La prevención cardiovascular (CV) es propia de una sociedad avanzada que actúa antes de manifestarse la enfermedad, pero que además se adecua con criterios más exigentes cuando la enfermedad ya está presente. Acorde con los tiempos, los conceptos de efectividad, eficiencia, farmacoeconomía, coste de oportunidad y, en general, economía de la salud se imbrican en nuestro quehacer cotidiano1. Las intervenciones en prevención CV primaria tienen menor coste individual que las que se aplican en fases de la enfermedad, pero se aplican a segmentos tan amplios de población que a la postre acaban siendo mucho más costosas y precisan de un análisis más concienzudo, que dista de estar bien establecido. Las novedades más importantes en el último año en riesgo vascular y rehabilitación se presentan en este artículo, donde se ha hecho un esfuerzo para resumir las más cercanas al ejercicio clínico de la profesión.

Hace apenas un siglo, las enfermedades CV eran la causa de menos del 10% del total de muertes. Impulsado por la industrialización, la urbanización y los cambios en el estilo de vida, el siglo xx supuso un aumento sin precedentes de la esperanza de vida, con un cambio radical en la etiología y la tasa de mortalidad. En este proceso, las enfermedades CV se convirtieron en la primera causa de muerte. Actualmente se debe a ella más del 30% de las muertes en el mundo, con una distribución preferencial en los países de nivel económico alto2. Dado el carácter modificable de determinados factores de riesgo claramente identificados, es posible que la transferencia eficiente de estrategias preventivas y terapéuticas altere la evolución natural de la transición epidemiológica en todo el mundo y se reduzcan así las repercusiones globales de las enfermedades CV. Sin embargo, aún se está lejos de alcanzar la excelencia en este sentido.

Los datos de registro EUROASPIRE IV3 mostraron que solo un 51% de los pacientes habían dejado de fumar de 6 meses a 3 años tras un evento coronario, el 43% tenía cifras de presión arterial (PA) por encima del objetivo, el 81% no cumplía los objetivos del control lipídico y, además, el 59% no había participado en ningún programa de prevención del riesgo CV4. Estos datos concuerdan con los del estudio PURE5, en pacientes con enfermedad CV o cerebrovascular aterosclerótica. En este estudio se evidenció una baja prevalencia de los estilos de vida saludables, pues solo la mitad dejó de fumar, solo el 39% tenía una dieta adecuada y el 35% realizaba actividad física. En España, los datos del registro EUROASPIRE IV mostraron cifras ligeramente mejores que la media europea (figura 1), con un 73% de pacientes que abandonaron el tabaquismo, un 40% con control subóptimo de PA y un 59% con cifras de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad fuera de objetivos, cifras que concuerdan con las previamente publicadas en el estudio ENRICA6 y el registro del grupo BARBANZA7. Destaca que en la mayoría de los estudios el porcentaje de pacientes con los tratamientos recomendados por las guías es alto, pero la mayoría no alcanza los objetivos de control de sus factores de riesgo, lo que indica la necesidad de insistir en el médico responsable y el paciente para adecuar dosis y tipo de fármaco de manera individualizada, así como fomentar cambios en el estilo de vida.

Figura 1.

Distribución de los pacientes con control adecuado de factores de riesgo cardiovascular tras un evento coronario, según los datos del estudio European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events IV. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PA: presión arterial. Adaptado con permiso de Galve et al9.

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La guía europea de prevención CV es consciente de ello, así como de la importancia de relativizar la estrategia preventiva en función del riesgo basal del paciente8. Así, establece recomendaciones específicas para controlar los distintos factores de riesgo, estratificando el riesgo basal de acuerdo con el sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Actualmente la rehabilitación cardiaca (RC) está aceptada como recomendación de clase I en todas las guías de práctica clínica; es decir, su uso se basa en un beneficio demostrado en múltiples estudios, si bien sigue infrautilizándose. Así pues, parece evidente que todos estos datos indican la necesidad de reforzar programas integrales y multidisciplinarios de prevención en los que participen tanto pacientes como familiares e insistir en el modelo organizativo integrado de atención primaria y especializada9.

Sobre nutrición, un trabajo de lectura aconsejable es la revisión de Arós y Estruch10 sobre la dieta mediterránea, a propósito del impacto mundial del estudio español PREDIMED11. Sus investigadores siguen publicando datos (hasta 30 trabajos en PubMed en el año 2014 y más de 110 en total) sobre aspectos preventivos de esta dieta, que se ha erigido indudablemente como referencia en prevención CV12. En la misma línea se inscribe el estudio SUN13, que demuestra que con una dieta «vegetarianoide» se reduce la incidencia de síndrome metabólico.

