Sra. Editora:
Un 30-60% de los pacientes sometidos a cardioversión de fibrilación auricular (FA) sufre una recurrencia (R-FA) a medio plazo1. Entre las variables asociadas a R-FA, la dilatación de la aurícula izquierda (AI)2, 3 probablemente sea la más reconocida. Sin embargo, hay poca información referente a la capacidad de la morfología de la onda P para predecir la probabilidad de R-FA. La onda P refleja la despolarización eléctrica auricular y, cuando es bifásica en la derivación precordial V1, la porción negativa terminal representa la activación eléctrica de la AI4, por lo que, cuando está aumentada de magnitud, se asocia a incremento de volumen de AI, retraso en la conducción o ambos. Nuestro objetivo es determinar si la presencia de una deflexión terminal negativa de la onda P en V1 de duración ≥ 40ms y ≥ 0,1mV (DTNV1) permite discriminar a los pacientes con mayor riesgo de R-FA tras cardioversión de FA aislada de reciente comienzo (Figura 1).
Figura 1. Arriba: esquema de la medición de la deflexión terminal negativa de la onda P en V1. Abajo: recurrencia de fibrilación auricular tras cardioversión. Curvas de Kaplan-Meier. DTNV1: deflexión terminal negativa de la onda P en V1 ≥ 40 ms y ≥ 0,1mV; R-FA: recurrencia de fibrilación auricular.
Entre enero de 2006 y marzo de 2007, analizamos de forma prospectiva a 146 pacientes consecutivos con FA aislada de reciente comienzo (< 48 h) revertida a ritmo sinusal (RS) en nuestro centro: en 61 pacientes (42%) la FA finalizó espontáneamente, mientras que en 85 (58%) requirió cardioversión eléctrica (n=38) o farmacológica (n=47). Ningún paciente tenía disfunción ventricular ni cardiopatía valvular significativa. La Tabla 1 recoge las características basales de nuestra población. Se realizó seguimiento durante un año. Se definió como R-FA la recurrencia clínica (percepción de pulso arrítmico durante más 1 min) o electrocardiográfica de la FA en las visitas programadas o en las adicionales durante el seguimiento.
Tabla 1. Análisis univariable de los predictores de recurrencia de fibrilación auricular (log rank test)
| Variable | Valor población total, n (%) | R-FA, % a | Log rank (χ2) | p |
| Edad > 75 años | 40 (27) | 40 frente a 56 | 0,43 | 0,51 |
| Varones | 93 (53) | 56 frente a 59 | 0,11 | 0,74 |
| Hipertensión | 90 (61) | 57 frente a 57 | 0 | 1 |
| Diabetes mellitus | 21 (14) | 52 frente a 58 | 0,62 | 0,43 |
| FA persistente | 85 (58) | 59 frente a 56 | 1,16 | 0,28 |
| Tratamiento con fármacos antiarrítmicos b | 56 (38) | 50 frente a 62 | 1,51 | 0,22 |
| IECA/ARA-II | 77 (53) | 55 frente a 61 | 1,54 | 0,22 |
| Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min | 18 (12) | 78 frente a 55 | 6,92 | 0,01 |
| Área AI ≥ 20 cm2 | 85 (54) | 65 frente a 48 | 6,8 | 0,01 |
| DTNV1 | 65 (44) | 72 frente a 46 | 11,55 | 0,001 |
AI: aurícula izquierda; ARA-II: antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; DTNV1: deflexión terminal negativa de la onda P en V1 ≥ 40ms y ≥ 0,1mV; FA: fibrilación auricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; R-FA: recurrencia de fibrilación auricular.
a Porcentaje de pacientes con recurrencia de FA tras cardioversión: variable presente frente a variable ausente.
b Veintiocho pacientes estaban en tratamiento con amiodarona y 28 con flecainida.
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS/PC 17 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Las variables continuas con distribución normal se describen como media±desviación estándar, las variables continuas sin distribución normal se expresan como mediana [intervalo intercuartílico] y las variables categóricas, por el número absoluto y porcentaje. La comparación entre variables normales se realizó mediante el test de la t de Student; entre variables continuas no normales, con el test de la U de Mann-Whitney, y entre variables categóricas, por el test de la χ2. Para el análisis univariable de supervivencia, se utilizó el método de los rangos logarítmicos. La determinación de los predictores independientes de R-FA en el seguimiento se llevó a cabo mediante un análisis de regresión de Cox, en el que se incluyeron las siguientes variables: edad > 75 años, sexo masculino, hipertensión, diabetes mellitus, FA persistente, tratamiento con fármacos antiarrítmicos tipo Ic o III (FFAA), inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II, aclaramiento de creatinina < 60ml/min, área de AI en el plano apical de cuatro cámaras (cm2) y DTNV1. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05.
Finalizado el seguimiento de 1 año, 84 pacientes (58%) presentaron una R-FA. La Tabla 1 muestra la relación entre diferentes variables y la frecuencia de R-FA. En total, 65 pacientes (46%) presentaban una DTNV1 tras la recuperación del RS, y la DTNV1 fue significativamente más prevalente en pacientes con FA persistente (el 52 frente al 34%; p=0,044). La R-FA fue más frecuente en los pacientes con DTNV1 (el 73 frente al 46% (p=0,001) (Figura 1). En un análisis de regresión de Cox, los predictores independientes de R-FA fueron: DTNV1 (odds ratio [OR]=1,9; p=0,007), área de AI (OR=1,1; p<0,001) y tratamiento con FFAA (OR=0,52; p=0,013). DTNV1 se asoció a una mayor incidencia de R-FA tanto en pacientes con AI no dilatada (el 64 frente al 39%; p no ajustada=0,02) como en pacientes con un área de AI ≥ 20cm2 (el 77 frente al 53%; p no ajustada=0,04).
Este trabajo pone de manifiesto que en pacientes sin cardiopatía estructural la presencia de una DTNV1 se asocia de forma independiente a un incremento en el riesgo de R-FA en el primer año tras una cardioversión a RS. La ralentización de la conducción eléctrica auricular, la sobrecarga de presión y/o volumen de la AI y las alteraciones estructurales (como dilatación o hipertrofia) son causas del aumento de la magnitud de la deflexión terminal de la onda P en V15, 6. Estos factores, que se han relacionado con el desarrollo de cambios en las características histológicas y electrofisiológicas de la AI5, en consecuencia, podrían favorecer la R-FA tras la recuperación del RS. Se asume que en pacientes con FA las alteraciones eléctricas preceden a las anatómicas. Así, aunque hemos observado en nuestra serie que la DTNV1 tiende a ser más frecuente en pacientes con AI dilatada, el carácter independiente del tamaño auricular de la asociación entre DTNV1 y R-FA podría significar que la primera define una situación de retraso en la conducción auricular relativamente precoz, previa en ocasiones a la dilatación de AI.
No obstante, consideramos que, dado el tipo de seguimiento, sin largos periodos de monitorización electrocardiográfica, podría haberse subestimado la R-FA, puesto que un número no despreciable de recurrencias son asintomáticas. Finalmente, aunque en todos los casos la FA tenía una duración inferior a 48 h, no se ha incluido en el análisis estadístico su duración ni la carga arrítmica previa, que podrían aportar información adicional.
Autor para correspondencia: jimenezcandil@secardiologia.es