Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2009, y durante un periodo de 10 años, se reclutó de forma retrospectiva a todos los individuos con diagnóstico principal al alta de ICD (códigos de la novena Clasificación Internacional de Enfermedades: 428.0, 428.1, 428.20, 428.21, 428.22, 428.23, 428.30, 428.31, 428.32, 428.33, 428.41, 428.43, 428.9) incluidos en el estudio INCA23, IAM (410.01, 410.10, 410.11, 410.12, 410.21, 410.31, 410.41, 410.51, 410.70, 410.71, 410.72, 410.81, 410.82, 410.91) incluidos en el estudio CASTUO24 y ACV (433.0, 433.01, 433.10, 433.11, 433.21, 433.30, 434.00, 434.01, 434.10, 434.11, 434.90, 434.91, 436) incluidos en el estudio ICTUS25 y que ingresaron consecutivamente en el hospital de área. Con el propósito del presente análisis se eligieron los 3 diagnósticos (ICD, IAM y ACV) que suponen las causas más frecuentes de ingreso por patología cardiovascular26,27. Las fuentes de información fueron el servicio de codificación y el Índice Nacional de Defunciones. Se obtuvieron datos de la mortalidad por confrontación con dicho índice en el año 2011, en el 100% de los pacientes. Este estudio se aprobó por el comité de ética. Se excluyó únicamente a aquellos pacientes con ICD que además presentaban una valvulopatía mitral o aórtica catalogada de gravedad.

El diagnóstico de FA se documentó mediante la realización de un electrocardiograma (ECG) en el momento del ingreso o durante la hospitalización que debía cumplir los siguientes requisitos: intervalos R-R irregulares, ausencia de ondas P y longitud de ciclo auricular variable. Se consideró FA si aparecía como diagnóstico secundario en el informe de alta —independientemente de su tipo o momento de aparición— y además se confirmaba en el informe del ECG al alta. Se definió insuficiencia renal crónica (IRC) como la presencia, durante al menos 3 meses, de filtrado glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2, o bien diagnóstico previo documentado en la historia clínica. Asimismo, se consideró la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en aquellos pacientes con diagnóstico documentado de enfisema o bronquitis crónica. Se definió la presencia de enfermedad arterial periférica en aquellos pacientes con diagnóstico documentado en la historia clínica. Las variables principales del estudio fueron mortalidad hospitalaria y tras el alta por cualquier causa. La mediana de seguimiento tras el alta fue de 6,2 años (rango intercuartílico, 3,9-8,8).

Las variables asociadas a la mortalidad durante la hospitalización (por cualquier causa) se estudiaron mediante el riesgo relativo (RR), con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%), en un modelo de regresión logística binaria ajustado por edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo activo, antecedentes de ACV, EPOC, IRC, enfermedad arterial periférica y diagnóstico al alta. Asimismo, se evaluó la calibración mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow y la discriminación utilizando el estadístico C. Las variables asociadas a la aparición de mortalidad (por cualquier causa) tras el alta se estudiaron a través de la hazard ratio (HR) en un modelo de Cox ajustado por diversos factores de riesgo (edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo activo, antecedentes de ACV, EPOC, IRC, enfermedad arterial periférica y diagnóstico al alta). Se presenta la HR con su correspondiente IC95%. En ambos modelos se eligió el método «introducir». Además, en el modelo jerárquico se estudió la interacción de primer grado entre FA y diagnóstico al alta (ICD, IAM o ACV) mediante el estadístico de verosimilitud y el método por pasos hacia atrás (chunk test). La condición de proporcionalidad de riesgos fue válida para los análisis. Las tasas de incidencia se calcularon con el método de supervivencia de Kaplan-Meier y se estimaron utilizando la macro !COI V 2008.02.29 JM Domenech (Universidad Autónoma de Barcelona). Se comparó la distribución entre los grupos mediante el test de rangos logarítmicos. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 20 (IBM, Estados Unidos).

La población de estudio incluyó a 6.613 pacientes (2.177 con IAM, 2.208 con ICD y 2.228 con ACV), con una edad media de 73,3 años. Un total de 1.686 pacientes (25,5%) presentaron FA y se observó que el porcentaje de pacientes con FA es significativamente más elevado entre aquellos con diagnóstico de ICD con respecto a IAM y ACV. En la tabla 1 se muestran las características basales de la muestra en función del diagnóstico al alta. Las características basales de los pacientes diagnosticados de FA en comparación con aquellos sin FA se muestran en la tabla 2. Los pacientes con FA presentaron mayor edad media y mayor prevalencia de comorbilidades (hipertensión arterial, EPOC e IRC).

Se registró un total de 819 muertes (12,4%). Los pacientes que fallecieron durante la hospitalización presentaron significativamente (todo valor de p < 0,05) una mayor edad (79 ± 9 frente a 73 ± 11 años), mayor proporción de sexo femenino, FA (29,6 frente a 24,9%), EPOC (20,4 frente a 17,3%) e IRC (14,3 frente a 9,1%). Sin embargo, presentaron significativamente menor prevalencia de hipercolesterolemia (18,7 frente a 46,4%) y tabaquismo activo (6,9 frente a 14,9%).