También es interesante el estudio epidemiológico Di@bet.es, que demuestra el alto porcentaje de obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30) en mayores de 18 años en Andalucía (37%), significativamente más alto que en el resto de España (27%)14. Otro estudio español relacionado con el peso es el REDINSCOR15, en el que se encuentra que los pacientes con insuficiencia cardiaca de más peso (hasta cierto límite) tienen mejor supervivencia. Recientemente, grupos españoles también han estudiado la prevalencia de obesidad infantil (que es alta, pero parece no haber aumentado en el último decenio) y sus consecuencias hemodinámicas16,17.

Entre los estudios internacionales relevantes, uno con resultados contundentes es el análisis de 20 estudios sobre obesos con IMC > 40, que demuestra que tienen una esperanza de vida 10 años menor por mortalidad por cualquier causa, no solo CV18. Gran conmoción ha causado el estudio Swedish Obese Subjects, que tras un largo seguimiento demuestra los grandes beneficios de la cirugía bariátrica en la diabetes mellitus y las complicaciones macrovasculares19. El estudio CARDIA20 analizó la influencia de cinco medidas de estilo de vida (obesidad, ingesta de alcohol baja, dieta saludable, actividad física, tabaquismo) en estadounidenses de 18-30 años al inicio, y constató su clara relación con parámetros de aterosclerosis subclínica 20 años después.

En cuanto a los suplementos nutritivos, parece que los estudios con multivitamínicos se han suspendido a raíz del resultado negativo del Physicians’ Health Study II21. Siguen tímidamente los estudios y encendidamente los debates sobre los ácidos grasos Ω-3; de moda a raíz de recientes estudios fallidos para prevenir la fibrilación auricular, últimamente se ha volcado la atención en sus efectos preventivos de muerte CV22.

Cabe destacar la revisión Cochrane sobre los suplementos nutritivos en la hipercolesterolemia familiar; como era de esperar, poniendo el listón tan alto (mortalidad y cardiopatía isquémica a corto plazo) no encuentran nada relevante23.

El sedentarismo y el sobrepeso son problemas sanitarios de primer orden que justifican las elevadas tasas de hipertensión (HTA), diabetes mellitus e hipercolesterolemia, en países desarrollados y también en vías en desarrollo. El ejercicio físico (EF) se encuentra implicado en la aparición y la evolución de los factores de riesgo vascular, por lo que es un pilar básico para controlarlos. Así lo recogen todas las guías de práctica clínica. Sin embargo, pese a haber unanimidad sobre su importancia, implantar un estilo de vida cardiosaludable que incluya la práctica habitual de EF es una asignatura pendiente.

Conseguir cambios a largo plazo en el estilo de vida de los individuos debe ser una parte importante de la labor asistencial de los profesionales sanitarios. Para ello se necesita formación específica de los profesionales. Por una parte, para establecer una estrategia de control en la población que practica EF habitualmente, sobre todo en un subgrupo importante de individuos que practican deporte amateur pero de elevada intensidad, lo que conlleva riesgos de complicaciones arrítmicas, isquémicas e incluso muerte súbita. En este contexto es importante identificar a los sujetos en riesgo, guiar el entrenamiento para optimizar la adaptación cardiaca y diferenciar la adaptación cardiaca normal de la patológica24.

Por otra parte, la «prescripción» de EF debe realizarse de manera estructurada. Es habitual que se realicen recomendaciones genéricas y empíricas que generalmente llevan al abandono. Ante todo es conveniente hacer algunas precisiones terminológicas. Actividad física, EF y deporte se consideran sinónimos erróneamente:

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  Actividad física: conjunto de movimientos del cuerpo producidos por la contracción de los músculos esqueléticos que tienen como consecuencia un gasto energético.

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  Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva, que tiene como objetivos final e intermedio la mejora o el mantenimiento de la forma física y el incremento de la capacidad funcional del organismo.

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  Deporte: es la práctica de EF sometida a unas reglas de juego y un sistema encaminado a la competición.

Aunque los manuales de prescripción de EF y los estudios utilizan los términos actividad física y EF indistintamente, es más adecuado hablar de EF, debido a que no toda la actividad física produce un estímulo positivo para la salud.

El objetivo de la prescripción de EF es obtener los mayores beneficios en salud con los menores riesgos, teniendo presentes las necesidades específicas e individuales.

