El Institute of Medicine define calidad de la asistencia como «grado en que los servicios de salud prestados a individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de alcanzar los resultados de salud deseados y concuerdan con el conocimiento profesional actual»11. Sin embargo, para un médico la calidad es una cuestión muy personal, es decir: ¿estoy haciendo lo correcto para mis pacientes y esto hace que estén mejor? La definición del Institute of Medicine se completa con descripciones que indican que la asistencia debe poder aplicarse en el momento oportuno y ser efectiva, segura, equitativa, centrada en el paciente y coste-efectiva.

Para mejorar la calidad, se han elaborado guías de práctica clínica —no solo en Estados Unidos, sino también en Europa, Canadá y otros países— para que sirvan de «guía» a los clínicos al elegir, utilizando la evidencia actual, los tratamientos adecuados para síndromes específicos, basándose en los riesgos y beneficios estudiados en la literatura médica. El uso de las guías deberá facilitar la toma de decisiones clínicas cotidianas en cuanto al tratamiento y reducir la heterogeneidad de la asistencia prestada. Esto fomenta el empleo de la «mejor práctica», lo que permite tanto a los sistemas de asistencia como a los financiadores y demás especialistas definir la «calidad». Sin embargo, aun siendo esenciales, las guías son insuficientes para determinar si se está prestando una asistencia de calidad. ¿Cómo puede alcanzarse una mejora si no se dispone de una medida de la situación inicial? ¿Cómo las organizaciones sanitarias pueden compararse con otras o con otros especialistas y evaluar a los demás por comparación con ellas mismas?

En 1999, la AHA creó un grupo de trabajo formado por profesionales que constituyeron el Primer Foro Científico sobre Evaluación de la Calidad de la Asistencia e Investigación sobre Resultados en ECV e ictus. Los campos de interés eran infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca y metodología. Este grupo planteó claramente que la medición de la calidad ha dejado de ser algo opcional para convertirse en esencial12.

El objetivo último de cualquier programa de MC es alcanzar los resultados de salud deseados de mejor salud para el grupo o sistema. Por lo tanto, es imperativo medir la calidad. Sin embargo, es preciso diferenciar las medidas de rendimiento de la medición y la gestión del rendimiento. Los indicadores de rendimiento se sintetizan a partir de las guías clínicas y, por consiguiente, pueden ser muy específicos de la enfermedad y tienen como finalidad medir los sistemas de asistencia usando las recomendaciones de las guías. En cambio, la medición del rendimiento es un proceso que incluye las operaciones necesarias para obtener los datos esenciales al uso de las medidas de rendimiento. Evidentemente, la una no puede existir sin las otras. Sin embargo, la elección de los indicadores adecuados y la decisión de los resultados que deben ser objeto de seguimiento deben ser previas a la obtención de esos datos. Así pues, la gestión del rendimiento establece los objetivos de MC y utiliza el ciclo de planificar-hacer-estudiar-actuar para evaluar, mejorar y revaluar el progreso realizado. Con demasiada frecuencia se recogen datos sin haber especificado un objetivo13.

Los siguientes 15 años de medición del rendimiento aportaron multitud de indicadores cuya finalidad era mejorar la asistencia. La importancia de la medición no ha disminuido. Sin embargo, su complejidad ha aumentado a medida que las organizaciones han recurrido a las agencias de salud públicas para la confirmación o la elaboración de indicadores para amplios grupos de trastornos y, muy especialmente, los indicadores cardiacos. En el complejo mundo de las organizaciones, sistemas de salud y prácticas clínicas, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Asistencia Sanitaria (Agency for Healthcare Research and Quality) creó un grupo formado por las diversas partes interesadas para elaborar una taxonomía de los sistemas de asistencia sanitaria que permitiera realizar comparaciones respecto a la prestación de la asistencia, para decidir qué era lo mejor para los pacientes. Uno de los campos identificados por este trabajo, 15 años después del foro de la AHA, fue «Procesos e infraestructura de la asistencia», lo que incluye medición del rendimiento, notificación pública y MC14. El informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Asistencia Sanitaria da algún contexto al elemento propuesto:

• 1.

