La mortalidad cardiovascular ha disminuido en los países ricos y en muchos países en desarrollo durante los últimos 25 años1. A pesar de ello, la cardiopatía isquémica es aún la enfermedad que más muertes causa en el mundo2. Aunque en España la tendencia también ha sido descendente, Canarias es una de las comunidades autónomas con tasas de mortalidad más elevadas3.

En los países desarrollados, la disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica se atribuye a la mejora de la prevención secundaria y terciaria actuando sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y a la mejoría del tratamiento del síndrome coronario agudo con uso precoz de técnicas intervencionistas4. Los FRCV incrementan la probabilidad de tener un infarto agudo de miocardio (IAM) pero, una vez presentado el evento, no necesariamente se comportan como un factor de riesgo de muerte durante el ingreso en el hospital. De hecho, la diabetes sí se asocia con el incremento de la mortalidad hospitalaria por IAM5. Pero no ocurre así con la hipertensión arterial6,7, el tabaquismo8,9 o la dislipemia10,11, que paradójicamente pueden asociarse con menor riesgo de muerte. Por su parte, la edad y el sexo masculino son los 2 grandes marcadores de riesgo cardiovascular, pero una vez producido el IAM, es el sexo femenino el que se convierte en marcador de riesgo respecto a la probabilidad de muerte hospitalaria12.

En la población general de Canarias, las prevalencias de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión y dislipemia están entre las más altas de España13, y la mortalidad por diabetes es mucho más alta que la del resto del país14. La elevada exposición de la población canaria a los FRCV influye en la alta mortalidad por cardiopatía isquémica en Canarias, pero se desconoce cuál es su prevalencia en las personas que tienen un IAM y la fuerza de su asociación con la mortalidad tras este evento. Sería de interés conocer el riesgo de mortalidad por IAM atribuible a la diabetes en Canarias, y compararlo con las demás comunidades.

El objetivo de este artículo es averiguar si hay diferencias entre Canarias y las restantes comunidades autónomas en la mortalidad por IAM durante el ingreso hospitalario, analizar los FRCV asociados con esta mortalidad y estimar su fracción poblacional atribuible (FPA) de muerte por IAM atribuible a la DM2.

Estudio transversal de los ingresos hospitalarios por IAM como diagnóstico principal, registrados en los hospitales de España durante los años 2007 a 2014. Los datos se recogieron en el Conjunto Mínimo Básico de Datos. Esta base integra la información clínica administrativa de las altas de episodios de hospitalización en centros públicos y privados de todo el país, dentro del Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud. La base de datos se solicitó al Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad; los datos facilitados estaban encriptados, y debido a la naturaleza anónima de la base, no fue necesario recabar consentimiento informado o la aprobación de un comité de ética para la realización del estudio.

Se solicitaron los registros hospitalarios identificados con el código 410 en la columna de «Diagnóstico principal» según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC). Los IAM se clasificaron según se presentaran con elevación del segmento ST electrocardiográfico (IAMCEST) o sin elevación del segmento ST (IAMSEST) (código 410.7). Los episodios se clasificaron por la comunidad autónoma de ingreso y se excluyeron los casos registrados en la Ciudad Autónoma de Ceuta y la Ciudad Autónoma de Melilla, por su pequeña población. Se obtuvo información de los diagnósticos secundarios que aparecen en el Conjunto Mínimo Básico de Datos para cada episodio de ingreso, así como edad, sexo y comunidad de ingreso, y año y motivo del alta hospitalaria (incluido el fallecimiento).

Con las variables obtenidas de todos los diagnósticos secundarios del episodio de ingreso se obtuvieron, mediante la selección de los códigos CIE-9-MC correspondientes, las variables de morbilidad o FRCV diagnosticados. Esto se realizó elaborando variables dicotómicas para cada uno de los posibles diagnósticos y agrupando la información en una variable general que asignaba a ese episodio la presencia de esa enfermedad o FRCV. De esa manera se identificó la DM2 (códigos CIE-9-MC del 250.00 al 250.93, seleccionando los códigos cuyo quinto dígito era 0 y 2), hipertensión arterial (códigos 401.0 a 405.99), dislipemia (códigos 272.0 a 272.9), insuficiencia renal (códigos 585.1 a 585.9), tabaquismo (códigos 305.1 y 989.84) y consumo de cocaína (códigos 305.6 y 304.2).