En el último año se han publicado dos documentos que actualizan estos aspectos. La guía para la prescripción de EF25 tiene como objetivos una prescripción correcta e individualizada de EF a sujetos sanos y pacientes con factores de riesgo CV, basada en las últimas evidencias científicas, y dotar a los profesionales sanitarios del soporte informativo para su prescripción correcta. Asimismo se ha publicado la novena edición de «Guidelines for Exercise Testing and Prescription» del American College of Sports Medicine26, que revisa las indicaciones de los tests para los sujetos que realizan práctica deportiva y las normas de correcta prescripción.

En sus aspectos psicosociales, destaca un trabajo del impacto de las etiquetas de advertencia (que algunos consideran de eficacia neutra o transitoria), y se demuestra que pueden facilitar el abandono del hábito tabáquico mediante pensamientos sobre los riesgos del tabaco; cuanto más llamativas y con más gancho sean las etiquetas, más eficaces resultan27.

Para muchos, conseguir que los adolescentes dejen de fumar es tarea casi imposible. Un estudio28 identifica predictores de dejar de fumar en adolescentes noveles. El 40% dejó de fumar en el seguimiento. El sexo masculino, la edad y la práctica en deportes se asoció a mayor abstención, mientras el abuso de sustancias, el sobrepeso y el estrés familiar se relacionaron con mayor dificultad.

La relación entre orientación sexual y tabaquismo se estudió en 28.198 participantes en Suecia29. La hipótesis fue que hay mayor prevalencia de tabaquismo en grupos de orientación sexual minoritaria, en parte por tener menor capital social (entendiendo el capital social como estructuras, redes y relaciones sociales) debido a actitudes discriminatorias de la sociedad: aunque se confirmó que homosexuales y bisexuales fuman más, la tendencia persistía tras ajustar por su capital social, lo que indica la existencia de otros factores.

En una revisión Cochrane30 sobre antidepresivos y tabaquismo (su privación puede precipitar episodios depresivos), el bupropión (44 ensayos) mejoró significativamente la abstinencia a largo plazo, así como la nortriptilina (6 ensayos); su mecanismo parece independiente de su efecto antidepresivo. No hubo eficacia con inhibidores de la recaptación de serotonina ni con los inhibidores de la monoaminooxidasa.

El fenómeno social creciente del cigarrillo electrónico se debe considerar actualmente, ante la ausencia de evidencia de su utilidad para dejar de fumar o disminuir el daño del tabaco, como una amenaza para la salud pública en España, ya que tiende a normalizar la conducta del tabaco y pone en riesgo los logros de la legislación31 que todavía no se han consolidado.

La nueva guía de American Heart Association/American College of Cardiology sobre dislipemia publicada a finales de 2013ha marcado claramente las novedades en este campo32. Propone el tratamiento intensivo con estatinas para los pacientes con enfermedad CV aterotrombótica o alto riesgo de presentarla, lo que marca una clara diferencia con la guía europea33, que señala unos objetivos de colesterol específicos para cada categoría de riesgo. La guía estadounidense basa la estimación del riesgo en cuatro puntos clave: presencia de enfermedad CV, colesterol unido a proteínas de baja densidad ≥ 190mg/dl, diabetes mellitus y riesgo estimado a 10 años basado en una escala propia32. El último ha sido ampliamente criticado34, ya que no se había validado. Además, un análisis conjunto de tres estudios prospectivos de prevención primaria mostró que la ecuación de riesgo propuesta por la guía estadounidense sobrestima el riesgo en un 75-150% y aumentaría en un 40-50% el número de pacientes que deberían iniciar tratamiento con estatinas34. Sin embargo, el enfoque de la guía estadounidense parece acertado en prevención secundaria. En conclusión, el debate sobre el tratamiento ideal de la dislipemia sigue abierto, como mostró una iniciativa para la mejora del tratamiento y la valoración de la dislipemia35.

Como ya se ha comentado, un subanálisis del estudio PREDIMED ha mostrado beneficio de la dieta suplementada con frutos secos y aceite de oliva en colesterol total y colesterol unido a proteínas de baja densidad, además de en la PA y la glucemia36.

Tras casi 11 años, en 2014ha aparecido el último informe sobre el manejo de la HTA en adultos del JNC 837, donde se recogen nueve recomendaciones basadas en la evidencia científica (tabla).

El estudio SYMPLICITY HTN-338 ha supuesto un cambio radical en el intervencionismo en la HTA. Hasta ahora se contaba con estudios sin enmascaramiento que evidenciaron que la denervación de la arteria renal reducía la PA en la HTA resistente. Sin embargo, al publicarse el estudio más riguroso (enmascarado y con simulación en el brazo control), el resultado ha sido inesperado: tras incluir a 535 pacientes, la PA sistólica y la monitorización ambulatoria de la PA no eran significativamente diferentes a los 6 meses. La explicación podrían estar en el posible efecto placebo u otras circunstancias (p. ej., efecto Hawthorne), la adherencia terapéutica o que realmente la HTA tratada no fuera refractaria. Esto pone en un lugar difícil una técnica que tenía un prometedor futuro. Quizá el problema esté en la selección de pacientes (definir si algún subgrupo concreto se beneficia), la técnica utilizada o encontrar un dispositivo de denervación más adecuado.

