Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 1999;52:31-6 - Vol. 52 Núm.1

Medida de la anchura del jet en su origen en la valoración de la regurgitación protésica mitral. Influencia de la disposición espacial del jet

Pedro J Morillas a, Luis Martínez-Dolz a, Joaquín Rueda a, Catheline Lauwers a, Luis Almenar a, Francisco Ten a, Vicente Miró a, Ana Osa a, Antonio Salvador a, Miguel Palencia a, Francisco Algarra a

a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia

Palabras clave

Regurgitación mitral. Prótesis mitral. Ecocardiografía transesofágica.

Resumen

Introducción y objetivos: Analizamos la influencia de la disposición espacial del jet en la correlación obtenida entre la medida de la anchura en su origen y la planimetría del área máxima en la cuantificación de la severidad de la regurgitación protésica mitral por Doppler color transesofágico. Material y
Métodos: De 165 pacientes portadores de prótesis mitral a los que se realiza un ecocardiograma transesofágico por sospecha de disfunción protésica, se seleccionan 126 pacientes por presentar regurgitación protésica mitral patológica. En ellos se estudió la disposición espacial del jet, la anchura máxima en su origen y la cuantificación de la severidad mediante el área máxima de regurgi tación. Resultados. En el grupo de pacientes con jet libre (90) obtenemos un coeficiente de correlación entre ambos parámetros del 0,75, mientras que en el grupo de jets de pared (36) el grado de correlación es del 0,59. Al analizar la presencia de insuficiencia mitral severa por planimetría y una anchura en su origen >= 5 mm, obtenemos una sensibilidad y especificidad del 72,7% y 95%, respectivamente, para jets libres, y del 70,7% y 68,4% para jets de pared. Conclusiones. Existe una mejor correlación entre la medida del área y la anchura en su origen para jets libres que para jets de pared. Se aprecia una relación estadísticamente significativa entre la presencia de insuficiencia mitral severa y una anchura en el origen superior o igual a 5 mm independientemente de la distribución espacial del jet.

Artículo

INTRODUCCION

La detección y cuantificación de la regurgitación mitral mediante ecocardiograma transtorácico constituye uno de los aspectos más problemáticos en la evaluación del paciente portador de prótesis valvular mitral, debido al fenómeno de enmascaramiento producido por los elementos sintéticos de la prótesis. La introducción de la ecocardiografía transesofágica (ETE) en la práctica clínica abre una nueva vía para poder valorar de forma fiable la regurgitación valvular protésica, con una mejoría sustancial en la resolución de la imagen con respecto al ecocardiograma transtorácico al permitirnos analizar los flujos desde una zona de acceso posterior a la aurícula 1 .

La vía transesofágica nos permite cuantificar la severidad de la regurgitación mitral en función de parámetros como el área de regurgitación por Doppler, la anchura del jet en su origen y la afectación del flujo de las venas pulmonares 2-6 . La mayoría de los estudios de cuantificación de la regurgitación mitral por ecocardiografía Doppler-color transesofágico, correlacionados con la angiografía, han utilizado fundamentalmente como parámetro cuantitativo la planimetría del área máxima de regurgitación en la aurícula izquierda 3,7 . Sin embargo, en muchas ocasiones existe una enorme dificultad en la detección del jet de regurgitación completo, con los consecuentes problemas a la hora de cuantificar su severidad y obtener datos reproducibles por planimetría del área máxima, siendo esto especialmente frecuente ante jets de regurgitación excéntrica o de pared 7-9 . Así pues, la diferenciación entre jets libres y de pared ha adquirido una importante relevancia en los últimos años a la hora de cuantificar adecuadamente la severidad de la regurgitación mitral tanto en válvulas nativas como en prótesis, habiéndose demostrado una tendencia a la infravaloración de la severidad en los jets de pared en la medida del índice de regurgitación mitral o del área de extensión del jet 10-12 . Para obviar, al menos parcialmente, esta situación, es interesante la evaluación de otros parámetros como la medición de la anchura máxima del jet regurgitante en su origen. De este modo para algunos autores, y en el contexto de regurgitación sobre válvula nativa, un diámetro del jet superior o igual a 5,5 mm identifica una regurgitación mitral severa con una sensibilidad y una especificidad del 92% 6 .

Hemos realizado un análisis en nuestro medio de la influencia de la disposición espacial del jet en el grado de correlación obtenido entre la medida de la anchura en su origen y la planimetría del área máxima en la cuantificación de la severidad de la regurgitación protésica mitral mediante ETE Doppler-color.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado ETE a 165 pacientes (94 mujeres y 22 varones), con una edad media de 58 años (rango 30-76 años), portadores de prótesis mitral, por sospecha de disfunción. De ellos, se han seleccionado 126 pacientes que presentaban insuficiencia mitral patológica (fig. 1).