El total de ingresos hospitalarios por IAM fue de 415.798 (16.317 en Canarias y 399.481 en el resto de España) durante el periodo estudiado. Aunque el número de ingresos/año permaneció estable entre 51.500 y 53.000, la proporción de IAMCEST mostró una tendencia decreciente desde el 66% de 2007 hasta el 61% de 2014 (p < 0,001).

El número de fallecimientos durante el ingreso fue de 1.190 en Canarias y de 32.376 en el resto del país. La tabla 1 resume la edad de los pacientes que tuvieron un IAM, estratificada por sexo y comunidad autónoma. Los pacientes de Canarias experimentaron el evento a edades más jóvenes que el resto de las comunidades (p < 0,001), y ocurrió en promedio 5 años antes en las mujeres y 3 en los varones. En el periodo 2007-2014, la media de edad de los pacientes en Canarias fue de 63,9 ± 13,6 años, frente a 68,3 ± 13,9 en el conjunto de España (p < 0,001). Asimismo, los fallecidos durante la hospitalización fueron 4 años más jóvenes en Canarias (74,0 ± 11,9 frente a 78,4 ± 11,1 años; p < 0,001).

En la tabla 2 se presenta la proporción de IAM en mujeres en cada comunidad autónoma, así como la prevalencia de DM2, dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, consumo de cocaína e insuficiencia renal. Todos estos factores mostraron diferencias significativas (p < 0,001) en su distribución entre las comunidades. Canarias fue la comunidad con más alta prevalencia de los 2 factores asociados con mayor adelanto de la edad al IAM: el tabaquismo (el 43,7% de sus varones y el 22,5% de sus mujeres) y el consumo de cocaína (el 1,7% de sus varones y el 0,3% de sus mujeres). Por su alta prevalencia, cabe destacar que en el conjunto del país los varones fumadores experimentaron un IAM 13 años antes que los no fumadores (a los 57,0 ± 11,5 frente a los 70,1 ± 12,3 años; p < 0,001); las mujeres fumadoras lo presentaron casi 21 años antes que las no fumadoras (a los 56,2 ± 10,9 frente a los 77,0 ± 10,7 años; p < 0,001).

En la tabla 3A se muestra el modelo lineal para la edad al IAM: tras este ajuste por los factores estudiados, se comprobó que Canarias seguía presentando una edad menor que el resto de España (β = –3,00), los pacientes consumidores de cocaína eran 15 años más jóvenes (r = –14,95) y los fumadores, 12 años menores que los no fumadores (r = –12,38). En la tabla 3B se muestra el modelo logístico para el fallecimiento durante el ingreso: la variable con más firme asociación con el incremento del riesgo de muerte fue el IAMCEST (OR = 2,34), seguida del consumo de cocaína (OR = 1,64), la insuficiencia renal (OR = 1,45), tener el IAM en Canarias (OR = 1,25), la DM2 (OR = 1,21) y ser mujer (OR = 1,18). La estratificación del análisis entre IAMCEST e IAMSEST no modificó la menor edad de los casos de IAM en Canarias (β = 3 en ambos tipos de IAM), pero mostró que el exceso de riesgo de muerte en Canarias respecto a España era mayor con los IAMCEST (OR = 1,33) que con los IAMSEST (OR = 1,18).

En la tabla 4 se puede observar que: a) Canarias presentó las más altas tasas de mortalidad de pacientes con DM2 (8,7%); b) pero también las presentan los pacientes sin ella (7,6%); c) tras un ajuste multivariable, los riesgos de muerte por IAM en Canarias (OR = 1,25), Andalucía (OR = 1,24) y Aragón (OR = 1,20) superaron al de España; d) el mayor porcentaje de fallecimientos evitables si se suprimiera la DM2 se obtuvo en Canarias (FPA = 9,4%), seguida de Andalucía (FPA = 8,7%) y Murcia (FPA = 8,4%), y e) el riesgo de muerte en 2014 respecto a 2007 disminuyó en el conjunto del país (OR = 0,80), pero solo en 6 de las 17 comunidades autónomas se redujo significativamente.

