utiliza como criterio la definición de angina segura del cuestionario de Rose y del 1,4% cuando se exige además la presencia de antecedentes de SCA o revascularización. Los datos indican que la prevalencia de angina estable en España ha disminuido en la última década y es inferior a la tasa general observada en Europa y Estados Unidos. La prevalencia aumenta con la edad y se observa una asociación de la angina con los principales FRCV y antecedentes de enfermedad arteriosclerótica.

FINANCIACIÓN

El promotor del estudio OFRECE es la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología. Este estudio se ha financiado con una beca del Observatorio de la Mujer de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y con una beca sin condiciones de SANOFI (no participó en el diseño del estudio, el análisis de datos o la preparación del manuscrito final).

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

MATERIAL SUPLEMENTARIO

Se puede consultar material suplementario a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.recesp.2014.09.019.

Anexo A. Material suplementario

Dcomento PDF

Recibido 14 Abril 2014
Aceptado 9 Septiembre 2014

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Getafe, Carretera de Toledo Km 12,500, 28905 Getafe, Madrid, España. joaquinjesus.alonso@salud.madrid.org

Bibliografía

1. Mensah GA, Brown DW. An overview of cardiovascular disease burden in the United States. Health Aff (Millwood). 2007;26:38-48.
Medline
2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, et al, American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics–2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:399-410.
Medline
3. Flores-Mateo G, Grau M, O’Flaherty M, Ramos R, Elosua R, Violan-Fors C, et al. Análisis de la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en una población mediterránea: España 1988-2005. Rev Esp Cardiol. 2011;64:988-96.
Medline
4. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.
Medline
5. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al, 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012;60:e44-e164.
Medline
6. Rumsfeld JS, Magid DJ, Plomondon ME, Sacks J, Henderson W, Hlatky M, et al, Department of Veterans Affairs Angina With Extremely Serious Operative Mortality (AWESOME) Investigators. Health-related quality of life after percutaneous coronary intervention versus coronary bypass surgery in high-risk patients with medically refractory ischemia. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1732-8.
Medline
7. Rumsfeld JS, McWhinney S, McCarthy M, Shroyer AL, VillaNueva CB, O’Brien M, et al. Participants of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Processes, Structures, and Outcomes of Care in Cardiac Surgery. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 1999;281:1298-303.
Medline
8. Cosín J, Asín E, Marrugat J, Elosua R, Arós F, De los Reyes M, et al, PANES study group. Prevalence of angina pectoris in Spain. Eur J Epidemiol. 1999;15:323-30.
Medline
9. Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al, REGICOR investigators. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J Epidemiol Community Health. 1998;52:707-15.
Medline
10. Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Alonso Martin JJ, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awamleh P, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259-69.
Medline
11. Rose GA, Blackburn H. Cardiovascular survey methods. Monogr Ser World Health Organ. 1968;56:1-188.
Medline
12. Cook DG, Shaper AG, MacFarlane PW. Using the WHO (Rose) angina questionnaire in cardiovascular epidemiology. Int J Epidemiol. 1989;18:607-13.
Medline
13. McNamara RL, Brass LM, Drozda JP, Go AS, Halperin JL, Kerr CR, et al. ACC/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Data Standards on atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2004;44:475-95.
Medline
14. Silva LC. Diseño razonado de muestras y captación de datos para la investigación sanitaria. Madrid: Díaz de Santos;2000.
15. Deville JC, Särndal CE. Calibration estimators in survey sampling. J Am Statist Assoc. 1992;87:376-82.
16. Hemingway H, Langenberg C, Damant J, Frost C, Pyorala K, Barrett-Connor E. Prevalence of angina in women versus men: a systematic review and meta-analysis of international variations across 31 countries. Circulation. 2008;117:1526-36.
Medline
17. Garcia-Bermúdez M, Bonet G, Bardají A. Epidemiología de la angina estable y comorbilidad. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):3-8.
18. Lampe FC, Morris RW, Whincup PH, Walker M, Ebrahim S, Shaper AG. Is the prevalence of coronary heart disease falling in British men?. Heart. 2001;86:499-505.
Medline
19. Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N. Prevalence of coronary heart disease in Icelandic men 1968-1986 The Reykjavik study. Eur Heart J. 1993;14:584-91.
Medline
20. Levi F, Chatenoud L, Bertuccio P, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world: an update. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:333-50.
Medline
21. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mähönen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel F, WHO MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) Project. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project populations. Lancet. 1999;353:1547-57.
Medline
22. Banegas JR, Villar F, Graciani A, Rodríguez-Artalejo F. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(G):3-12.
23. Ferreira-González I. Epidemiología de la enfermedad coronaria. Rev Esp Cardiol. 2014;67:139-44.
Medline
24. Zamorano JL, García-Moll X, Ferrari R, Greenlaw N. Características demográficas y clínicas de los pacientes con enfermedad coronaria estable: resultados del registro CLARIFY en España. Rev Esp Cardiol. 2014;67:538-44.
Medline
25. Ferrari R, Abergel H, Ford I, Fox KM, Greenlaw N, Steg PG, et al, CLARIFY Investigators. Gender-and age-related differences in clinical presentation and management of outpatients with stable coronary artery disease. Int J Cardiol. 2013;167:2938-43.
Medline
26. Borrás X, Garcia-Moll X, Gómez-Doblas JJ, Zapata A, Artigas R, investigadores del estudio AVANCE. Estudio de la angina estable en España y su impacto en la calidad de vida del paciente. Registro AVANCE. Rev Esp Cardiol. 2012;65:734-41.
Medline
27. Hemingway H, McCallum A, Shipley M, Manderbacka K, Martikainen P, Keskimäki I. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men. JAMA. 2006;295:1404-11.
Medline
28. Aune E, Roislien J, Mathisen M, Thelle DS, Otterstad JE. The “smoker's paradox”in patients with acute coronary syndrome: a systematic review. BMC Med. 2011;9:97.
Medline

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