La hipertensión arterial es un problema de salud pública de primera magnitud, tanto por su elevada prevalencia como por el importante aumento de la morbimortalidad cardiovascular que conlleva1. Actualmente el tratamiento de la hipertensión tiene dos pilares: la modificación de ciertos hábitos de vida y el uso de fármacos antihipertensivos2. El control de las cifras de presión arterial (PA) sigue siendo inadecuado en casi la mitad de los hipertensos3,4 debido a la baja adherencia al tratamiento o a la ineficacia de los fármacos disponibles.

En este contexto, se define la hipertensión arterial resistente (HTAR) como la situación en que las cifras de PA son >140/90mmHg pese a la toma de tres o más fármacos, incluido un diurético, a las dosis adecuadas5. La prevalencia de HTAR no es bien conocida, pero se estima en torno al 13% de los hipertensos en tratamiento. Su presencia implica un incremento en la mortalidad y una mayor afección de órganos diana respecto al resto de la población hipertensa6.

El sistema nervioso simpático ejerce un importante papel en el mantenimiento y la progresión de la hipertensión. La inervación simpática alcanza el riñón a través de la adventicia de la arteria renal. Las fibras simpáticas eferentes producen vasoconstricción renal y aumentan la producción de renina y la retención de sodio, lo cual conlleva un aumento de la volemia y, por lo tanto, de la PA; por su parte, el simpático aferente renal, en respuesta a la hipoperfusión, modula la respuesta simpática sistémica produciendo vasoconstricción y, de este modo, también un aumento de la PA7,8.

Recientemente se ha desarrollado la denervación renal (DR) por catéter, un procedimiento basado en la aplicación de radiofrecuencia en el interior de las arterias renales con el fin de modular los mecanismos anteriormente descritos. Tras una experiencia preclínica favorable en modelos animales9, la eficacia y la seguridad de esta terapia en humanos se ha demostrado en los estudios Symplicity. En un primer estudio no aleatorizado, el Simplicity HTN-110, se demostró la factibilidad y la seguridad de la DR, sin detectarse complicaciones relacionadas con la ablación en las arterias renales. Posteriormente, el ensayo clínico Simplicity HTN-211, que incluyó a 106 pacientes aleatorizados a tratamiento estándar o DR, demostró una disminución de la presión arterial medida en consulta (PAMC) de 30/11 mmHg a los 6 meses, con una reducción del tratamiento farmacológico en un 20% de los pacientes denervados. En una extensión del seguimiento de los pacientes del Simplicity HTN-1, se evidenció que el beneficio de esta terapia se mantiene al menos en los primeros 2 años de seguimiento12.

Actualmente se dispone de poca información relativa al entorno clínico en el que se pone en práctica esta terapia, la especialidad de los facultativos que la realizan y los resultados que puede ofrecer fuera del ámbito de los ensayos clínicos.

El objetivo del presente estudio es describir la creación de una unidad multidisciplinaria de DR integrada en los servicios de nefrología y cardiología de un centro, así como la implementación y los resultados del programa de manejo de la HTAR diseñado por dicha unidad.

El programa de DR implementado en nuestro centro muestra resultados que confirman la evidencia científica disponible en cuanto al papel de la ablación renal en mejora del control de la PA, como se muestra por la reducción tanto de la PAMC como de la MAPA.

La selección de los candidatos se basó en la exclusión de hipertensión seudorresistente mediante valoración clínica, MAPA y la respuesta al tratamiento con antialdosterónicos. En este sentido, difiere del publicado en el ensayo Simplicity, que sólo tiene en cuenta el valor de la PA sistólica (>160mmHg) para la selección del candidato a ablación. Varios estudios observacionales han mostrado que los inhibidores de la aldosterona mejoran significativamente el control de la PA en los pacientes resistentes13–16, dada la posible aparición de hiperaldosternismo secundario. El único ensayo clínico aleatorizado disponible actualmente muestra también un efecto favorable, aunque moderado, de espironolactona frente a placebo en el control de la HTAR17. A pesar de dicha evidencia, llama la atención que sólo el 17% de los pacientes incluidos en el estudio Symplicity estuvieran tratados con antialdosterónicos, frente al 82% de los pacientes incluidos en nuestra serie, todos ellos no respondedores, en quienes se mantuvieron estos fármacos antes de la ablación. Aunque se desconoce si el tratamiento con antialdosterónicos puede mejorar la respuesta a la DR, en nuestra serie la introducción de antialdosterónicos mejoró el control de la PA en 60 de 89 pacientes (67%) con HTAR verdadera, lo que indica que, una vez excluida la población seudorresistente, un intento terapéutico con antialdosterónicos puede disminuir la necesidad de someter a ablación renal a un número importante de pacientes.

La reducción de las cifras de PAMC de 25/10 mmHg tras un seguimiento de 72 días resulta comparable a la publicada en el estudio Symplicity HTN-211, que fue de 24/8 mmHg a los 3 meses. Sin embargo, la reducción de fármacos antihipertensivos en nuestra serie fue mucho mayor que la descrita en dicho estudio (el 91 frente al 20% de los pacientes). La reducción de fármacos no estaba formalmente incluida en el ensayo clínico y sí en nuestro protocolo, lo que puede explicar, al menos en parte, la diferencia encontrada. Tan sólo la reducción de PAMC diastólica no fue estadísticamente significativa, lo que probablemente se explique por estar más influida relativamente por la reacción de alerta que la cifra de PA sistólica y las presiones obtenidas en la MAPA. Se ha mostrado sólo una tendencia a la reducción de la PAMC diastólica, que posiblemente habría sido significativa si se hubiera incluido a mayor número de pacientes.