A este respecto, en España se ha publicado un estudio transversal (con sus limitaciones) de atención primaria en HTA resistente (63.167 pacientes), que ha mostrado que 1 de cada 4 pacientes tiene más de 80 años (asociándose a sexo femenino, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatía y enfermedad renal), mientras que en menores de 50 años se asocia a sexo masculino, obesidad, ictus y enfermedad renal39. Además, se han publicado dos estudios pronósticos: el primero demuestra que en ancianos con HTA tratada el aumento matutino de la PA sistólica > 23mmHg es un factor independiente de ictus en los sujetos con patrón circadiano dipper, pero no en los non-dipper40. El segundo estudio analizó a 1,25 millones de personas sin enfermedad CV (el 20% en tratamiento antihipertensivo), con un seguimiento de 5,2 años, y se observó que el grupo que menos riesgo tenía era el de PA sistólica en 90-114 mmHg y PA diastólica en 60-74 mmHg sin curva en J41.

Por último, un curioso y útil estudio de 102 pacientes demuestra que el uso de monitorización ambulatoria de la PA durante solo 1 h en horario laboral tiene validez para diagnosticar HTA y clasificar subpoblaciones (bata blanca, refractaria)42.

Sigue el debate sobre la seguridad CV de los nuevos antidiabéticos, más allá de su eficacia en el control de la hiperglucemia. En el último año se han publicado varios metanálisis. Respecto a los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, se ha demostrado un aumento de insuficiencia cardiaca en los tratados con estos fármacos (odds ratio = 1,19; p < 0,015)43; este hallazgo se basa únicamente en los ensayos diseñados con objetivos CV, y no se había objetivado en un metanálisis previo a la publicación de los estudios SAVOR y EXAMINE44.

Los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 se han evaluado en 37 ensayos. En pacientes de bajo riesgo se demuestra una reducción de eventos CV con estos fármacos comparados con placebo y con pioglitazona, y una tendencia favorable (aunque no significativa) al compararlos con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-445, pero hay que esperar a los ensayos en marcha con objetivos CV para confirmarlo (en 2015 se dispondrá de los primeros)9.

En cuanto a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, han demostrado eficacia hipoglucemiante (reducción de glucohemoglobina, 0,5-0,6%) y beneficios adicionales como pérdida de peso, descenso de PA y aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, con buen perfil de seguridad; destacan la aparición de infecciones genitourinarias leves46. Se debe esperar a los ensayos con objetivos CV, CANVAS (CANagliflozin cardioVascular Assessment Study) con canagliflozina en 2017 y DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Evaluation of Cardiovascular Events-Thrombolysis In Myocardial Infarction 58) con dapagliflozina en 2019.

Otro tema importante es el tratamiento de la hiperglucemia en los síndromes coronarios agudos. Está demostrado que la función plaquetaria se halla alterada en los pacientes diabéticos y que la hiperactivación plaquetaria asociada a hiperglucemia se produce por múltiples vías independientes del tromboxano A2. En el estudio CHIPS, Vivas et al47 analizaron la relación entre el tratamiento intensivo con insulina y la reactividad plaquetaria, y demostraron una relación beneficiosa solo en los pacientes con glucohemoglobina elevada (figuras 2A y B). En el seguimiento a 1 año y a pesar de que se mantenían diferencias significativas en el control glucémico (104 mg/dl en el grupo de tratamiento intensivo frente a 119 mg/dl), la agregación plaquetaria no mostró diferencias significativas entre los grupos (figura 2C)48. Un hallazgo interesante de este estudio fue que la implementación de un protocolo agresivo para el manejo ambulatorio a largo plazo de la hiperglucemia en pacientes con un síndrome coronario agudo es factible y potencialmente seguro, con un porcentaje bajo de hipoglucemias graves, y puede disminuir la progresión del deterioro renal, en comparación con un protocolo convencional49.

Figura 2.