Canarias presenta una situación muy desfavorable. Los IAM y su mortalidad ocurren a una edad más joven que en el resto de España. El tabaquismo aparece como un factor asociado con ello de manera muy relevante. En Canarias la mortalidad es mayor en pacientes tanto con DM2 como sin ella, y es la comunidad autónoma con mayor FPA de muerte por IAM atribuible a esta, es decir, la comunidad que evitaría mayor porcentaje de fallecimientos si se pudiera suprimir la DM2. Además, el archipiélago no mejoró significativamente su riesgo de muerte durante los 8 años estudiados.

La diferencia en la media de edad de los pacientes ingresados por IAM en Canarias y España fue superior a 4 años, y continuó siendo muy grande incluso después de ajustarla por los FRCV analizados. Estos 4 años generaron una pérdida de 65.000 años de vida libre de discapacidad (4 veces los 16.317 IAM contabilizados en Canarias) y 4.700 años potenciales de vida perdidos (4 veces los 1.190 fallecimientos registrados en Canarias). Una explicación plausible puede ser el tabaquismo, puesto que su consumo fue particularmente alto en Canarias y se asoció con un gran adelanto en la edad de ingreso por IAM: más de 1 década en los varones y más de 2 en las mujeres. El diseño transversal de este estudio no permitió establecer relaciones de causalidad, pero varios eran los indicios de su importancia: a) Canarias fue la comunidad con mayor prevalencia de tabaquismo en ambos sexos; b) este hábito fue mucho más prevalente en los varones (44%) que en las mujeres (23%) y, en concordancia con ello, la edad de ingreso de los varones también fue más joven, y c) la tasa de consumo entre las mujeres canarias y las de otras comunidades autónomas fue mayor que la existente en el tabaquismo masculino, y la diferencia en la edad de ingreso fue también mayor. Lógicamente, la prevalencia de tabaquismo era muy superior en los pacientes ingresados por IAM que en la población general, pero una pregunta que debe dilucidarse en otros estudios es por qué la prevalencia de tabaquismo declarado por la población del archipiélago es de las más bajas de España15,16, mientras sus pacientes de IAM presentan la más alta. En cualquier caso, los resultados claman por mejorar la prevención del tabaquismo como medida más efectiva para salvar años de vida.

El consumo de cocaína adelantó, incluso más que el tabaco, la edad de aparición del IAM, pero afortunadamente su prevalencia de consumo era baja respecto al tabaquismo. Tanto la menor edad como la prevalencia de consumo de cocaína fueron similares a las de otros países17 y a lo previamente descrito en España18. Pero Canarias estuvo, una vez más, a la cabeza de la exposición en el país, aunque esta sea infrecuente comparada con la de otros FRCV. La gravedad de la adicción al consumo de cocaína se asoció con un incremento de mortalidad tan grande (más de un 60%) que solo se superó por el IAMCEST. Se piensa que la evolución decreciente de la proporción de IAMCEST se puede atribuir a las modificaciones en el concepto de IAM habidas en la última década19. Aparte de esta modificación, la menor proporción de IAMCEST en otros estudios se puede deber a que han incluido también los IAM experimentados sin ingreso en un hospital20, excluyeron la mitad de los casos hospitalarios21 o reclutaron los casos de IAM sin criterio de representatividad poblacional22. Son necesarios nuevos estudios para analizar si hay diferencias importantes entre los tratamientos y procedimientos aplicados en cada comunidad a los diferentes tipos de infarto, toda vez que los determinantes asistenciales no entran en los objetivos del presente artículo.

Tras la cocaína, los únicos FRCV asociados con un incremento de la mortalidad fueron la DM2 y la insuficiencia renal. De esta no se conoce información previa sobre su prevalencia en los IAM de las comunidades autónomas españolas; la variación interregional que se ha encontrado era, en todo caso, menor que las diferencias publicadas para la diálisis por insuficiencia renal terminal secundaria a la DM223. Aunque la edad de los pacientes que las padecían era mayor en ambas enfermedades, el exceso de mortalidad de cada una persistió después de ajustarlo por la edad. Canarias tuvo la mayor mortalidad por IAM de pacientes con DM2, con tasas muy superiores al promedio del país, que alcanzaron un riesgo relativo de 1,7 (RR = 8,7/5,1) respecto a Cataluña, que fue la comunidad con menor mortalidad por DM2. Esta alta mortalidad por IAM asociada con la DM2 concuerda con la descripción previa de alta mortalidad por DM2 en la población general del archipiélago14,24. Sin embargo, la comprobación de que en estas islas también la mortalidad entre los pacientes sin DM2 fue la mayor de España resultó novedosa, alcanzándose un riesgo relativo de 1,5 (RR = 7,6/5,1) respecto a la Comunidad Foral de Navarra, que fue la de menor mortalidad en ausencia de DM2. Esto hacía que el riesgo atribuible a esta (diferencia de mortalidad con y sin la enfermedad) no informase de la importancia del problema en Canarias, por lo que la FPA es un indicador más apropiado para señalar que es la comunidad con mayor porcentaje de fallecimientos evitables si se suprimiera la DM2. El segundo y tercer lugar en este indicador lo ocupan Andalucía y la Región de Murcia, cuya FPA a la DM2 era > 8%, mientras que había comunidades autónomas con FPA < 4%. La utilidad de la FPA para la prevención de la enfermedad coronaria ya se ha estudiado anteriormente en España25.