El ETE se realizó con un equipo Hewlett Packard (Sonos 1000), utilizando una sonda monoplanar de 5 MHz. Los pacientes, en ayunas y con una ligera sedación con midazolam (0,04 mg/kg intravenoso), fueron examinados en decúbito lateral izquierdo, con monitorización electrocardiográfica y vía venosa de mantenimiento durante el transcurso de la prueba, siguiendo la sistemática de estudio habitual.

El Doppler codificado en color se realizó con un campo variable de barrido entre 15 y 30 imágenes por segundo, modificándose el ángulo del sector entre 30 y 90°. Cada estudio se trató de optimizar utilizando el menor ángulo para obtener la máxima área de flujo regurgitante. Se consideró que existía un ajuste adecuado de ganancia cuando se obtenía una desaparición de saturación de la señal de color con la máxima ganancia posible.

En los pacientes en los que se detectó regurgitación protésica mitral por ETE se analizó: a) la anchura máxima del jet en la porción más proximal de su origen en, al menos, dos planos utilizando el zoom del sistema y realizando una media de 3 mediciones en cada plano; b) la disposición espacial del jet : libre o de pared, considerando este último como aquel que desde su origen discurre adherido a la pared auricular, y c) su cuantificación por planimetría del área máxima de regurgitación, incluyendo en dicha medida tanto las áreas de turbulencia como las de bajo flujo, y definiendo insuficiencia mitral (IM) severa cuando ésta era superior a 8 cm 2,13 . En aquellos casos con varios jets de regurgitación patológicos, tanto el área global de la regurgitación como la anchura se obtuvieron por la suma de los valores de cada uno de los jets .

La relación entre los parámetros cuantitativos se valoró mediante regresión lineal (significación p < 0,05), utilizando la prueba de la * 2 para las comparaciones entres datos cualitativos.

RESULTADOS

Los 126 pacientes que presentaban IM patológica fueron asignados a 2 grupos en función de la disposición espacial del jet : libre (90 pacientes) y de pared (36 pacientes). Al correlacionar la medida del área y la anchura del jet en el origen en el grupo de IM con jet libre, obtenemos un coeficiente del 0,75 (fig. 2), mientras que en el grupo de pacientes con IM patológica y jet de pared, la correlación es menor, con un valor de 0,59 (fig. 3).

Asimismo, se aprecia una relación estadísticamente significativa entre la presencia de IM severa por planimetría del jet y una anchura en su origen mayor o igual a 5 mm, tanto para jets de pared (p = 0,045) como libres (p < 0,001), obteniéndose una sensibilidad y especificidad relativas mejores en éstos últimos (72,7% y 95% frente a 70,7% y 68,4%, respectivamente) (tabla 1).

DISCUSION

Estudios clínicos y experimentales han demostrado que los jets que impactan en las paredes, tanto ventriculares como auriculares, pueden desarrollar un área de regurgitación por Doppler color menor de la que tendrían para igual volumen regurgitante, si se dirigen libremente al interior de la cámara receptora del flujo 14 . Chen, en pacientes con prolapso mitral, ha demostrado cómo para IM con igual fracción regurgitante, los jets que impactan en las paredes tienen alrededor de un 40% menor área de codificación en color que los jets libres en la cavidad auricular 11 . El motivo por el que los jets de regurgitación pueden tender a dirigirse a las paredes de la aurícula es múltiple y está básicamente relacionado con el efecto Coanda 15-17 , que explica hidrodinámicamente cómo en presencia de descarga de un flujo en las vecindades de una pared, el chorro del flujo tiende a adherirse a ella, adquiriendo una dimensión mínima en la dirección perpendicular a la pared pero dispersándose en grandes áreas de la misma.

La etiología de los diferentes tipos de IM va a influir directamente sobre la distribución espacial del flujo 11 . Así, en pacientes con rotura de cuerdas se suelen producir jets de pared excéntricos hacia el lado opuesto al de la válvula afectada; por el contrario, en pacientes con infarto de miocardio el mecanismo habitual de la regurgitación suele ser un cierre valvular incompleto que favorece la aparición de jets centrales. En presencia de regurgitación sobre prótesis mitrales, habitualmente el mecanismo etiológico de la regurgitación suele ser la dehiscencia del anillo mitral que, al estar implantado en contacto con la pared, favorece el desarrollo del efecto Coanda y, por tanto, la aparición de jets excéntricos.