Resultados del estudio Control de Hiperglucemia y Actividad Plaquetaria en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo. Reactividad plaquetaria en pacientes tratados con un pauta intensiva de insulina frente a tratamiento convencional. En el momento del alta hospitalaria. A: pacientes con peor control glucémico (glucohemoglobina > 6,5%). B: pacientes con mejor control glucémico (glucohemoglobina < 6,5%). C: seguimiento al cabo de 1 año. ADP: adenosindifosfato; GPIIb/IIIa: glucoproteína IIb/IIIa; IRP: índice de reactividad plaquetaria; TRAP: péptido del receptor activado de la trombina. Reproducido con permiso de Vivas et al47,48.

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Como comentario general, cabe destacar la abundancia de publicaciones sobre RC escritas por enfermería. Han sido numerosas las que enfatizan las peculiaridades de la RC en diferentes países. Los aspectos más tratados son la RC de la insuficiencia cardiaca y los smartphones como herramienta de ayuda.

Una revisión de RC en los pacientes de cirugía cardiaca pormenoriza todos los aspectos de una estrategia multidisciplinaria50. El registro estadounidense de RC tras infarto de miocardio entre 2007 y 2012 muestra el incremento progresivo de los pacientes referidos a los programas51.

La revisión Cochrane sobre RC en insuficiencia cardiaca52 respalda las conclusiones de la versión anterior en la reducción de ingresos hospitalarios y las mejoras importantes en la calidad de vida. En otra revisión de la Cochrane para promover la aceptación de las pacientes y la adherencia a la RC53, se encontró débil evidencia de que las intervenciones para captar pacientes para RC sean eficaces.

El artículo de Ades et al54 revisa la evidencia actual sobre los beneficios y riesgos del ejercicio y los consejos de autocuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca en RC, ofrece las recomendaciones para la selección de los pacientes y discute el papel de la RC en la promoción del autocuidado y los cambios de comportamiento.

En el estudio de Völer et al55, los pacientes sometidos a implante transcatéter de prótesis aórticas se benefician de RC a pesar de su edad avanzada y sus comorbilidades.

Se ha publicado, por primera vez en España, un documento de consenso sobre el tratamiento de los factores de riesgo vascular de los octogenarios56. Se insiste en la modificación de los estilos de vida, un objetivo de PA más laxo (≤ 150/90mmHg o ≤ 160/90mmHg si hay intolerancia o comorbilidad relevante), evitando la PA sistólica < 120mmHg y la diastólica < 80mmHg. El resto de las recomendaciones se resumen en la figura 3. Hay que destacar la importancia de determinar si el octogenario cumple cuatro criterios (expectativa de vida > 3 años, escasa comorbilidad, buena capacidad funcional y ausencia de trastorno cognitivo importante), ya que, si así fuera, el tratamiento sería más agresivo, y si no cumple alguno, hay que decantarse por un abordaje más conservador. En ese documento, como en otros recientes57,58, no se recomienda la prevención primaria con estatinas para los octogenarios. También se ratifica la recomendación de un documento previo59 de que, para los ancianos frágiles y diabéticos, los objetivos de control glucémico sean laxos (glucohemoglobina < 8,5%), evitando hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas, ya que se ha denunciado el riesgo de sobretratar la diabetes mellitus de los ancianos60.

Figura 3.

Resumen de las recomendaciones recientemente publicadas sobre el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular para octogenarios. AAS: ácido acetilsalicílico; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PA: presión arterial. *A dosis bajas (75-100 mg). Reproducido con permiso de Gómez-Huelgas et al56.

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En lo que respecta a combinaciones antihipertensivas, el estudio APOLLO61 en ancianos hipertensos (media de edad, 72 años) mostró que el tratamiento combinado es seguro y consigue mayores reducciones de la PA, con una tendencia a una reducción de eventos CV. Ahora bien, una mayor reducción de la PA se acompaña del riesgo de cuadros de hipotensión sintomáticas con caídas que resultan problemáticas62.

El riesgo vascular y la RC constituyen un amplio entramado de áreas en las que cada año aparecen aportaciones que tienen gran aplicabilidad, puesto que conciernen a la inmensa mayoría de la población. El presente artículo las ha resumido, con énfasis en lo más relevante. Investigadores, profesionales asistenciales, sociedades científicas y autoridades sanitarias tienen todos un gran papel en las novedades. Hay que destacar el esfuerzo en la sistematización y la estructuración del conocimiento reciente, que acumulado es mucho y da lugar a revisiones de las que nacen continuamente guías de práctica clínica y documentos de consenso. Esta tarea ayuda al médico en el ejercicio clínico pero, en una época marcada por la medicina basada en la evidencia, se presenta como más frágil de lo que se pensaba, a tenor de las divergencias y controversias que emanan de las normas y recomendaciones63. Pero el conocimiento no es monolítico, e incluso estas disensiones enriquecen.

Ninguno.