  Grado en que la organización mantiene mediciones regulares del rendimiento con notificación pública, retroalimentación y un proceso sistemático de mejora.

• 2.

  Número de indicadores del rendimiento clínico evaluados como mínimo anualmente.

• 3.

  Proporción de estos indicadores cuyos resultados se presentan al público y de los que aportan una medición de la asistencia.

• 4.

  Proporción de estos indicadores que tienen planes de actuación para la mejora.

Teniendo en cuenta estas recomendaciones y la complejidad creciente de la asistencia a los pacientes sumada a la amplitud de opciones de tratamiento, la verdadera calidad de la asistencia exige realizar mediciones, es decir, demostrar que de verdad estamos haciendo lo que creemos estar haciendo.

El informe del Institute of Medicine ha sido también el anuncio de la entrada en la era de la transparencia. Actualmente, la economía mundial exige también transparencia, con un examen detallado de las prácticas de la salud pública y los sistemas de salud, lo cual implica la necesidad de notificar las mediciones realizadas y las actuaciones destinadas a mejorar la calidad. Los organismos del Estado utilizan indicadores de rendimiento para añadir o retirar recursos si los datos recogidos no verifican la calidad de la asistencia. Las organizaciones usan indicadores para supervisar y comparar las prácticas aplicadas y para evaluar la necesidad de asignar recursos adicionales para alcanzar sus objetivos de asistencia. Por último, los clínicos utilizan indicadores específicos de la enfermedad para autorregulación, comparación y mejora de la asistencia que prestan.

La plétora de indicadores introducidos en los últimos 15 años no ha pasado inadvertida al Institute of Medicine. En su informe más reciente, «Vital signs: core metrics for health and health care progress», este grupo subraya la multitud de indicadores que conllevan más complejidad y confusión debido a la falta de uniformidad, organización y un centro de atención adecuado15. El informe señala que diversos grupos han desarrollado indicadores similares, con diferencias de carácter menor entre ellos, lo cual impide la realización de comparaciones dentro de un mismo sistema o entre diversos sistemas o prestadores de asistencia. Estas limitaciones dificultan la mejora de los sistemas de salud. El informe advierte también que todas las partes interesadas deben apreciar cuáles son los indicadores que tienen mayor importancia para centrarse en la asistencia sanitaria de los estadounidenses. Además, el informe propone un conjunto de 15 indicadores que cubren los cuatro dominios de personas sanas, calidad de la asistencia, menor coste y personas implicadas. Un conjunto de indicadores de este tipo debería conducir a un mejor enfoque de los progresos en salud empleando los campos de máxima prioridad, es decir, esos cuatro dominios. Los 15 indicadores se muestran en la figura. Para el presente comentario tiene interés el número 10, atención basada en la evidencia, que incluye lo siguiente: reducción del riesgo cardiovascular, control de la hipertensión, compuesto para el control de la diabetes, protocolo de tratamiento del infarto de miocardio, protocolo de tratamiento del ictus y compuesto de atención innecesaria. En la descripción de este indicador, el informe indica que «asegurar que los pacientes reciban una asistencia fundamentada en evidencia científica de su idoneidad y efectividad constituye un reto central para el sistema de asistencia sanitaria. Actualmente se estima que una tercera parte de los gastos de asistencia sanitaria de Estados Unidos no contribuye a mejorar la salud. La agregación de indicadores clínicos estandarizados y cuidadosamente seleccionados puede aportar un índice compuesto fiable sobre el rendimiento del sistema».

Figura.

Indicadores básicos recomendados, 201515.

(0.33MB).