En los datos de nuestro trabajo se observa que, de los 126 registros en los que se objetivó regurgitación protésica patológica, 90 casos (71,4%) correspondieron a jets libres y 36 (28,6%) a jets excéntricos o de pared. Es de destacar la menor proporción obtenida de jets de pared respecto a la mayoría de las series, en las que suelen predominar estos últimos sobre los jets libres en el contexto de regurgitación protésica 2 , lo que puede deberse al hecho de que sólo hemos considerado como jets de pared aquellos que discurren adheridos a la pared auricular desde su origen, descartando los que impactan en su porción media o distal.

Cuando analizamos los resultados para jets libres podemos observar que existe una aceptable correlación estadística (r = 0,75) entre la medida del área regurgitante y la anchura del jet en su origen. Sin embargo, en el subgrupo de regurgitaciones mitrales patológicas con jet de pared, se obtiene un menor coeficiente de correlación (r = 0,59) probablemente debido a que la planimetría del área máxima regurgitante tiende a infravalorar su severidad 14 .

Asimismo, se aprecia una relación estadísticamente significativa entre la presencia de IM severa por planimetría del jet y una anchura en su origen mayor o igual a 5 mm tanto para jets de pared como libres, obteniéndose parámetros de significación estadística superiores en el grupo de jets libres (p < 0,001 frente a p = 0,045) con una sensibilidad y especificidad relativas mejores en estos últimos, hecho igualmente explicable porque la planimetría del área máxima de regurgitación identifica mucho peor las regurgitaciones mitrales significativas con jets excéntricos o de pared 10-12,18 . Estos resultados vienen a completar un estudio realizado por nuestro grupo en el que se encontró una aceptable correlación global entre ambos parámetros, concluyendo que la medida de la anchura del jet en su origen constituía un parámetro muy útil en la estimación de la severidad de la regurgitación protésica mitral, independientemente de la distribución espacial del jet 19-21 .

Cuando el orificio de regurgitación es pequeño y existe una diferencia significativa de presión entre las cavidades izquierdas, el jet de regurgitación puede ensancharse de forma importante pocos milímetros más allá del orificio regurgitante 6 . Por este motivo, debemos ser muy meticulosos a la hora de la medición de la anchura del jet en su porción más proximal. El Doppler color y en especial el zoom nos van a permitir obtener imágenes más precisas acerca del orificio regurgitante en la mayoría de los pacientes.

Existen varios estudios in vitro que apoyan el concepto de que el diámetro del jet regurgitante en su origen puede ser utilizado para valorar la severidad de la regurgitación mitral 22-26 . Modelos experimentales hidráulicos han demostrado que la cuantía del flujo regurgitante mitral depende fundamentalmente del tamaño del orificio regurgitante, del gradiente de presión a través de la válvula mitral y de la distensibilidad de la aurícula izquierda 27 . En el orificio regurgitante la anchura del jet puede ser significativamente menor que el diámetro del orificio de regurgitación debido al efecto de la «vena contracta», pero la anchura de la porción proximal del jet y su área seccional están directamente relacionadas con el tamaño del orificio, relación que es relativamente independiente de la cuantía del flujo y del gradiente de presión 23 . De este modo, la medida de la anchura del jet en su origen como método de valoración de la severidad de la regurgitación puede ser más racional que la del área del jet 22 . Así, teniendo en cuenta que el flujo es proporcional al área del orificio para unas condiciones hemodinámicas determinadas, la severidad de la regurgitación debería acrecentarse con el aumento del tamaño del orificio regurgitante 23,25,27 .

Podemos encontrar varias limitaciones potenciales en la valoración de la severidad de la regurgitación protésica mitral a partir de la medición de la anchura del jet mediante Doppler color transesofágico: a) la presencia de múltiples orificios regurgitantes puede dificultar de forma notable su utilización 28 ; b) la tendencia a la sobrestimación del tamaño del orificio regurgitante debida a la pérdida de resolución lateral 7 ; c) los movimientos de la válvula mitral pueden originar cambios significativos de las medidas de la anchura del jet pocos milímetros más allá del orificio regurgitante 23 , y d) la validación de los resultados por ecocardiografía transesofágica monoplanar requieren la asunción de uniformidad en el orificio valvular, si bien los cambios morfológicos de la válvula mitral resultante del proceso patológico podrían alterar dicho planteamiento 29 . La ecocardiografía transesofágica multiplanar permite una mayor exactitud y precisión en la valoración de tales medidas 7

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