El procedimiento de DR se caracteriza por la ausencia de un objetivo agudo más allá de completar cierto número de lesiones en cada arteria. Actualmente se desconoce cuál es el número óptimo de aplicaciones que hay que realizar, que en ambos estudios Symplicity10,11 fueron entre cuatro y seis. Ante la incertidumbre sobre un potencial efecto dosis-respuesta, el procedimiento diseñado en nuestro centro se basa en la idea de producir tantas lesiones como sea posible (hasta un máximo de ocho por arteria). El número máximo de lesiones posible depende así de la longitud de la arteria tratada y de si hay o no variantes anatómicas. En este sentido, ha resultado de gran utilidad la aortografía rotacional realizada antes de la intervención, ya que permite seleccionar la proyección en que la longitud de la arteria es mayor, lo que facilita mayor número de aplicaciones (fig. 4).

Figura 4.

Se ilustra cómo la angiografía rotacional permite seleccionar la proyección oblicua en que la longitud de la arteria es mayor. A y B: capturas de la angiografía rotacional en diferentes proyecciones oblicuas derechas de la arteria renal derecha; nótese cómo en B se aprecia mejor la longitud del vaso. C y D: proyecciones de trabajo equivalentes a las capturas de A y B respectivamente. D: proyección que permite retirar el catéter realizando un mayor número de aplicaciones que en C.

(0.14MB).

Se han identificado variantes anatómicas o lesiones en 6 de los 11 pacientes, ya sea mediante angio-TC o, más frecuentemente, durante la propia intervención. La presencia de estenosis no significativas o arterias polares no fue un criterio de exclusión de DR (y sí en los estudios Symplicity). En los 3 casos con arterias polares de la serie, se realizó la ablación sólo en la arteria renal principal. Otra opción más conservadora hubiera sido realizar la DR sólo en el riñón sin anomalías o variantes anatómicas, pero actualmente se desconoce cuál de las dos tiene un beneficio/riesgo más favorable. La presencia de bifurcaciones, ramas secundarias o estenosis en la arteria renal resalta la necesidad de una cuidadosa valoración anatómica del vaso durante el procedimiento con el fin de mantener la seguridad.

La compañía fabricante recomienda generar las lesiones en espiral a lo largo de la pared de la arteria, para tratar de modular una mayor proporción de inervación simpática y evitar posibles complicaciones como la estenosis del vaso. La fluoroscopia convencional, dado su carácter bidimensional, no permite reconocer con exactitud la posición concreta del catéter respecto a la pared de la arteria. En este sentido, el uso de un navegador fluoroscópico permite diseñar la espiral con mayor facilidad, ya que se puede marcar la posición de las aplicaciones previas (fig. 1). Otra potencial ventaja puede darse en caso de que haya que realizar una segunda ablación a un paciente no respondedor, al disponerse un mapa de las aplicaciones realizadas previamente.

En uno de los pacientes se normalizó la PA en la primera revisión, y tras presentarse síntomas de ortostatismo, se redujo el tratamiento hipotensor, con lo que sufrió una elevación de la PAMC en el último seguimiento (en la gráfica de la fig. 2, corresponde al paciente marcado en rojo). Las medidas en la MAPA fueron similares o ligeramente menores tras la ablación (la MAPA de 24 h pasó de 152/88 a 147/86mmHg), lo que indica un componente de reacción de alerta en las mediciones obtenidas en consulta. Este es el único paciente de la serie considerado no respondedor, ya que en los demás hubo un descenso de la PAMC sistólica o diastólica. Se trata de uno de los 2 pacientes con arteria polar en uno de los riñones y el de mayor edad de la serie (65 años). La proporción de no respondedores de la serie es comparable a la publicada por los investigadores del estudio Symplicity HTN-211.

Los resultados del programa han sido posibles gracias a la estrecha colaboración de médicos de distintas áreas. El importante papel de los nefrólogos de la unidad de hipertensión en la selección y el manejo del paciente resulta incuestionable. Todas las denervaciones las realizaron conjuntamente dos cardiólogos de distinto perfil: un hemodinamista y un electrofisiólogo. No obstante, no se considera necesaria la participación de ambos profesionales. Con el fin de incrementar la experiencia y garantizar mejores resultados, recomendamos que en cada centro realicen la técnica los especialistas que la hayan introducido y la hayan puesto en práctica desde el principio. Sin embargo, sí parece importante que los potenciales candidatos sean estudiados por especialistas de la hipertensión (nefrólogos, cardiólogos o internistas, en función del centro), en centros con experiencia, tal y como recomienda la Sociedad Europea de Hipertensión18.

El protocolo diseñado en nuestro centro para la selección de los candidatos a DR excluye a la mayoría de los hipertensos con mal control y que toman tres o más fármacos debido a seudorresistencia o a la mejoría tras el uso de antialdosterónicos, lo que resalta la importancia de una adecuada valoración clínica del paciente con posible HTAR antes de indicar una DR.

La selección de los pacientes y la intervención realizada en los primeros pacientes denervados ha resultado en una mejora en la PAMC de una proporción de pacientes y en una cuantía similares a las de los estudios previos, pero con mayor reducción de fármacos hipotensores.

Los autores agradecen a la Fondation pour la prevention des maladies cardiovasculaires (Ginebra, Suiza) la financiación de los catéteres de ablación utilizados en el estudio.

Ninguno.