Los mandatos recibidos son claros: las acciones destinadas a la MC pueden ser efectivas cuando se aplican con una medición cuidadosa del rendimiento estableciendo objetivos de resultados de salud como prioridad y escogiendo indicadores diseñados para medir de manera efectiva el rendimiento real y permitir las comparaciones entre los grupos. Al mismo tiempo, estos indicadores deberían facilitar la notificación de la información a los organismos responsables de la financiación y la asignación de los recursos, por ejemplo los grupos de salud pública, los seguros de salud y las agencias financiadoras. La elección de indicadores relevantes y centrados en los objetivos adecuados para la MC deberá ser una prioridad para prestadores de asistencia, financiadores y organismos gubernamentales para fomentar la buena salud cardiovascular de todos sus ciudadanos.

Uno de los retos que se plantean en las iniciativas de MC de la asistencia sanitaria mundial es la necesidad de utilizar instrumentos específicos para la cultura y para el sistema que tengan en cuenta las diferencias existentes en la obtención de los datos y el entorno legislativo y de regulación propio de cada país16,17. Que la participación en un programa concreto de MC sea obligatoria o voluntaria y que implica obtener una certificación o un reconocimiento especiales o no son cruciales en el diseño de un programa exitoso18,19. Las medidas notificables para la acreditación varían mucho de un país a otro, y existe la posibilidad de que el número de medidas incluidas en un instrumento específico de MC sea excesivo o insuficiente. Además, las diferencias existentes en el grado de atención interdisciplinaria en comparación con la de médico de cabecera hacen que se requieran adaptaciones culturales en las acciones y los instrumentos de MC necesarios20,21. Estas sofisticadas influencias se reflejan en el enfoque del INCARDIO (Indicadores de Calidad en Unidades Asistenciales del Área del Corazón) en España.

El ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) han elaborado conjuntamente guías de práctica clínica en las que se abordan las intervenciones diagnósticas y terapéuticas para los pacientes con ECV o con riesgo de tenerla. La evidencia en favor de aplicar ciertas recomendaciones es especialmente firme y se cree que prestar esta asistencia es crucial para alcanzar los resultados óptimos para los pacientes. La aplicación de las intervenciones propuestas puede servir, pues, de marcador de la calidad de la asistencia prestada y constituir un fundamento para la MC. Así pues, se han desarrollado indicadores de rendimiento para proporcionar un mecanismo con el que medir y mejorar la calidad de la asistencia médica. El ACC/AHA y otras organizaciones han desarrollado procesos y criterios destinados a identificar indicadores de rendimiento que tengan validez, fiabilidad y viabilidad22. Estos indicadores de rendimiento se basan en las guías de práctica clínica, pero se pretende que se limiten a los aspectos estructurales o procesos de asistencia para los cuales la evidencia existente es tan firme que no aplicarlos reduce la probabilidad de alcanzar un resultado óptimo para el paciente22. Para alcanzar el objetivo de que sirvan de vehículo para trasladar a la práctica clínica con mayor rapidez la evidencia clínica más firme, se da prioridad a los indicadores de rendimiento que tienen más fuerte asociación con los resultados clínicos y que corresponden a la asistencia que muestra mayores déficit, diferencias o desigualdades en la práctica clínica habitual.