La mortalidad hospitalaria resultó más elevada entre los pacientes con FA frente a aquellos sin esta condición (241 [14,3%] frente a 572 [11,6%]; p < 0,001). Estratificando (tabla 3) según el diagnóstico al alta, la mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados por IAM que presentaban FA en comparación con los que no la presentaban (16,7 frente a 11,4%; p = 0,017) y por ACV (20,9 frente a 13,6%; p < 0,001) fue superior a aquellos sin FA, a diferencia de los ingresados por ICD (10,0 frente a 9,4%; p = 0,589), en los que no hubo tal diferencia.

En un modelo ajustado (tabla 4) con adecuada capacidad discriminativa y correctamente calibrado, la FA no fue un predictor independiente de mortalidad (RR ajustado = 1,072; p = 0,732) ni en la cohorte total ni en función del diagnóstico al alta (IAM: RR ajustado = 1,115; p = 0,607; ICD: RR ajustado = 1,003; p = 0,983; ACV: RR ajustado = 1,280; p = 0,073). No se observó una interacción significativa.

Los pacientes que fallecieron durante el seguimiento tras el alta presentaron significativamente (todo valor de p < 0,05) mayor edad (77 ± 9 frente a 71 ± 12 años), mayor proporción de sexo masculino, diabetes mellitus (44,5 frente a 34,6%), FA (31 frente a 21,1%), ACV (14,1 frente a 12,2%), enfermedad arterial periférica (5,2 frente a 2,4%), EPOC (24,5 frente a 12,7%) e IRC (14,3 frente a 5,7%). Sin embargo, presentaron significativamente menor proporción de hipercolesterolemia (35,5 frente a 53,4%) y tabaquismo activo (9,6 frente a 18,2%).

La tasa de incidencia de mortalidad tras el alta fue del 11,9 (IC95%, 11,0-12,8) por cada 100 pacientes-año si presentaban FA, frente a 7,1 (IC95%, 6,8-7,5) y la razón de tasas de incidencia de 1,66 (IC95%, 1,52-1,82; p < 0,001). Estratificando (tabla 3) según el diagnóstico al alta, la mortalidad de los pacientes ingresados por IAM que presentaban FA (tasa de incidencia de 11,4 frente a 4,6 por cada 100 pacientes-año; p < 0,001) y por ACV (tasa de incidencia de 12,8 frente a 7,0 por cada 100 pacientes-año; p < 0,001) fue superior a aquellos sin FA, mientras que en los ingresados por ICD (11,4 frente a 12,6; p = 0,116) no hubo tal diferencia.

En un modelo ajustado (tabla 5), la FA fue un predictor independiente de mortalidad (HR ajustada = 1,668; p < 0,001) en la cohorte total; así como en aquellos pacientes ingresados por IAM (HR ajustada = 1,494; p = 0,001) y ACV (HR ajustada = 1,426; p < 0,001). Sin embargo, no lo fue en los pacientes ingresados por ICD (HR ajustada = 0,964; p = 0,603); lo cual indica una interacción altamente significativa. Un modelo que incluía además el tratamiento médico completo al alta no mostró diferencias respecto al presentado en la tabla 5 (datos no mostrados). En el subgrupo de pacientes con ICD en los que se dispuso de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (n = 805) no se observó una interacción significativa entre la FA y esta condición (p para interacción = 0,331) respecto a la mortalidad.

La figura presenta el método de Kaplan-Meier y muestra que los pacientes con una evolución más desfavorable (con significativo solapamiento en la evolución entre los grupos) fueron aquellos con ICD (independientemente de la presencia de FA), así como los pacientes con IAM o ACV en presencia de FA (test de rangos logarítmicos, p < 0,001). Por el contrario, los pacientes con una evolución significativamente más favorable fueron (por orden) aquellos con IAM sin FA, seguidos de los que ingresaron por ACV sin FA.

Figura.

Método de Kaplan-Meier que muestra la supervivencia según el diagnóstico al alta y la presencia de fibrilación auricular. ACV: accidente cerebrovascular; FA: fibrilación auricular; IAM: infarto agudo de miocardio; ICD: insuficiencia cardiaca descompensada.

(0.11MB).

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, durante el prolongado periodo de reclutamiento del estudio se produjeron importantes cambios en las recomendaciones de tratamiento y dichos cambios han podido influir en los hallazgos. En segundo lugar, dado su carácter retrospectivo, no fue posible caracterizar el tipo de FA ni su momento de presentación. En tercer lugar, en más de la mitad de los pacientes no se dispuso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y tampoco se obtuvo información relativa a la etiología de la ICD en una proporción significativa de pacientes. Sin embargo, este estudio brinda una excelente oportunidad de explorar la hipótesis de un efecto diferencial en mortalidad debido a su buen tamaño muestral. En cuarto lugar, un 35% de los pacientes con FA incluidos en este estudio recibieron anticoagulantes. Esta cifra, aun siendo subóptima, está en línea con otros estudios que enfatizan la existencia de un problema mundial de infratratamiento46. Además debe tenerse en cuenta que, dado que se trata de un estudio de 10 años, este porcentaje representa un promedio. Se ha podido observar una tendencia creciente de la prescripción de anticoagulantes (primeros 2 años frente a últimos 2 años: 26,6 frente a 41,4%; p para la tendencia < 0,001). Finalmente, al tratarse de un registro monocéntrico de un hospital secundario, los resultados pueden no ser extrapolables a la totalidad del sistema sanitario.