Tras ajustar por todos los FRCV y los marcadores estudiados, se confirmó que el mayor riesgo relativo de muerte tras IAM lo presentaban Canarias, Andalucía y Aragón, y el menor riesgo se halla en Cataluña. Si la comparación se realizara entre las 2 comunidades autónomas extremas en su mortalidad por IAM, el riesgo de Canarias superaría al de Cataluña en aproximadamente un 60%. Pero además Canarias fue la única comunidad de las 5 que presentaban un riesgo de muerte superior al español que no mostró una reducción significativa, o próxima a ello, entre 2014 y 2007. Estos resultados indican fuertes desigualdades en la mortalidad hospitalaria tras IAM entre las distintas comunidades autónomas, lo cual debería analizar el sistema sanitario del país. Se ha publicado que el tipo de hospital, ser atendido directamente en un servicio de cardiología o recibir intervencionismo cardiaco determinan significativamente la supervivencia de los pacientes ingresados por IAM26. Sería interesante comparar otros factores como el tiempo de traslado desde hospitales comarcales (islas menores en Canarias) a los de tercer nivel (islas capitalinas) para las angioplastias, e igualmente lo sería el análisis de los IAM acaecidos en la población turística, que es grande en el archipiélago pero también en otras comunidades. Estos son aspectos que necesitan nuevos estudios y conviene mantener la cautela hasta que se disponga de ellos.

Hay que mencionar la paradójica asociación de la dislipemia, la hipertensión y el tabaquismo que mostraron una menor mortalidad tras IAM. Como se dijo anteriormente, aunque los FRCV incrementen la probabilidad de tener un IAM, ello no implica que además se comporten como un factor de riesgo de muerte. Estos fenómenos se han descrito ya de los factores que se han estudiado6-11 y otros no abordados aquí, como la obesidad27. El aparente beneficio en mortalidad hospitalaria que obtienen los pacientes que ingresan con 1 o más FRCV no impide que su mortalidad a 10 años sea mayor que la de los pacientes sin factores de riesgo. La gran dificultad para explicar estos fenómenos estriba en la complejidad de analizar las exposiciones basales de personas que pueden tener dislipemia o hipertensión, pero estar tratadas acertadamente o no, pueden presentar obesidad pero ser físicamente activos, etc. En cualquier caso, no hay duda de que los pacientes con FRCV se han beneficiado de las reducciones de mortalidad más importantes durante las últimas décadas28, y se ha observado que, aunque no haya una explicación definitiva para estas paradojas, estas desaparecen cuando se puede ajustar las diferencias demográficas y las exposiciones basales de los pacientes estudiados29.

En conclusión, en las primeras décadas del siglo xxi, Canarias presenta una situación muy desfavorable respecto al conjunto de España en la mortalidad por IAM durante el ingreso hospitalario. Canarias presenta la mayor mortalidad de pacientes tanto con DM2 como sin ella, pero es la comunidad autónoma que evitaría mayor porcentaje de fallecimientos si la DM2 pudiera suprimirse. Su población experimenta estos eventos a una edad 4 años más joven que el país y fallece 4 años antes. El tabaquismo es el principal factor relacionado con ello, puesto que se asocia con un gran adelanto en la edad de ingreso y su prevalencia en los pacientes de Canarias es muy superior a la de España; se debe mejorar su prevención. Además de ser la comunidad autónoma con mayor riesgo de muerte por IAM, el archipiélago es una de las comunidades que no mejoró significativamente su riesgo durante los 8 años estudiados.

No se declara ninguno.