Conjuntamente con los indicadores de rendimiento, se han elaborado y puesto en marcha diversos sistemas de MC cardiovascular. La AHA introdujo en el año 2000 el programa Get With the Guidelines, destinado a mejorar la calidad de la asistencia y los resultados clínicos de los pacientes con ECV e ictus en Estados Unidos23. Los módulos corresponden a enfermedad coronaria/síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, ictus, fibrilación auricular y reanimación cardiaca, junto con la prevención primaria y secundaria para pacientes ambulatorios23. El programa Get With the Guidelines proporciona apoyo a la toma de decisiones clínicas con instrumentos, retroalimentación de rendimiento comparativo en tiempo real, conferencias centradas en la MC, otros materiales de formación y oportunidades para el reconocimiento a escala nacional23,24. El programa aporta también personal de campo de la AHA para facilitar a clínicos, hospitales y consultas ambulatorias la aplicación de estrategias de MC sofisticadas. Al facilitar el acceso real a datos de rendimiento comparativos, los clínicos pueden comparar su rendimiento en función de una amplia selección de indicadores del rendimiento, indicadores de calidad y subgrupos de pacientes. Se ha demostrado que la participación en el programa Get With the Guidelines se asocia a una mejora rápida y constante de múltiples procesos de asistencia ligados a la mejora de los resultados clínicos23–25. Este programa produjo mejoras en la asistencia aguda cardiovascular y del ictus y en la prevención de manera específica en los indicadores de rendimiento que se pretendía, con una mejora de la calidad de la asistencia que se mantuvo durante más de una década23. Otros programas han evidenciado también mejoras significativas en la calidad de la asistencia26,27. Por ejemplo, el registro GRACE27 puso de manifiesto una mejora en la asistencia del síndrome coronario agudo y en los resultados clínicos de los hospitales de Europa participantes. En conjunto, los resultados obtenidos con estos programas indican que la calidad de la atención prestada a los pacientes con ECV o ictus, o con riesgo de padecerlos, y los resultados clínicos pueden mejorar sustancialmente mediante la recolección de datos, la retroalimentación sobre el rendimiento, los instrumentos de ayuda a la decisión clínica y los modelos de colaboración en la asistencia y centrándose en los procesos asistenciales de los que se ha demostrado que mejoran los resultados clínicos.

El enfoque centrado en el hospital y en la especialidad del INCARDIO es paralelo al de las iniciativas actuales en la mayoría de los países, incluido Estados Unidos23. El reto que se plantea en todo el mundo para el avance de las acciones de MC es mejorar la asistencia cardiovascular en todo el continuo asistencial de todos los profesionales que la prestan, y no solo de los especialistas4,28. Algunas intervenciones se limitan a los especialistas, pero hay otra asistencia diagnóstica y terapéutica que otros profesionales pueden prestar, como los médicos de atención primaria y otros prestadores de asistencia no médicos, como las enfermeras. Además, existen notables diferencias mundiales y regionales en los contextos de prestación de la asistencia29. Según cuál sea el sistema, una determinada intervención puede tener lugar en el hospital, la consulta ambulatoria, el servicio de urgencias o un contexto de asistencia posaguda30. Las actuaciones de MC de ámbito nacional deben evolucionar para abordar esta realidad, y es importante señalar que INCARDIO está asumiendo el liderazgo al empezar a incorporar ese espectro de ámbitos con la inclusión de indicadores de rehabilitación cardiaca10.

A medida que la comunidad mundial de profesionales de la asistencia sanitaria se involucra en la transición de los Objetivos de Desarrollo del Milenio a los Objetivos de Desarrollo Sostenible, resulta crucial establecer indicadores que permitan evaluar la calidad de la asistencia clínica. Dada la carga que la ECV representa en todo el mundo, es apropiado que las sociedades que lideran la cardiología en cada país identifiquen indicadores de MC y pongan en marcha procedimientos para dar seguimiento al avance hacia los objetivos deseados. Así pues, el trabajo de colaboración de SEC, SECTCV y ESC es una contribución especialmente bien recibida. Tal como ilustramos en este comentario, las enseñanzas extraídas de la experiencia en Estados Unidos pueden ser útiles para formular los programas en otros países. El Consejo de Liderazgo de la Red de Soluciones de Desarrollo Sostenible (Leadership Council of the Sustainable Development Solutions Network) prevé que los planes de seguimiento nacional y los planes de seguimiento temáticos (que traspasan las fronteras de los países) formarán parte de una rica red integrada que aporte información útil a los planes de seguimiento regionales y mundiales. Actualmente el camino es claro: si queremos influir en el futuro de la ECV en todo el mundo, debemos adoptar medidas ahora, empezando con los imperativos existentes en cada país. ¡Felicitaciones a nuestros colegas españoles!

Ninguno.